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FORMULARIODEREGISTRODELPACIENTE
INFORMACIÓNDELPACIENTE
NombreLegaldelPaciente
(talcomoapareceenlaLicenciadeConduciroenlaFotodeID):
PrimerNombre SegundoNombre Apellido
FechadeNacimientodelPaciente(MM/DD/AAAA):
NúmerodeSeguroSocial:
DirecciónPostal(Calle,Ciudad,Estado,CP): GénerodelPaciente: Masculino Femenino
EstadoCivil:
Correoelectrónico: Ocupación:
NúmerodeTeléfonodeCasa: Empleador:
NúmerodeTeléfonoCelular: NúmerodeTeléfonodelEmpleador:
ReferidoalaClínicapor:
Médico General
BúsquedaenInternet
AnuncioImpreso
Familia/Amigo CompañíadeSeguros:
Otro:______________________________________________
NombredelMédico General(PCP,porsussiglaseninglés): NúmerodeTeléfonodelPCP(siseconoce):
CONTACTODEEMERGENCIA (Sírvasemencionaracualquierpersonaqueustedautoricepararecibirinformaciónmédicaprotegida)
PrimerNombreSegundoNombre Apellido RelaciónconelPaciente: NúmerodeTeléfono:
Marcar esta casilla si usted tiene arreglos de custodia por orden judicial.
Si la marca, por favor proporcione copias de los documentos por orden judicial.
ARREGLOS DE CUSTODIA (Aplicable solo para niños menores que tienen arreglos de custodia por orden judicial)
AsignacióndeBeneficios:Lainformaciónanterioresverdaderaamilealsaberyentender.YoautorizoquelosbeneficiosdemiseguroseanpagadosdirectamenteaUpperValleyBehavioralHealthLLC.Yoentiendoquesoyfinancieramenteresponsableporcualquierbalance.YotambiénautorizoaUpperValleyBehavioralHealthLLC,susempresasrelacionadas,ocompañíadeseguroadivulgarlainformaciónmédicarequeridaparaprocesarlosreclamos.AvisosobrelasPrácticasdeConfidencialidad:HeleídoosemehaofrecidounacopiadeAvisosobrelasPrácticasdeConfidencialidad(NPP,porsussiglaseninglés)deUpperValleyBehavioralHealthLLC,elcualexplicacómoseutilizaydivulgamiinformaciónmédica.Yoautorizoladivulgacióndemiinformaciónmédicanecesariaparaproporcionaratenciónmédicayfacturasenminombre.EntiendoqueyotengoderechoarecibirunacopiadelNPP.Autorizaciones:Yoautorizoeltratamientomédicodelapersonamencionadaanteriormenteyestoydeacuerdoenpagartodaslastarifasycargospordichotratamiento.Yoentiendoqueeltratamientomédicopuedeincluirunarevisióndel historial médico ydiscusióndelmotivodelavisita.YoautorizoaUpperValleyBehavioralHealthLLCadivulgarlainformacióncompletaconcernienteconloshallazgosmédicosytratamientodelinfrascrito,apartirdelavisitaalconsultorioinicialhastalafechadelaconclusióndedichotratamiento,aaquellaspersonasque,condeterminacióndeUpperValleyBehavioralHealthLLC,serequierequerecibandichainformaciónparafinesdeltratamientomédico,seguromédicodecalidad,entrevistaporpartedeexpertos,ydeseraplicableparaprocesarelreclamodesegurosparaserviciosqueprestaUpperValleyBehavioralHealthLLC.ConsentimientoparalaComunicación:YoentiendoqueUpperValleyBehavioralHealthLLCenviarárecordatoriosdecitaseinformacióndelosserviciosvíateléfono,emaily/omensajesdetextobasadosenlainformacióndecontactoqueyoheproporcionado.Yoentiendoquetendrélaopcióndeexcluirmedelosrecordatoriosfuturosdetexto/email.PolíticadePago:Elpagovencealmomentodelservicio,incluyendoloscopagosysaldoadeudadoprevio.Yoentiendoquesoyresponsabledetodosloscargosporserviciosprestadosenminombre,oanombredemisdependientes,menosdecualquiermontopagadoporelseguroaUpperValleyBehavioralHealthLLCysusempresasrelacionadas.PolíticadeCitasAtrasadasoPérdidas:Nosotrosrequerimosunavisodecancelaciónde24horassiustednopuedecumplirconsucita.A los clientes que no se presenten a su cita más de 3 veces se les podrá pedir que se retire del centro de salud. ALasfamiliasquenoaparecena unacitadoblenoselespermitiráprogramarlascitasdoblenuevamente.Siustedllegamásde15minutostardeaunacita,se le podra reprogramar lacita,oqueseavistoesedíacuándonosotrospodamos.InformaciónLegal:EsteformularioseaplicaaUpperValleyBehavioralHealthLLC.DerechosdelPaciente:HeleídoosemehaofrecidounacopiadelosDerechosdelPacientedeUpperValleyBehavioralHealthLLC.Recepcióndeldocumentodelosderechosdelpaciente:
INFORMACIÓN LEGAL
INFORMACIÓNDELAPARTERESPONSABLE(Cónyuge/PadredeFamilia/TutorLegal)
Nombre(esdecir,padreresponsablesielpacienteesunmenordeedad):
NúmerodeTeléfono RelacióndelResponsableconelPaciente:
FechadeNacimientodelResponsable(MM/DD/AAAA): DirecciónPostaldelResponsable(Calle,Ciudad,Estado,ZIP):
INFORMACIÓNDELSEGURO
CompañíadeSeguroPrimario: NúmerodeID/póliza: NúmerodeGrupo:
NombredelTitulardelaPóliza: FechadeNacimientodelTitulardelaPóliza(MM/DD/AAAA):
RelaciónconelPaciente:
MontodeCopagodelEspecialista:$______________________________________
CompañíadeSeguroSecundario: NúmerodeID/póliza: NúmerodeGrupo:
NombredelTitulardelaPóliza: FechadeNacimientodelTitulardelaPóliza:
RelaciónconelPaciente:
FIRMA FirmadelPaciente/Tutor: Fecha:
Formulario de Admisión e Historial Médico Nombre del Paciente:______________________________ Fecha de Nacimiento (MM/DD/AÑO): _________________ Edad:_____ Estado Civil:__________ Género: Masculino_____ Femenino_____ Embarazo? Sí_____ No_____ N/A_____ Está usted amamantando? Sí _____ No_____ N/A_____ Cuál es su orientación sexual? Heterosexual ___ Gay___ Lesbiana___ Bisexual___ Transexual___ N/A___ Estoy buscando ayuda para: ADHD____Ansiedad_____Bipolar_____Depresión _____Sueño _____Otro______________ Liste condiciones mentales diagnosticadas en el pasado: __________________________________________________________________________________________________ Liste medicamentos psiquiátricos que ha tomado: __________________________________________________________________________________________________ Cuál es su profesión: __________________________________________________________________________________________________ Liste todas las medicinas que actualmente se este tomando (pacientes que están en mas de 3 medicinas tendra que traer una lista impresa de dicha lista de medicinas): __________________________________________________________________________________________________ Liste reacciones alérgicas que haya tenido a medicinas: __________________________________________________________________________________________________ Liste cirugias que haya tenido: __________________________________________________________________________________________________ Liste condiciones medicas que tenga: __________________________________________________________________________________________________ Si contesta SI en alguna de las preguntas, favor de explicar: Alguna vez ha tratado de terminar con su vida? Sí___No___
Ha estado hospitalizado en un hospital psichiatrico? Sí___No___
Se ha lastimado intencionalmente? Sí___No___ Le han diagnosticado con discapacidad intelectual? Sí___No___
Le han diagnosticado con autismo? Sí___No___
Sospecha que pudiera tener autismo? Sí___No___
Ha sido internado en rehabilitación de droga? Sí___No___
Ha sido internado en rehabilitación de alcohol? Sí___No___
Diagnosticado con asma? Sí___No___ Ud. tiene cataratas? Sí___No___
Diagnosticado con glaucoma? Sí___No___
Diagnosticado con presión alta? Sí___No___
Diagnosticado con HIPERtiroidismo? Sí___No___
Problemas de corazon? Sí___No___
Problemas de los riñones? Sí___No___
Diagnosticado con HIPOtiroidismo? Sí___No___
Esta ud. tomando opioides? Sí___No___
Problemas de higado? Sí___No___
Le han diagnosticado con diabetes? Sí___No___
Ha tenido convulsiones? Sí___No___
Esta ud. tomando Tramadol diario? Sí___No___
Esta ud. en anticoagulantes? Sí___No___
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
Póliza De Citas Perdidas Y Canceladas
Una cita perdida es cuando un paciente no se presenta a una cita programada.
También, incluye cuando un paciente cambia o cancela una cita en menos de 24 horas a la cita ya programada.
A partir del 12 de Agosto 2019, hay un costo de $30 dlls por cada cita perdida o cambio de cita en menos de 24 horas a la cita programada.
El cobro será al paciente, no a la a seguranza del paciente, y se deberá de hacer el pago cuando se presente a su próxima cita.
Como cortesía, cuando el tiempo lo permite, hacemos llamadas para recordarles a los pacientes de sus citas. Si Ud. no recibe una llamada recordatorio esta póliza aun aplica.
Yo he revisado esta póliza de citas perdidas y canceladas de esta clínica. Estoy de acuerdo con los términos y condiciones de dicha póliza.
_________________________________________ Nombre del Paciente
_________________________________________ Firma del Paciente/Tutor
_________________________________________ Fecha
DerechosdelPaciente
1. Seesperaquetengaconfidencialidadyrespetomientrasustedrecibesuatenciónmédica.2. Siemprerecibirunaatenciónamableyrespetuosa.3. RecibiratenciónmédicaqueestábasadaenlosestándaresylineamientosdelaAsociación
PsiquiátricaAmericana.4. Esperarrespuestasoportunasyrazonablesasuspreguntas.5. Serrevisadodentrodeltiemporazonable.6. Saberquiénestáacargodeaprobaryadministrarlelosprocedimientosotratamientoa
usted.7. Saberquéserviciosestándisponiblesparaayudarlo.8. Recibiratenciónmédicaqueseasensiblealasnecesidadesdedesarrollodecadauno.9. Teneraccesoasu historial médico.10. Serinformadosobrelasdecisionesmédicasparalaatenciónotratamiento.11. Rechazareltratamiento,exceptoqueseencuentreescritoporley,yserinformadosobre los
efectosdesudecisión.12. Recibiraccesoatratamientomédicosinimportarsuraza,sexo,credo,orientaciónsexual,
nacionalidad,religión,discapacidadofuentedepago.13. Practicarsusvaloresculturalesycreenciasespiritualessiemprequenointerfieranconel
bienestardelosotrososeencuentrendentrodeloslímitesdelaley.14. Informacióncompletayconsejossobrerecursosfinancierosyplanesasolicitud.15. Unacopiadesugastoyexplicacióndeloscargosasolicitud.16. Tomarpartedeladecisiónsobreelplandesuatencióndesalud.
ResponsabilidadesdelPaciente
1. Proporcionarinformaciónverdaderaycompletasobresusaludyantecedentesfamiliares actualesypasados.
2. Decirleasuproveedor de atención médica acercadecualquiercambioensusalud.3. Proporcionarinformaciónasuproveedor de atención médicasobrecualquieratención
queustedrecibiófueradenuestrocentrodesalud.4. Háganossabersobrecualquierpreocupación.5. Decirleasuproveedor de atención médicasiustednoentiendesuplandeatenciónyquése
esperadeusted.6. Cumplirlascitascuandoesténprogramadas,ynotificarnosconanticipaciónsiustednopuede
asistir.7. Seguirlosplanesdeatenciónmédicaentreustedysuproveedor de atención médica.8. Serresponsableporsusaccionessiserehúsaarecibirtratamientoonosigueelplan acordado
deatenciónmédicaentreustedysuproveedor de atención médica.9. Realizar el pago a su cuenta.10. Serconsideradodelosderechosdeotrosyseguirlaspolíticasdelaoficina.
AvisosobrelasPrácticasdeConfidencialidad
Esteavisodescribecómosepuedeutilizarydivulgarlainformaciónmédicasobreustedycómopuedeaccederaestainformación.Sírvaserevisarlodemaneracuidadosa.
Estecentrodesaludutilizaydivulgalainformaciónmédicasobreustedparaeltratamiento,paraobtenerelpagoparaeltratamiento,parapropósitosadministrativos,yparaevaluarlacalidaddeatenciónmédicaqueestárecibiendo.Esteavisodescribenuestrasprácticasdeconfidencialidad.Ustedpuedesolicitarunacopiadeesteavisoencualquiermomento.Pararecibirmayorinformaciónsobreesteavisoonuestrasprácticasypolíticasdeconfidencialidad,sírvasecomunicarseconlapersonamencionadaacontinuación.
OperacionesdeTratamiento,PagoyAtenciónMédica
TratamientoSenospermiteutilizarydivulgarsuinformaciónmédicaaaquellaspersonasinvolucradasensutratamiento.Porejemplo,elproveedorenestecentromédicoesunespecialista.Cuandoleproporcionamostratamiento,podemossolicitarquesuproveedordeatenciónprimariacompartasuinformaciónmédicaconnosotros.Asimismo,nosotrospodemosproporcionarinformaciónsobrealgunacondición enparticularasuproveedordeatenciónprimariademaneraqueéloellapuedatratarlodemaneraapropiadaporotrascondiciónesmédicas,en el caso dehaberalguna.
Suatenciónmédicatambiénpuederequerirlaintervencióndeotroespecialista.Almomentodereferirloaotroespecialista,compartiremosalgunaotodasuinformaciónmédicaconeseproveedorparafacilitarlaprestacióndeasistenciamédica.
PagoSenospermiteutilizarydivulgarsuinformaciónmédicaparafacturarycobrarelpagoporlosserviciosproporcionadosparausted.Porejemplo,podemosllenarunformulariodereclamoparaobtenerelpagoporpartedesuaseguradorauOrganizacióndeMantenimientodelaSalud(HMO,porsussiglaseninglés).Elformularioincluiráinformaciónmédica,talcomounadescripcióndelserviciomédicoqueselehaproporcionado,quesuaseguradoraoHMOnecesitaaprobarparaquenosotrosrecibamoselpago.
OperacionesdeAtenciónMédicaSenospermiteutilizarodivulgarsuinformaciónmédicaconfinesdeoperacionesdeatenciónmédica,quesonactividadesqueapoyanestecentrodesaludyaseguranqueseestádandounaatenciónmédicadecalidad.Porejemplo,puedequenosotroscontratemoslosserviciosdeunprofesionalparaayudaraestecentrodesaludensusprogramasdecumplimiento.Estapersonarevisaráfacturasyexpedientesmédicosparaasegurarquenosotrosmantengamosnuestrocumplimientoconlasregulacionesylaley.
Otroejemploesquenosotrospodemospedirleaotroprofesionaldeatenciónmédicaquereviseestashistoriasclínicasyhojasclínicasdelcentrodesaludparaevaluarnuestrodesempeñodemaneraquepodemosasegurarquesoloseproporcionalamejoratenciónmédicaporestecentrodesalud.
Divulgacionesquesepuedenrealizarsinsuautorización
Haysituacionesenlasquesenospermiteporleydivulgaroutilizarsuinformaciónmédicasinsuautorizaciónporescritoounaoportunidadparaobjetar.Enotrassituaciones,lepediremossuautorizaciónporescritoantesdeutilizarodivulgarcualquierinformaciónsobresusaludqueloidentifique.Siusteddecidefirmarunaautorizaciónparaquesedivulguelainformación,ustedpuedemásadelanteanularesaautorización,porescrito,paraquesedetenganlosusosydivulgacionesfuturos.Sinembargo,cualquieranulaciónnoaplicaráparalasdivulgacionesousosqueyasehayanrealizadooadoptadoenbaseaestaautorización.
SaludPública,AbusooNegligencia,ySupervisióndelaSaludNosotrospodemosdivulgarsuinformaciónmédicaparaactividadesdesaludpública.Lasactividadesdesaludpúblicasonobligatoriasporelgobiernofederal,localoestatalparalarecopilacióndeinformaciónsobreenfermedades,registrocivil(comonacimientosydefunción),olesiónporunaautoridaddesaludpública.Nosotrospodemosdivulgarinformaciónmédica,siseautorizaporley,aunapersonaquehapodidoestarexpuestaaunaenfermedadoquepuedehaberestadoenriesgodecontraeropropagarunaenfermedadoafección.Nosotrospodemosdivulgarsuinformaciónmédicaparainformarreaccionesalosmedicamentos,problemasconproductos,oparanotificaralaspersonasdelaretiradadeproductosqueellospuedenestarutilizando.
NosotrostambiénpodemosdivulgarinformaciónmédicaaunaagenciapúblicaautorizadapararecibirinformesdeabusoonegligenciainfantildeacuerdoconlaLeyFederalyEstatal.Lasregulacionestambiénpermitenladivulgacióndeinformaciónparainformarelabusoonegligenciadeadultosmayoresodepersonasdiscapacitadas.
Nosotrospodemosdivulgarsuinformaciónmédicaaunaagenciadesupervisióndelasaludparaaquellasactividadesautorizadasporley.Algunosejemplosdeestasactividadessonauditorias,investigaciones,aplicacionesdelicenciaeinspeccionesquesontodasactividadesgubernamentalesllevadasacaboparamonitorearelsistemadeprestacióndeatenciónmédicayelcumplimientoconotrasleyes,comolasleyesdederechosciviles.
ProcesosLegalesyEjecucióndelaLeyNosotrospodemosdivulgarsuinformaciónmédicaeneltranscursodeprocesosadministrativosojudicialesenrespuestaaunaordenjudicial(oelencargadodetomardecisionesadministrativas)uotroprocesolegalapropiado.Algunosrequerimientosdebencumplirseantesdequesedivulguelainformación.
Sisesolicitaporunfuncionariodelaaplicacióndelaley,nosotrospodemosdivulgarsuinformaciónmédicabajociertascircunstanciassiempreycuandolainformación:§ Sealiberadadeconformidadconelprocesolegal,talescomounaordenjudicialocitación;
§ Perteneceaunavíctimadecrimenyustedesunapersonadiscapacitada;
§ Perteneceaunapersonaquehafallecidobajocircunstanciasquepuedenestarrelacionadasconunaconductadelictiva;
§ Seasobreunavíctimadecrimenynosotrospodamosobtenerelacuerdodelapersona;
§ Seareveladadebidoauncrimenquehayaocurridoenestasinstalaciones;o
§ Seareveladaparaubicaraunfugitivo,personapérdidaosospechosa.
Nosotrostambiénpodemosliberarinformaciónsicreemosqueladivulgaciónesnecesariaparaprevenirodisminuirunaamenazaparalasaludolaseguridaddeunapersona.
CompensaciónporAccidentesdeTrabajoNosotrospodemosdivulgarsuinformaciónmédicadeacuerdoconlaleydecompensaciónporaccidentesdetrabajo.
ReclusosSiustedesunreclusooseencuentrabajocustodiadeunaagenciadeordenpúblico,nosotrospodemosrevelarsuinformaciónmédicaalainstitucióncorreccionaloalfuncionariodelaaplicacióndelaley.Sepermiteestarevelaciónparapermitirquelainstituciónleproporcioneatenciónmédica,paraprotegersusaludolasaludyseguridaddelosotros,oparalaseguridadyproteccióndelainstitución.
Militares,SeguridadNacionalyActividadesdeInteligencia,ProteccióndelPresidenteNosotrospodemosrevelarsuinformaciónmédicaparafuncionesgubernamentalesespecializadastalescomolaseparaciónoserdadodebajadelosserviciosmilitares,solicitudesnecesariasporoficialescomandantesapropiados(siustedestáenlasfuerzasarmadas),seguridadnacionalautorizadayactividadesdeinteligencia,asícomoactividadesautorizadasparalaprestacióndeserviciosdeprotecciónparaelPresidentedelosEstadosUnidos,otrosfuncionariosgubernamentalesautorizados,ojefesdeestadoextranjeros.
Investigación,DonacióndeÓrganos,ExaminadoresMédicosyDirectoresdeFunerariaCuandosehayaaprobadounproyectodeinvestigaciónysusproteccionesdelaconfidencialidadporlaJuntadeRevisiónInstitucionalojuntadeconfidencialidad,nosotrospodemosrevelarlainformaciónmédicaalosinvestigadoresconfinesinvestigativos.Nosotrospodemosrevelarinformaciónmédicaalasorganizacionesdeobtencióndeórganosconelpropósitodefacilitarladonacióndeórganos,ojosotejidosiustedesundonante.Asimismo,nosotrospodemosrevelarsuinformaciónmédicaauncoroneloexaminadormédicoparaidentificaraundifuntoounacausadedefunción.Además,nosotrospodemosrevelarsuinformaciónmédicaaundirectordefunerariadondeesnecesarioquesehagadichadivulgaciónaldirectorparaqueejerzasusfunciones.
RequeridoporLeyNosotrospodemosrevelarsuinformaciónmédicacuandodicha divulgación o es requerida o autorizada por la ley.
SusDerechosBajolasRegulacionesdeConfidencialidadFederal
ElDepartamentodeSaludyServiciosHumanosdelosEstadosUnidoshacreadoregulacionesdestinadasaprotegerlaconfidencialidaddelpacientetalcomoserequiereporlaLeydePortabilidadyResponsabilidaddeSegurosMédicos(HIPAA,porsussiglaseninglés).Esasregulacionescreanalgunosprivilegiosquelospacientespuedenejercer.NosotrosnotomaremosrepresaliasencontradeunpacientequeejercesusderechosalaLeyHIPAA.
RestriccionesRequeridas
Ustedpuedesolicitarla restricción o limitar lainformaciónmédicaprotegida queesutilizadaodivulgadaparaeltratamiento, pago, u operacionesde atención médica. Nosotros NO tenemos que estar de acuerdo con esa restricción, pero en caso de estar deacuerdo,nosotroscumpliremossusolicitud,salvoalamparodecircunstanciasdeemergencia.
Parasolicitarunarestricción,presentelosiguienteporescrito:(a)Lainformaciónaserrestringida,(b)quétipoderestricciónustedestásolicitando(esdecir,enelusodeinformación,divulgacióndeinformaciónoambos),y(c)aquiénseaplicanloslímites.Sírvaseenviarlasolicitudaladirecciónypersonamencionadaacontinuación.
Ustedtambiénpuedesolicitarquenosotroslimitemosladivulgaciónalosmiembrosdesufamilia,otrosparientes,oaamigosíntimosquepuedenonoestarinvolucradosensuatenciónmédica.
RecepcióndeComunicacionesConfidencialesporMediosAlternativos
Ustedpuedesolicitarquenosotrosenviemos los comunicadosdeinformaciónmédicaprotegidapormediosalternativosoparaunaubicaciónalternativa.Lasolicituddeberealizarseporescritoalapersonamencionadaacontinuación.Serequierequenosotrossoloatendamoslassolicitudesrazonables.Sírvaseespecificarensucorrespondenciaexactamentecomodeseaquenoscomuniquemosconustedysinosindicaqueloenviemosaunlugarenparticular,lainformacióndecontacto/dirección.
InspecciónyCopiasdelaInformaciónMédicaProtegida
Ustedpuedeinspeccionary/ocopiarlainformacióndesaludqueestádentrodelconjuntoderegistrosdesignados,queesinformaciónqueesutilizadaparatomardecisionessobresuatenciónmédica.Laleydesuestadopuederequerirquelassolicitudesdecopiasserealicenporescritoynospidequelassolicitudesdeinspeccióndesuinformaciónmédicatambiéndebenrealizarseporescrito.Sírvaseenviarsusolicitudalapersonamencionadaacontinuación.
Nosotrosnospodemosnegaraproporcionarpartedelainformaciónqueustedpidaqueseainspeccionadaocopiadasilainformación:
§ Incluyenotasdepsicoterapia.§ Incluyelaidentidaddeunapersonaqueproporcionóinformaciónsiestafueobtenidabajounapromesadeconfidencialidad.§ EstásujetaalasEnmiendasdeMejorasaLaboratoriosClínicosde1988.§ Hasidorecopiladaenanticipodelitigio.
Nosotrosnospodemosnegaraproporcionaraccesoaocopiasdealgunainformaciónporotrasrazones,siempreycuandonosotrosproporcionemosunarevisióndenuestradecisiónensusolicitud.Otroproveedordeatenciónmédicalicenciadoquenoestuvoinvolucradoenladecisiónpreviadenegacióndeaccesorealizarádicharevisión.
Laleyfederalyestatalrequierequenosotrosestemoslistosparaproporcionarcopiasouninformedemaneraoportuna.Leinformaremosaustedcuandolosregistrosesténlistososicreemosqueelaccesodebeserlimitado.Sinosotrosnegamoselacceso,leinformaremosaustedporescrito.
LaleyHIPAAnospermitecobrarunatarifarazonableconbaseenloscostos.CadaJuntaMédicahaestablecidolímitesenlastarifasporcopiasdehistoriasclínicasquebajociertascircunstanciaspuedensermenoresqueloscargospermitidosporlaleyHIPAA.Encualquiercaso,secobrarálatarifamásbajapermitidaporlaleyHIPAAolatarifapermitidaporlaJuntaMédicaEstataldelcentrodesalud.
EnmiendadelaInformaciónMédicaUstedpuedesolicitarunaenmiendadesuinformaciónmédicaenelconjuntoderegistrosdesignados.Cualquiersolicitudpuederealizarseporescritoalapersonamencionadaacontinuación.Nosotrosresponderemosdentrodelos60díasdesusolicitud.Nosotrosnospodemosnegarapermitirunaenmiendasilainformación:
§ Nofuecreadaporestecentrodesaludolosproveedoresdeestecentrodesalud.
§ ¿NoespartedelConjuntodeRegistrosDesignados?
§ Noestádisponibleparalainspeccióndebidoaunadenegaciónapropiada.
§ Silainformaciónesexactaycompleta.
Inclusosinosrehusamosapermitirunaenmienda,selepermiteaustedincluirunadeclaracióndepacientesobrelainformaciónencuestiónensuhistoriaclínica.Sinosotrosnosnegamosapermitirunaenmienda,leinformaremosaustedporescrito.Sinosotrosaprobamoslaenmienda,leinformaremosaustedporescrito,permitiremosquelaenmiendaserealiceylesdiremosaotrosquenosotrossabemosquetenemoslainformaciónincorrecta.
RegistrodeAlgunasDivulgacionesLasregulacionesdeconfidencialidaddelaleyHIPAAlepermiteaustedsolicitar,yanosotrosproporcionar,unregistrodedivulgacionesquesonporotrosmotivosdistintosaltratamiento,pago,operacionesdeatenciónmédica,olosrealizadosmedianteunaautorizaciónfirmadaporustedosurepresentante.Sírvaseenviarcualquiersolicitudparaunregistroalapersonamencionadaacontinuación.Suprimerregistrodedivulgación(dentrodeunperíodode12meses)serágratis.Parasolicitudesadicionalesdentrodeeseperíodosenospermitecobrarporelcostodelalistaproporcionada.Sihayuncosto,nosotroslonotificaremosyustedpuedeelegirretiraromodificarsusolicitudantesdequeseincurraencualquiercosto.
RecordatoriosdeCita,TratamientosAlternativos,yOtrosBeneficiosRelacionadosalaSalud
Nosotrospodemoscontactarloporteléfono,correo,oambosparaproporcionarrecordatoriosdecita,informaciónsobresusresultadosdelaboratorio,tratamientosalternativos,uotrosbeneficiosyserviciosrelacionadosconlasaludquepuedeserinteresantesparausted.
Quejas
Siustedquieresabersisusderechosdeconfidencialidadhansidoviolados,ustedpuedecontactaralapersonamencionadaacontinuación.UstedtambiénpuedeenviarunaquejaescritaalDepartamentodeSaludyServiciosHumanosdelosEstadosUnidos.Nosotrosnotomaremosrepresaliascontraustedporpresentarunaquejaanteelgobiernoonosotros.LainformacióndecontactodelDepartamentodeSaludyServiciosHumanosdelosEstadosUnidoses:
DepartamentodeSaludyServiciosHumanosdelosEstadosUnidosQuejaHIPAA7500SecurityBlvd.,C5-24-04Baltimore,MD21244
NuestraPromesaconUsted
Senosrequiereporleyyregulaciónprotegerlaconfidencialidaddesuinformaciónmédica,proporcionarleaustedesteavisodenuestrasprácticasdeconfidencialidadconrespectoalainformaciónmédicaprotegida,yatenersealostérminosdelavisodeprácticasdeconfidencialidadenvigor.
PreguntasyPersonadeContactoparaSolicitudes
Siustedtienealgunapreguntaodesearealizarunasolicituddeconformidadconlosderechosdescritosanteriormente,sírvasecomunicarsecon:UpperValleyBehavioralHealthLLC5690SantaTeresitaDr.,SuiteA-2SantaTeresa,NM88008-9211Teléfono:(575)332-4115oFax:(915)243-6005
Esteavisoentraenvigorenlasiguientefecha:1deenerode2019
Nosotrospodemoscambiarnuestraspolíticasyesteavisoencualquiermomentoyhacerqueestaspolíticasrevisadasseapliquenatodalainformaciónmédicaprotegidaquenosotrosmantenemos.Siocuandonosotroscambiemosnuestroaviso,publicaremoselnuevoavisoenlaoficinaenunlugarquepuedaservisto.
ReconocimientodeRevisióndelAvisosobrelasPrácticasde
Confidencialidad
UpperValleyBehavioralHealthLLC
YoherevisadoesteAvisosobrelasPrácticasdeConfidencialidaddeestaoficina,elcualexplicacómoseutilizaráydivulgarámiinformaciónmédica.Entiendoqueyotengoderechoarecibirunacopiadeestedocumento.
FirmadelPacienteoRepresentantePersonal
Fecha
NombredelPacienteoRepresentantePersonal
DescripcióndelaAutoridaddelRepresentantePersonal
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Decision support for clinicians
sistema nichq vanderbilt de evaluación. cuestionario para padres
nichq vanderbilt assessment scale—parent informant
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