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ENTIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: PÚBLICO CÓDIGO :
CLASE DE RIESGO: ALTO
FECHA DE INSPECCIÓN:
FECHA DE REINSPECCIÓN:
SI
NO
DISTRITO:
CIUDAD:
TRÁMITE: CANTÓN:
TELÉFONO:
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Recepción, Información
Sala de espera general
Baños/Baterías sanitarias con los implementos
de aseo necesarios
PROVINCIA:
Permiso de Funcionamiento por primera vez:
FORMULARIO DE INSPECCIÓN
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
II NIVEL DE ATENCIÓN HOSPITALARIO
ACTIVIDAD/ES:ACTIVIDAD/DES CORRESPONDEN AL TIPO DE ESTAB.:
Informe N°:
NOMBRE DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL:
NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO:
HOSPITAL GENERAL
PRIVADO
Admisión Y estadística
N/A
N/A
N/A
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO:
NÚMERO DE RUC:
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EQUIPAMIENTO
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DIRECCIÓN: ZONA:Calles (Principal y secundaria) y Nº
N/A
Renovación de Permiso de Funcionamiento
Modificaciones o ampliaciones
Dirección y Administración Técnica N/A N/A
C= CUMPLE
NC= NO CUMPLE
OBSERVACIONES
¿S
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MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
AMBIENTES
CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURACONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
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N/A
N/A
1
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Consultorio con lavabo (anestesiología,
medicina interna, neonatología, salud mental,
traumatología y ortopedia). Otras
especialidades clínicas/quirúrgicas aprobadas
para este establecimiento (condición).- Pueden
compartir (consultorios polivalentes)
Consultorios de Gineco-Obstetricia y Pediatría,
con medio baño
Consultorio para terapias alternativas
Consultorio de Odontología (opcional), con
lavabo y fregadero
Enfermería con lavabo
Pruebas diagnósticas
(Si no cuenta con la
prestación, debe
justificar la gestión)
Salas de procedimientos diganósticos:
electroencefalograma,
videoelectroencefalografía (condición),
electrocardiograma, electromiografía
(condición).
C= CUMPLE
NC= NO CUMPLE
Gabinetes de acuerdo a las especialidades que posea
CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
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Consulta externa
(requerido)
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AMBIENTES
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
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2
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Salas de procedimientos diagnósticos:
Funcionalidad pulmonar, pruebas oftálmicas,
pruebas de esfuerzo, Holter.
Polisomnografía (condición)
Audiometría, (condición)
Emisiones otoacústicas (condición)
Potencial de evocados (condición)
Monitoreo ambulatorio de presión arterial
(condición)
Urolectromiografía
Urodinamia (condición)
Quimioterapia
Salud mental
Terapia biológica
Pruebas diagnósticas
(Si no cuenta con la
prestación, debe
justificar la gestión)
AMBIENTES
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
OBSERVACIONES
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EQUIPAMIENTOCONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA
CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
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C= CUMPLE
NC= NO CUMPLE
Terapia con cámara hiper e hipobárica
Electroshock
Cuidados paliativos
Atención clínica
ambulatoria (condición)
(Puede contar con una
o más prestaciones)
Unidad de Diálisis (condición)
3
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Endoscopía digestiva alta
Endoscopía digestiva baja
Broncoscopia
Colposcopía
Artroscopía
Triage
Box de atención rápida/Consultorio de atención
rápida
Unidad de Choque
Sala de Procedimientos
Observación Adulto y Pediátrico
Estación de Enfermería
Área de apoyo y suministro(Lencería, Limpio,
Usado y Lavachatas)
Salas/Habitaciones de internación
Sala de procedimientos (condición)
Área de apoyo y suministro(Lencería, Limpio,
Usado y Lavachatas)
Estación de Enfermería
Baños/Baterías sanitarias con implementos de
aseo necesarios
Almacenamiento intermedio/ temporal de
desechos (condición)
C= CUMPLE
NC= NO CUMPLE
AMBIENTES
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
OBSERVACIONES
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CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
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Internación Clínica
N/A
N/A N/A
Procedimientos
diagnósticos invasivos
(condición) (Puede
tener una o más
prestaciones)
Emergencias
N/A N/A
N/A
4
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Salas/Habitaciones de internación
Sala de Procedimientos
Área de apoyo y suministro(Lencería, Limpio,
Usado y Lavachatas)
Estación de Enfermería
Baños/Baterías sanitarias con implementos de
aseo necesarios
Almacenamiento intermedio/ temporal de
desechos (condición)
Zona de lavado de manos
Sala de cuidados críticos para adultos y
pediátricos
Sala de cuidados intermedios adultos y
pediátrico, (condición)
Sala de cuidados básicos, intermedios y
críticos para neonatología
Sala/habitación de aislados
Área de apoyo y suministro(Lencería, Limpio,
Usado y Lavachatas)
Estación de Enfermería
Almacenamiento intermedio/ temporal de
desechos
C= CUMPLE
NC= NO CUMPLE
Internación Quirúrgica
AMBIENTES
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
OBSERVACIONES
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EQUIPAMIENTOCONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA
CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
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N/A N/A
5
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Salas/Habitaciones de internación
Cuidados intermedios de cirugía plástica y
resconstructiva (condición)
Área de apoyo y suministro(Lencería, Limpio,
Usado y Lavachatas)
Estación de Enfermería
Sala de procedimientos (condición)
Vestidores y baños con los implementos
necesarios
Zona de lavabos quirúrgicos
Sala de labor
Sala de parto vaginal
Sala de parto con pertinencia intercultural
(condición)
Sala para atención a neonatos (condición)
Sala de legrado
Recuperación
Unidad de Trabajo, Parto y Recuperación
(UTPR) (condición)
Estación de Enfermería
Área de apoyo y suministro(Lencería, Limpio,
Usado y Lavachatas)
Almacenamiento intermedio/ Temporal de
desechos
Bodegas/Almacenamientos diferenciadas
(equipos e insumos)
AMBIENTES
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
OBSERVACIONES
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EQUIPAMIENTOCONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA
CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
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N/A
Unidad de Quemados
(condición)
N/A
N/A N/A
N/A
N/A
N/A
Centro Obstétrico-
Puede contar con uno
o los dos modelos de
Atención de Parto
N/A N/A
N/A
N/A
N/A
6
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Vestidores y baños con los implementos
necesariosZona de lavabos quirúrgicos
Quirófanos
Recuperación
Estación de EnfermeríaÁrea de apoyo y suministro(Lencería, Limpio,
Usado y Lavachatas)
Almacenamiento intermedio/ temporal de
desechos
Bodegas/Almacenamientos diferenciadas
(equipos e insumos)
Recepción y entrega
Radiografía convencional; especial contrastada
(condición);
Ecografía convencional; Tomografía Axial
Computarizada (2 a 10 Cortes) , contrastada
(condición)
Ecografía 3D- 4D, puede compartir con
ecografía convencional
Ecocardiografía (condición) puede compartir
con ecografía convencional
Ecodoppler renal
Mamografía digitalizada (condición)
Densitometria (condición)
AMBIENTES
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
OBSERVACIONES
¿S
e di
spon
e de
las
área
s?
EQUIPAMIENTOCONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA
CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
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to 5
186
Se
aplic
a el
pla
n de
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chos
C= CUMPLE
NC= NO CUMPLE
Radiología e Imagen
(Protección de Plomo
en paredes y puertas).
Licencia del MEER
N/A
N/A
N/A N/A
N/A
N/A
N/A
Centro Quirúrgico
N/A
N/A N/A
7
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Fluoroscopía (condición)
Radiología Panorámica Dental (condición),
puede compartir con Radiografía convencional.
Recepción y entrega
Toma de muestras
Toma de Muestras Especiales
Preanálisis
Análisis: Hematología, Hemostasia, Química
Clínica,Inmunología, Inmunoquímica,
Uroanálisis, Coprología, Microbiología de baja y
mediana complejidad, Serología,
Autoinmunidad.
Pruebas de toxicología (drogas/fármacos),
Tuberculosis, Tamizaje metabólico neonatal,
(condición)
Lavado, desinfección y esterilización
Almacenamiento intermedio/temporal de
desechos
Recepción y entrega
Toma de muestras especiales (condición)
Estudios: histológicos de rutina, histoquímica,
citológicos, citoquímica.
N/A
N/A
Laboratorio de
Anatomía Patológica (si
no cuenta con la
prestación o
subprestación, debe
justificar la gestión)
¿S
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las
área
s?
EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
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6
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N/A
N/A
OBSERVACIONES
C= CUMPLE
NC= NO CUMPLE
Laboratorio Clínico
Radiología e Imagen
(Protección de Plomo
en paredes y puertas).
Licencia del MEER
AMBIENTES
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
N/A
N/A N/A
N/A
8
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Necropsia- Procuración de tejidos (condición)
Manejo de cadáveres
Sala de reconocimiento de cadáveres (cámara
de cadáveres)
Almacenamiento intermedio/ Temporal de
desechos
Recepción y entrega de componentes
sanguíneos (condición)
Sala de fllebotomía y transfusiones
ambulatorias (condición)
Estación de enfermería (condición)
Inmuno hematología (condición)
Hemovigilancia (condición)
Almacenamiento de componentes sanguíneos
(condición)
Sala de espera de donantes (condición)
Sala para selección de donantes (condición)
Sala de fllebotomía y transfusiones
ambulatorias (condición)
Laboratorio de
Anatomía Patológica (si
no cuenta con la
prestación o
subprestación, debe
justificar la gestión)
AMBIENTES
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
OBSERVACIONES
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las
área
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EQUIPAMIENTOCONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA
CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
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C= CUMPLE
NC= NO CUMPLE
N/A
N/A N/A
N/A
Banco de Sangre
(condición) (se justifica
la ausencia del servicio
a través de convenios
o externalización)
Medicina Transfusional
(condición) (se justifica
la ausencia del servicio
a través de convenios
o externalización)
N/A N/A
9
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Sala refrigerio donantes (condición)
Recepción unidades de sangre (condición)
Fraccionamiento y almacenamiento temporal
(condición)
Análisis laboratorial: Serología,
inmunohematología, (condición)
Control, validación y almacenamiento definitivo
(condición)
Hemovigilancia (condición)
Lavado, esterilizado de material (condición)
Gestión para donación voluntaria de sangre
(condición)
Área de apoyo y suministro (Lencería, Limpio,
Usado) (condición)
Almacenamiento intermedio/ temporal de
desechos, (condición)
Sala para inmunizaciones: antiBCG,
antihepatitis, anti difteria y tétanos, antivaricela,
anti SRP, antiinfluenza, otras, (condición)
Almacenamiento primario de desechos
C= CUMPLE
NC= NO CUMPLE
Banco de Sangre
(condición) (se justifica
la ausencia del servicio
a través de convenios
o externalización)
OBSERVACIONES
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área
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EQUIPAMIENTO
CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA
CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
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Se
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pla
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chos
AMBIENTES
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
Inmunizaciones
(condición) (tipo
inmunizaciones
depende de cada
prestador)
10
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Sala para consejería (condición)
Extracción, recolección, procesamiento,
distribución, (condición)
Zona de recepción
Dispensación de medicamentos y entrega de
insumos y dispositivos médicos
Preparación de Unidosis (Condición),
requerido en establecimientos > 30 camas
censables
Preparación fórmulas parenterales
Preparación productos galénicos (condición)
Preparación de citostáticos (condición)
Zona de almacenamiento diferenciado de:
medicamentos, insumos, sustancias peligrosas
(Inflamables, radioactivos, citotoxicos,etc),
medicamentos controlados (en un armario con
llave), medicamentos que requieran cadena de
frío (cámara fría o refrigeradores).
Zonas diferenciadas de: cuarentena,
devoluciones, bajas, rechazos y caducados
C= CUMPLE
NC= NO CUMPLE
N/A
AMBIENTES
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
OBSERVACIONES
¿S
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spon
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las
área
s?
EQUIPAMIENTOCONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA
CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
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N/A
N/A
N/A
N/A
Farmacia interna o
institucional
N/A
N/A
N/A
N/A N/A
Provisión de leche
humana (condición)
11
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Salas diferenciadas para terapias (condición):
física, ocupacional, de lenguaje,
psicorehabilitación, estimulación temprana,
respiratoria, auditiva.
Taller de órtesis (condición)
Taller de prótesis (condición)
Recepción y entrega
Área de trabajo con equipo técnico y lavabo
Almacenamiento intermedio/ Temporal de
desechos
Centro de optometría
Almacén de óptica
Laboratorio de óptica con equipo técnico
Recepciones de material usado (de centro
quirúrgico e internación)
Zona de lavado y clasificado
Zona de preparación (empaquetado)
Zona de esterilización
Bodega (almacenamiento de material estéril)
Zona de entregas (centro quirúrgico e
internación)
C= CUMPLE
NC= NO CUMPLE
AMBIENTES
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
OBSERVACIONES
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área
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CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
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Central de
Esterilización
N/A
N/A
N/A N/A
Optometría y óptica,
(condición)N/A N/A
N/A
12
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Área para preparación de fórmulas enterales
Comedor
Cocina
Bodegas diferenciadas (perecibles, no
perecibles y congelados)
Recepción
Lavado, secado
Planchado
Costura (condición)
Bodega/Almacenamiento
Entrega
Recepción y entrega
Bodega
Muelle de carga y descarga
Mantenimiento Taller
Limpieza Bodega de materiales
Si No
¿Está conformado el Comité de Gestión de
desechos?
¿Dispone del Plan Integral de Gestión de
desechos?
Cuenta con un área para almacenamiento final
de desechos?
¿Cuentra con registros de entrega de desechos
peligrosos?
Manejo de desechos
C= CUMPLE
NC= NO CUMPLE
AMBIENTES
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
OBSERVACIONES
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EQUIPAMIENTOCONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA
CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
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Nutrición y dietética
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Bodega General
N/A
N/A
Lavandería- Puede
estar externalizado
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
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Observaciones
N/A
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Vestidores generales diferenciados
GESTIÓN DE DESECHOS
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
13
Si No
Manejo de desechos
¿Cuenta con un contrato con un gestor
autorizado por la Autoridad Ambiental
Nacional?
Desechos no peligrosos
Desechos peligrosos, diferenciado
SI No
SI No
Programa de mantenimiento de las instalaciones generales de
suministro de servicios : agua potable o segura, aire (ventilación),
gases medicinales, vapor, etc.
GESTIÓN DE DESECHOSObservaciones
Títulos de los profesionales de la salud registrados en el MSP
Procedimiento de limpieza y desinfección de las áreas
Procedimiento de limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario
Programa de mantenimiento de equipos
Instalaciones especiales tratamiento de agua ( Diálisis) (condición)
Suministro de vapor (caldero)
Sistema Nacional de Registro de Datos Vitales-REVIT nacimiento y
defunciones
ObservacionesVERIFICACIÓN DE DOCUMENTOS / SISTEMAS
Eléctricas
Abastecimiento de agua potable o segura
Cisterna
Gases medicinales
Sistema de cómputo en red
Lavabo en cada área de consulta médica
Ventilación natural o artificial
Accesos internos y externos diferenciados
Iluminación natural o artificial
Rótulo que señale el tipo de establecimiento y la Razón Social y/o
nombre comercial
Generador eléctrico en funcionamiento
Desague de aguas lluvias / aguas residuales
Instalaciones Generales del Establecimiento
Zona de descanso para profesionales de la salud
Almacenamiento Final
diferenciado de
desechos
Certificado(s) / Carnés Úinico de Vacunación del personal del
establecimiento (Hepatitis B, Inluenza estacional)
14
Si No
Si No
OBSERVACIONES:
INTEGRANTE DE LA COMISIÓN
INTEGRANTE DE LA COMISIÓN
FECHA:
LIDER DE LA COMISIÓN
INTEGRANTE DE LA COMISIÓN
NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO INSPECCIONADO
NOMBRES Y APELLIDOS
OBSERVACIONES:
COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
CARGO
LIDER DE LA COMISIÓN
NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO REINSPECCIONADO
ESTABLECIMIENTO CUMPLE
COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA REINSPECCIÓN
CARGO
ESTABLECIMIENTO CUMPLE
INTEGRANTE DE LA COMISIÓN
FIRMANÚMERO DE CÉDULA CARGONOMBRES Y APELLIDOSRECIBE COPIA DEL INFORME
NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA FIRMA
REINSPECCIÓN
CARGO NÚMERO DE CÉDULA FIRMARECIBE COPIA DEL INFORME
FIRMANÚMERO DE CÉDULANOMBRES Y APELLIDOS
15
