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REPUBLIQUE DE CÔTE D'IVOIRE
UNION - DISCIPLINE - TRAVAIL
------------------
N° ------------------------ /MESRS/DB
FORMULAIRE DE DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE BOURSE D'ETUDES HORS CÔTE D'IVOIRE
ANNEE UNIVERSITAIRE
2014 - 2015
MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT
SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE
SCIENTIFIQUE
SOUS DIRECTION DES BOURSESHORS CÔTE D'IVOIRE
----------------------------
B.P. V 151 ABIDJANTEL : 20 - 32 - 32 - 50FAX : 20 - 32 - 75 - 53
E-mail : [email protected]
TOUT DOCUMENT ECRIT DANS UNE LANGUE AUTRE QUE LE FRANCAIS DOIT ETRE OBLIGATOIREMENT TRADUIT
FAUTE DE QUOI VOTRE DOSSIER SERA REJETE
A DEPOSER
DEMANDE DE RENOUVELLEMENT OBLIGATOIREMENT
DE BOURSE D'ETUDES HORS COTE D'IVOIRE A LA DIRECTION DES
ANNEE UNIVERSITAIRE 2013- 2014 BOURSES
CADRE RESERVE A LA DB
PHOTO
Code bourse ICI
IDENTIFICATION DE L'ETUDIANT
SERIE DU BAC N° AU BAC ANNEE D'OBTENTION DU BAC
NOM
PRENOMS
GENRE (M/F) NATIONALITE DATE DE NAISSANCE(Jour Mois Année)
LIEU DE NAISSANCE
ADRESSE A L'ETRANGER (Pays, Ville, Adresse Postale, e-mail et N° cellulaire)
Pays : Ville :
Adresse postale :
Numéro de Compte Bancaire :
E-mail / N° cellulaire - téléphone :
Année Univers. Niveau d'études et Filière Diplôme (s) Etablissement Moyenne Mentions
CURSUS UNIVERSITAIRE (Cursus à définir à partir de la 1ère
attribution de bourse Hors de la Côte d'Ivoire)
A REMPLIR AVEC PRECISION SANS RATURE NI SURCHARGE
Je soussigné, certifie sur l'honneur exactes toutes les déclarations ci-dessous. En cas de faux
renseignements, ma demande sera rejetée sans recours possible.
Date : - - Signature du candidat(Jour Mois Année)
J'envisage à compter de la rentrée universitaire prochaine (2014-2015) les études suivantes :
NIVEAU D'ETUDES (Ex : 1ère
, 2ème
, 3ème
année, etc)
SPECIALITE
DIPLOME PREPARE
ETABLISSEMENT
DUREE DE LA FORMATION OU DU DIPLOME PREPARE (mois ou année)
Avis du SERVICE ETUDIANT de L'AMBASSADE DE COTE D'IVOIRE
Signature et cachet
Ex : (Master 2 Recherche, Master professionnel, Doctorat, PhD, DECF, Ingénieur, etc...)
(TOURNEZ SVP)
NB : - Renseignez soigneusement et précisément tout ce qui vous
est demandé comme informations.
Un formulaire mal rempli peut faire l'objet de rejet.
- Joindre une attestation d'inscription et une facture
proformat des frais d'inscription ou de scolarité
de l'année 2014-2015, et votre rélevé de compte bancaire
(RIB)
ATTENTION!
N’attendez pas la fin de la commission de renouvellement des bourses hors Côte d’Ivoire pour remplir votre fiche. Car passé
ce délai, aucun recours ne sera possible.Le renouvellement de la bourse n’est pas systématique d’un
cycle à un autre ou d’un diplôme à un autre. Les étudiants en fin de cycle qui veulent entamer un autre
cycle, sont priés de faire une nouvelle demande d'attribution de bourse hors Côte d’Ivoire.
REPUBLIQUE DE CÔTE D'IVOIRE
UNION - DISCIPLINE - TRAVAIL
Cette fiche est strictement confidentielle. Elle ne peut être remplie que par les autorités académiques de l'institution
d'accueil de l'étudiant. Elle doit être adressée au service étudiant de l'Ambassade de Côte d'Ivoire dans le pays d'accueil,
sous pli fermé
(Adresse postale ou géographique et tél.) : ………………………………………………………………………………………………………………
UNIVERSITE ou ECOLE : ………………………………………………………………………………………………………………
UFR ou DEPARTEMENT : ………………………………………………………………………………………………………………
Quelle est la date de la première inscription de l'étudiant? ……………………………………………………………………………
Quel est le niveau d'études actuel et la spécialité de la formation de l'étudiant? ……………………………………………………………………………………………
Quelle est la durée de la formation de l'étudiant? ……………………………………………………………………………………………………………………..
Quel est le Thème du Mémoire ou de la Thèse de l'étudiant? ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Quel type d'examen l'étudiant prépare ?………………………………………………………………………...………………………………(examen de passage en classe supérieure, examen de fin de formation, soutenance de mémoire ou de Thèse de fin de cycle)
NB : La durée des études sus mentionnée sera prise en compte par la commission lors des délibérations :
Prière donner les informations sur le cursus académique de l'étudiant(e) et sa conduite durant l'année en cours:
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Prière faire un bref résumé sur l'évolution du travail de recherche de l'étudiant (étudiant doctorant uniquement)
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nom et prénom de l'encadreur ou de l'autorité académique ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Contact : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Date : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….Signature
Cachet de l'Etablissement ou de l'Université
------------------
FICHE CONFIDENTIELLE *
RESERVE STRICTEMENT A L'ETABLISSEMENT
RESERVE A L'ENCADREUR ET AUX AUTORITES ACADEMIQUES
MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT
SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE
SCIENTIFIQUE
SOUS DIRECTION DES BOURSESHORS CÔTE D'IVOIRE
----------------------------
B.P. V 151 ABIDJANTEL : 20 - 32 - 32 - 50FAX : 20 - 32 - 75 - 53
E-mail : [email protected]
* Prière de nous scanner la fiche dûment remplie, à l'adresse e-mail ci-dessus