Ghidul Solicitantului

Formular A - Cerere de finanare

Programul Operaional Regional 2007-2013

Axa prioritar 3 Imbuntirea infrastructurii socialeDomeniul major de intervenie 3.4 Reabilitarea, modernizarea, dezvoltarea i echiparea infrastructurii educaionale preuniversitare, universitare i a infrastructurii pentru formare profesional continu

Apel de proiecte pentru fondurile realocate POR conform Deciziei Comisiei C (2013)/9772 finale din 19.12.2013

FORMULARUL

CERERII DE FINANARESeciunea II[ Formularul Cererii de finanare poate fi descrcat i n format electronic, la adresa http://www.inforegio.ro ]

[

V rugm s citii cu atenie instruciunile, recomandrile i explicaiile incluse n acest formular, nainte de completare.

Instruciuni privind completarea cererii de finanare:

Pentru a veni n sprijinul solicitantului, la fiecare punct din cererea de finanare s-a explicat modul n care trebuie completat informaia solicitat; aceast explicaie este redactat cu caractere italice i marcata ntre paranteze dreptunghiulare [ ]. V rugm s citii cu atenie explicaiile nainte de completarea cererii de finanare!

La momentul completrii cererii de finanare, explicaia marcat ntre parantezele dreptunghiulare trebuie tears

Tabelul de pe coperta cererii de finanare se va completa numai de ctre organismul intermediar. V rugm s nu completai, modificai sau tergei tabelul!

ATENIE: Dup completare, Cererea de finanare se va numerota astfel: opisul cererii de finanare va fi pagina nr. 0, iar paginile care urmeaz vor fi numerotate manual de la 1 la n, n ordine cresctoare (unde pagina n va reprezenta pagina coninnd Seciunea 5 din formularul standard al Cererii de finanare, respectiv certificarea cererii), FR ANEXE.

mpreun cu acest formular, sunt prevzute modele i formulare standard pentru alte documente, conform Ghidului solicitantului. Acestea trebuie completate i ataate Cererii de finanare, formnd anexele solicitate, conform indicaiilor din Ghidul Solicitantului.

Cuprins

10.INFORMAII PRIVIND TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE SOLICITATE

11.INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL

11.1.Solicitantul

21.2.Reprezentantul legal al Solicitantului

21.3.Persoana de contact

31.4.Persoana responsabil cu operaiunile financiare

31.5.Banca/Trezoreria

32.CEREREA DE FINANARE

32.1.Resursele materiale i umane implicate n realizarea proiectului

33.DESCRIEREA PROIECTULUI I A ACTIVITILOR DIN CEREREA DE FINANARE

33.1.Localizarea proiectelor

43.2.Descrierea proiectelor

53.3.Calendarul activitilor cererii de finantare

63.4.Durata de implementare a activitatilor prevazute in cererea de finantare

63.5.Indicatori

73.6.Sustenabilitatea investitiilor

73.7.Informare i publicitate

83.8.ACHIZIIILE PUBLICE

94.FINANAREA PROIECTELOR

94.1.Bugetul CERERII DE FINANARE

124.2.SURSE DE FINANARE

125.CERTIFICAREA CERERII DE FINANARE

NREGISTRAREA CERERII DE FINANARE

Organismul intermediar pentru POR Agenia pentru Dezvoltare Regional __________________

Nr: nregistrat de:

Cod SMIS: Semntura

Data

TITLUL:[ Completai cu litere de tipar, maxim 200 de caractere. Titlul trebuie s fie sugestiv pentru cererea de finantare]

0. INFORMAII PRIVIND TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE SOLICITATE

Fondul European de Dezvoltare Regional (FEDR)

[ Aceast informaie este predefinit. V rugm nu tergei, modificai, completai! ]1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL

1.1. Solicitantul

Denumirea solicitantului[ Completai cu denumirea complet a solicitantului - UAT, aa cum apare n actele constitutive sau denumirea complet a parteneriatului, dupa caz ]

Codul unic de nregistrareAl solicitantului sau a leaderului de parteneriat, dupa caz

Adresa sediului solicitantului[ Completai cu adresa potal a sediului principal al solicitantului sau a leaderului de parteneriat, dupa caz.]

Email[ Completai cu adresa de pot electronic general a organizaiei sau a reprezentantului legal sau a persoanei de contact. Aceast informaie nu este obligatorie! ]

Tipul solicitantului

unitate administrativ-teritorial (autoritate a administraiei publice locale)

parteneriatelor dintre unitile administrativ-teritoriale i uniti de nvmnt pre-universitar de stat aflate n domeniul public al acestora

1.2. Reprezentantul legal al Solicitantului

[ Reprezentantul legal al solicitantului este persoana care are dreptul, conform actelor de constituire, s reprezinte UAT i s semneze n numele acesteia ]Numele[ Completai cu prenumele i numele complet al reprezentantului legal, inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate ]

Funcia

Numrul de telefon

Numrul de fax

Email

1.3. Persoana de contact

[ Completai aceast seciune chiar dac persoana de contact este aceeai cu reprezentantul legal.]

Persoana de contact este persoana desemnat de Solicitant s menin contactul cu Organismul intermediar / Autoritatea de management n procesul de selecie a Cererii de finanare.

Numele[ Completai cu prenumele i numele complet al persoanei de contact, inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate ]

Funcia

Numrul de telefon

Numrul de fax

Email

1.4. Persoana responsabil cu operaiunile financiare

Persoana responsabil cu operaiunile financiare este persoana care are dreptul de semntur n cadrul operaiunilor financiar bancare.

Numele[ Completai cu prenumele i numele complet al persoanei responsabile cu operaiunile financiare, inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate ]

Funcia

Numrul de telefon

Numrul de fax

Email

1.5. Banca/Trezoreria

Denumirea bncii (sucursalei)

Adresa bncii

Codul IBAN

2. CEREREA DE FINANARE

2.1. Resursele materiale i umane implicate n realizarea proiectului

[ Precizai pe scurt sediul/ sediile aferente activitilor prevzute prin cererea de finantare, dotrile, echipamentele deinute i utilizate de solicitant pentru implementarea activitatilor din cererea de finantare precum i resursele umane implicate in implementarea proiectului.]

3. DESCRIEREA PROIECTULUI I A ACTIVITILOR DIN CEREREA DE FINANARE 3.1. Localizarea proiectelorStatul:ROMNIA

Regiunea de dezvoltare:[ Se va completa cu regiunea de dezvoltare corespunztoare ]

Judeul:[ Se va completa cu denumirea judeului ]

Municipiul / sectorul:[ Se va completa cu denumirea municipiului reedin de jude sau sectorul Municipiului Bucureti, unde se va implementa proiectul ]

3.2. Descrierea proiectelor

3.2.1. Obiectivele cererii de finanare [ se vor meniona obiectivul general al cererii de finanare i obiectivele specifice ale proiectelor, precum i modul n care proiectele contribuie la realizarea indicatorilor afereni domeniului major de intervenie, conform seciunilor relevante din Ghidul solicitantului].

Obiectivele trebuie s fie formulate clar, n strns corelare cu activitile i rezultatele prevzute a se realiza/obine. n general, obiectivele specifice sunt atinse ca urmare a realizrii unei activiti / set de activiti (componente) din cadrul proiectului, n timp ce atingerea obiectivului general este o consecin a ndeplinirii obiectivelor specifice.

V rugm s citii cu atenie Ghidul Solicitantului, seciunile n care se prezint axa prioritar / domeniul major de intervenie. Maxim 1 pagin ]

3.2.2 Contextul proiectelor[ Descriei pe scurt contextul economic, social, demografic n care se vor implementa proiectele (problematica economic-social a zonei, numrul de locuri propuse a se realiza prin proiect, gradul de ocupare al infrastructurii educaionale subiect al cererii de finanare, nr. de elevi/etc.(general).Valoare la nceputul perioadei de implementare

Valoare medie previzionat pe urmtorii 5 ani

Numrul de elevi ce va beneficia de infrastructura de nvmnt reabilitate/ modernizate/ echipate

Se va preciza, de asemenea, dac proiectul pentru care se solicit finanarea este o component a unei iniiative mai complexe de investiii a solicitantului, dndu-se detalii despre aceasta (stadiul, rezultate etc). n acest caz se vor prezenta criteriile folosite la delimitarea proiectului de celelalte investiii. De asemenea, se va preciza dac sunt i alte iniiative complexe / proiecte care depind de realizarea proiectului care face obiectul cererii de finanare. Maxim 1 pagin]

3.2.3 Potenialii beneficiari ai proiectelor

[se vor indica grupurile/ entitile care vor beneficia/ vizate de rezultatele proiectului, direct sau indirect. Maxim 1 pagin]

3.3. Calendarul activitilor cererii de finantare[ Completai tabelul de mai jos cu activitile cererii de finantare, cu cele previzionate a se realiza dup momentul depunerii Cererii de finanare (n vederea implementrii proiectelor), precum i cu perioadele la care acestea se vor realiza, corelate cu informaiile de la seiunea 3.8 Achizitii publice.Nr. Crt.(Sub)ActivitateaResponsabilAnul 1Anul n**

Luna 1*Luna 2Luna 3Luna 12Luna 1Luna 2Luna 3Luna 12

ACTIVITI DERULATE DUP SEMNAREA CONTRACTULUI DE FINANARE

Activ. 1[ Titlul (sub)activitii, sugestiv, concis ][ Funcia / numele persoanei responsabile de implementarea activitii/ subactivitii din echipa intern sau extern de management]

Subactiv. 1.1

Subactiv. 1.n.

Activ. 2 ....

*) Anul 1, luna 1 = luna n care s-a realizat prima activitate/ subactivitate din cadrul proiectului. OBS: ** se va detalia cu ultimul an de implementare a activitatilor cererii de finantare, ex n =2, anul 2. Nu se vor inlocui cu anul si luna calendaristica decat pentru activitatile derulate inaintea semnarii contractului de finantare. Subactivitatile trebuie sa fie in stransa corelare cu activitatile si trebuie sa fie cat mai concise. Subactivitatile trebuie sa fie in stransa corelare cu activitatile si trebuie sa fie cat mai concise

3.4. Durata de implementare a activitatilor prevazute in cererea de finantare[ Precizai durata de implementare aactivitatilor prevazute in cererea de finantare, n luni.

Durata de implementare reprezint perioada cuprins ntre data semnrii contractului de finanare i data finalizrii ultimei activiti. Beneficiarul trebuie s aprecieze cu realism durata de implementare n corelare cu activitile cu cea mai mare pondere n contractul de finanare cum ar fi contractul/ contractele de lucrri, sezonul rece cand nu se pot face lucrri pe exteriorul cldirii i nici intervenii la instalaiile interioare de termoficare. Este de preferat a avea o durat suficient de implementare n vederea evitrii supraglomerrii cu solicitri de prelungire prin acte adiionale cu perioade foarte mici. Atenie: perioada de implementare a activitatilor prevazute in cererea de finantare nu poate depi 31.12.2015. Orientativ: 1/2 pagin]

3.5. Indicatori

[se vor descrie indicatorii de rezultat corelai cu indicatorii prevzui pentru axa prioritar/domeniul major de intervenie relevant. Va rugm s citii cu atenie Ghidul solicitantului la seciunea specific

Completai valoarea prognozat a indicatorilor de mai jos. Atenie! Valorile preconizate trebuie s fie realiste i realizabile. Pe baza acestor indicatori se va monitoriza atingerea obiectivelor, n cazul n care cererea de finantare va fi acceptata. Gradul mediu de ocupare al infrastructurii de nvmnt reabilitate/ modernizate/ echipate n urmatorii 5 ani trebuie s fie cel puin 50%!]INDICATORIValoare la nceputul perioadei de implementareValoare la sfritul perioadei de implementare

Rezultat imediat (direct)

..

Rezultate induse (indirecte)

(efecte pe termen mediu/lung)

.

3.6. Sustenabilitatea investitiilor[V rugm s precizai modul n care proiectul se autosusine financiar dup ncetarea finanrii solicitate prin prezenta cerere de finanare, capacitatea de a asigura operarea i ntreinerea investiiei dup finalizare (entiti responsabile, fonduri, activiti, orizont de timp. Orientativ: 1 pagin]

3.7. Informare i publicitate

[ Precizai msurile pe care le vei ntreprinde pentru respectarea cerinelor regulamentelor comunitare de asigurare a vizibilitii contribuiei comunitare la realizarea proiectelor. Vor fi incluse cel puin urmtoarele tipuri de activiti de informare si publicitate: anun de presa ntr-un ziar regional i/sau local privind nceperea activitatilor prevazute in cererea de finantare, anun de pres la finalizarea activitatilor prevazute in cererea de finantare cu menionarea rezultatelor, cu respectarea msurilor obligatorii prevzute de regulamentele specifice ale Comisiei Europene.

V rugm s citii cu atenie Manualul de identitate vizual a POR, document disponibil la adresa http://www.inforegio.ro/index.php?page=VISUAL_IDENTITY, precum i Ghidul solicitantului la seciunea referitoare la Informare i publicitate pentru detalii.

Atenie! Activitatea de informare i publicitate trebuie s se regseasc la punctul 3.3 din Cererea de finanareActivitatea de informare i publicitateDurata estimat / Perioada de desfurareCosturi estimate (lei)

...

Total

Atenie costurile estimate per proiect per activitate vor fi adunate pentru a completa liniile din tabelul anterior, iar totalul acestora va reprezenta suma estimat la nivel de cerere de finanare pentru informare i publicitate a se vedea bugetul cererii de finanare]3.8. ACHIZIIILE PUBLICE [ V rugm s completai tabelul privind planul achiziiilor publice (planul de atribuire a contractelor de lucrri/ furnizare/ servicii):

Atenie! Atribuirea contractelor de lucrri, de furnizare i de servicii trebuie s respecte prevederile OUG 34/2006 cu modificrile i completrile ulterioare. De asemenea, n aceast seciune trebuie incluse toate contractele de achiziie public, indiferent de procedura de atribuire urmat, ca o condiie pentru eligibilitatea cheltuielilor astfel efectuate pentru fiecare proiect din cererea de finanare. Beneficiarul de finanare este rspunztor de modul de derularea a procesului de atribuire, precum i de tipul de procedur aleas, n conformitate cu prevederile legale naionale i comunitare. Nerespectarea legislaiei naionale i comunitare n domeniul achiziiilor publice este subiect de aplicare a prevederilor OUG nr. 66/2011 cu modificrile i completrile ulterioare. Se vor avea in vedere prevederile articolului 23 din OUG 34/2006 actualizata.Specificai, de asemenea, data (estimat a) lansrii procedurii de achiziie pentru elaborarea/ actualizarea documentaiei de avizare a lucrrilor de intervenii (dup caz) ]

Achiziii publice demarate/ efectuate pn la depunerea cererii de finanare Nr. crt.Obiectul contractuluiValoarea contractului (Lei)Data nceperii proceduriiData finalizrii proceduriiProcedura urmat

1Nota 1

2

Nota 1 Valoarea de atribuire, in lei, fara TVA

Achiziii publice preconizate dup depunerea cererii de finanareNr. crt.Obiectul contractuluiValoarea estimat a contractului (Lei)Data estimativ a nceperii procedurii

(ex: sem. / anul 1)Data estimativ a finalizrii procedurii

(ex:sem. I/ anul 1)Procedura propus

1

2

4. FINANAREA PROIECTELOR4.1. Bugetul CERERII DE FINANARE[ Atenie! Se va completa bugetul corespunztor, cu dou zecimale, conform Ordinului comun privind cheltuielile eligibile pe DMI 3.4]

Nr. crtDenumirea capitolelor i subcapitolelorCheltuieli neeligibile, inclusiv TVACheltuieli eligibile

TOTAL ELIGIBILTOTAL

BazaTVA eligibila

123456=4+57

1CAPITOL 1 Cheltuieli pt obinerea i amenajarea terenului

1.1Amenajarea terenului

1.2Amenajarea pt protecia mediului

TOTAL CAPITOL 1

2CAPITOL 2 Cheltuieli pt asigurarea utilitilor necesare obiectivului

2.1Canalizare, alimentare cu ap, alimentare cu gaze naturale, agent termic, energie electric, telecomunicaii, radio-tv, etc

TOTAL CAPITOL 2

3CAPITOLUL 3 Cheltuieli pentru proiectare i asisten tehnic

3.1Studii de teren (geotehnice, geologice, topografice, hidrologice, hidrogeotehnice, fotogrammetrice, topografice i de stabilitate a terenului)

3.2Cheltuieli pt avize, acorduri, autorizaie de construire

3.3Proiectare i engineering

3.4Consultan i expertiz

3.5Asisten tehnic

TOTAL CAPITOL 3

4CAPITOLUL 4 Cheltuieli pentru investiii

4.1Construcii i instalaii

4.2Utilaje i echipamente tehnologice i funcionale

4.3Dotri

4.4Echipamente IT

TOTAL CAPITOL 4

5CAPITOLUL 5 Alte cheltuieli

5.1Organizare de antier

5.1.1 Lucrri de construcii

5.1.2Cheltuieli conexe orqanizrii de antier

5.2Comisioane, taxe, cote legale

5.3Cheltuieli diverse i neprevzute

TOTAL CAPITOL 5

6CAPITOLUL 6 Cheltuieli aferente implementrii proiectului

6.1Cheltuieli de publicitate i informare

6.2Cheltuieli de audit

TOTAL CAPITOL 6

ITOTAL cheltuieli

IIAlte cheltuieli neeligibile

IIITOTAL GENERAL (I+II)

Atenie! Tipurile/categoriile de cheltuieli eligibile care sunt incluse n capitolele / subcapitolele bugetului sunt indicate n Ordinul comun al ministrului dezvoltrii regionale si administraiei publice i al ministrului fondurilor europene pentru aprobarea categoriilor de cheltuieli eligibile pentru acest apel de proiecte. Totalul general trebuie s se ncadreze n limitele minime i maxime aferente acestui domeniu major de intervenie. Se va avea n vedere deplina corelare dintre devizul ofertei ctigtoare pentru contractul de lucrri actualizat cu eventualele acte adiionale ncheiate nainte de depunerea cererii de finanare cu bugetul cerererii de finanare/ hotrrea de aprobare a bugetului proiectului]4.2. SURSE DE FINANARE

Prezentai detalierea surselor de finanare, conform tabelului:NR. CRT.SURSE DE FINANAREVALOARE

IValoarea total a cererii de finantare, din care :Vezi Col 7, Total GENERAL I+II

a.Valoarea neeligibil, inclusiv TVA aferent Vezi Col 3, Total GENERAL I+II

b.Valoarea eligibil Vezi Col 6, Total GENERAL I+II)

IIContribuia proprie, din care :II a+ II b

a.Contribuia solicitantului la cheltuieli eligibile Min 2% din Col 6, Total GENERAL I+II)

b.Contribuia solicitantului la cheltuieli neeligibile, inclusiv TVA aferent*Vezi (Col 3, Total GENERAL I+II))

IIIASISTEN FINANCIAR NERAMBURSABIL SOLICITAT Maxim 98% din Col 6, Total GENERAL I+II)

5. CERTIFICAREA CERERII DE FINANARE

Confirm c informaiile incluse n aceast cerere i detaliile prezentate n documentele anexate sunt corecte i asistena financiar pentru care am aplicat este necesar proiectelor de mai sus pentru a se derula conform descrierii.

De asemenea, confirm c nu am la cunotin nici un motiv pentru care proiectele ar putea s nu se deruleze sau ar putea fi ntrziate.

neleg c dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate detaliile i aspectele solicitate, inclusiv aceast seciune, ar putea fi respins.

Prezenta cerere a fost completat avnd cunotin de prevederile Codului Penal.

Data:

[ zz/ll/aaaa ]Prenumele i numele [ Completai cu prenumele, numele complete i funcia reprezentantului legal / persoanei mputernicite, cu litere mari de tipar ]

Semntura

[ Semntura reprezentantului legal/ persoanei mputernicite i tampila. ]

Acestea apar n format italic.