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PLANILLADE AFILIACIÓN
DATOS GENERALES
DATOS DEL AFILIADO TITULAR
AFILIADOS FAMILIARES
ENFERMEDADES PRE-EXISTENTES Y/O CONGÉNITAS
Nombre del(la) contratante: Plan a ser afiliado:
Tipo de Movimiento: EXCLUSIÓNINCLUSIÓN
Apellidos y Nombre Afiliado Titular: Cédula de Identidad:
Fecha de Nacimiento: / / Estado Civil:Sexo: M F
Dirección de Cobro / Afiliado Titular:
H.C.M ODONTOLÓGICO VIDA ACCIDENTES PERSONALES FUNERARIO
CAMBIO DE PLAN
Ocupación:
Estatura: Peso:
Urbanización:
Municipio: Ciudad: Estado:
Teléfono: Celular: E-Mail:
¿Se encuentra usted amparado por otra Póliza de Seguros de H.C.M.?SI NO Especifique
Titular o Cónyugue Embarazada actualmenteSI NO
Nº Apellidos y Nombres C.I. Fecha de Nacimiento Sexo Estatura ParentescoPeso
Apellidos y Nombres Padecimiento
1
2
3
4
Nº
5
6
7
Tipo de Tratamiento o Intervención Fecha
Complete la siguiente declaración de Salud en todas sus partescontestando SI o NO.
Número del Solicitante
Titular 1 2 3 4 5 6 7
¿Se ha practicado alguna Intervención Quirúrgica?
2da. Avenida de Campo Alegre, Torre Cari, Piso 7. Urb. Campo Alegre. CaracasTelef.: 0212-953.8974 / 951.4012. [email protected]
2. ¿Tiene prevista alguna Intervención Quirúrgica y/o Hospitalización?
Beneficiario en caso de muerte del Afiliado Titular:
4. ¿Padece usted de alguna enfermedad transitoria, crónica o defecto físico?
6. ¿Alguna de las personas a asegurar fuma o dejó el hábito de fumar?
Nombre del Asesor:
Código Nº:
Lugar y Fecha:
2da. Avenida de Campo Alegre, Torre Cari, Piso 7. Urb. Campo Alegre. CaracasTelef.: 0212-953.8974 / 951.4012. [email protected]
5. ¿Algún familiar cercano de las personas a se afiliadas han padecido o padecede diábetes, cancer, hipertensión arterial, enfermedad cardíaca, renal o mental?
3. ¿Ha consultado o ha estado en tratamiento médico por algún sintomao enfermedad transitoria o defecto físico?
En caso de ser afirmativa alguna de las respuestas anteriores, explique en detalle : Nombre de la Persona, Fecha, Tipo de Tratamiento o Intervenciónefectuada y Médico Tratante.
Cédula de Identidad / RIF:
Yo, el Solicitante:* declaro que la información proporcionada en la presente Solicitud, que formará parte íntegramente del plan, es enteramente conforme a la verdady que no he hecho omisiones ni he ocultado intencionalmente información necesaria.* Doy fe que estoy enterado de los Plazos de Espera y Exclusiones.* Autorizo a todos los Médicos tratantes y a las Clínicas que me (nos) han atendido clínicamente para dar información acerca de mis (nuestras) enfermedadespasadas, presentes o que pueda padecer, estado físico e historia clínica, y a la vez mediante este acto los relevo de guardar secreto médico.
Firma del Solicitante Firma del Asesor
PARA SER LLENADO POR EL CONTRATANTE (en caso de Póliza Colectiva)
Plan:
Localidad: Filial:
Fecho de Ingreso a la Empresa: Código Empleado:
Plazos de Espera: SI SI
Firma y sello del contratante: