Aprobat Ordinul CNAM nr. 104-A din 01 aprilie 201 Formular nr.C-06 Se completează de către reprezentantul angajatorului nr.___ din_________________ 201__ Compania Naţională de Asigurări în Medici Demers Entitatea DENUM!EA DNO prin pre"enta soli#it$ eliberarea dupli#atelor poli%elor de asi&ur asisten%$ medi#al$ pentru urm$toarele persoane' Nr. d(o DN) Num$rulpoli%ei Data *emn$tura #ondu#$torului +.,. Se completează de către reprezentantul CNAM Eliberat dupli#at e la poli%e de asi&urare Data *emn$tura e/e#utorului An&a atorul este obli&at s$ nm ne"e poli%ele de asi&urare primite 5"ile 3ie#$rei persoane asi&urate #er nd #a a#easta s$ s respe#ti $ de pe poli%a de asi&urare . Am primit poli%e de asi&urare ___________________ *emn$tura persoanei responsabile ! " " # Cate&oria -
AprobatOrdinul CNAMnr. 104-A din 01 aprilie 2015Formular
nr.C-06Se completeaz de ctre reprezentantul angajatoruluinr.___
din_________________ 201__
Compania Naional de Asigurri n Medicin
Demers
Entitatea
DENUMIREA
IDNO
prin prezenta solicit eliberarea duplicatelor polielor de
asigurare obligatorie de asisten medical pentru urmtoarele
persoane:
Nr. d/o
IDNP
Numrul poliei
Data Semntura conductorului
L..
Se completeaz de ctre reprezentantul CNAM:
Categoria
-
Eliberat duplicat(e) la polie de asigurare Data Semntura
executorului
Angajatorul este obligat s nmneze poliele de asigurare primite n
termen de 5zile fiecrei persoane asigurate, cernd ca aceasta s
semneze la rubrica respectiv de pe polia de asigurare.Am primit
polie de asigurare
