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BANCO:
Nº OPERACIÓN BANCARIA:
Marque con un aspa "X", el trámite a realizar (sólo se debe marcar un trámite) Página :
Presentación del récord de obras (para no vigentes) Rectificación del récord de obras Regularización del récord de obras Nº Total de páginas:
Nº de Registro:
RÉCORD DE CONSULTORÍA DE OBRAS PÚBLICAS SUSCRITOS CORRESPONDIENTE AL MES DE: AÑO:
APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL (según corresponda): R.U.C.:
1. CONSULTORÍA DE OBRAS CONTRATADAS (Consignar los montos en Nuevos Soles. En caso de contratos efectuados en otro tipo de moneda, deberán ser convertidos en Nuevos Soles) Fecha
de Suscripción
1) del
2) Contrato
1)
1)
1)
Monto de Fecha de
Participación Suscripción
1)en el Consorcio del Contrato
2) (1) (2) (3) = (1) * (2) con la Entidad del Consorcio
1)
1)
1)
* Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal ó de la persona natural, según corresponda.
I Tipo de proceso.- Consignar el tipo de proceso de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:
Codificación , de de 200
Concurso Público ……………….……………………………. CP
Adjudicación Directa Pública………………...……. ADP
Adjudicación Directa Selectiva………………….… ADS
Adjudicación de Menor Cuantía………………..… AMC
II Número de Proceso .- Incluir la numeración del proceso el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos.
III Año.- Indicar el año de convocatoria con cuatro (04) dígitos.
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria.
Participación.- Cuando se indique "participación" se refiere al monto y/o porcentaje de obligaciones asumidas por el consorcio.
1.-
2.-
3.-
2)
de la Consultoría
Entidad Contratante
Nº
2)
DR
NP
-SIR
-FO
R-0
012
IV
de Obra
Año
III
DPS-SRNP-FOR-0014
I
Proceso
IIDescripción de la Consultoría de Obra
de los demás
Integrantes
Monto
del Contrato, si corresponde.
Fecha
Fecha
Adenda por Aumento o Disminución
Monto
2. CONSULTORÍA DE OBRAS EN CONSORCIO (Consignar los montos en Nuevos Soles. En caso de contratos efectuados en otro tipo de moneda, deberán ser convertidos a Nuevos Soles)
2)
R.U.C. en el Consorcio
Siglas
Nº de RegistroMonto Original
2)
Participación
Adenda por Aumento o Disminución
Año Siglas
Monto
Contratado del Contrato, si corresponde.
I
(Consignar denominación completa)
2)
2)
Descripción de la Consultoría de Obra
Datos de la Entidad Contratante
Nº
Tipos de Procesos
Tipo
Entidad Contratante Proceso
II (1)
SUB DIRECCIÓN DE INFORMACIÓN REGISTRAL
Datos de la Entidad Contratante(Consignar denominación completa)
Datos del Proceso de Selección
Datos del Proceso de Selección
Tipo
% de
DATOS DEL COMPROBANTE DE PAGO
R.U.C.
INFORMACIÓN SOBRE RÉCORD DE CONSULTOR DE OBRAS(Llenar con letra imprenta y legible)
Pág
ina 1
/1
APELLIDOS Y NOMBRES
COMPLETOS:
NOTAS / OBSERVACIONES DEL CONSULTOR:
Firma del representante legal o de la persona natural
III
MONTO CANCELADO:
CONCEPTO:
IV