Formulario DGB-003

8/3/2019 Formulario DGB-003

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PROYECTO: ___________

RED: ______________

CONSECUTIVO #: _____________

M F

EDAD D A A O

M F

CONDICI N DE VULNERABILIDAD DE LA MADRE, PADRE O ENCARGADO DEL SOLICITANTE

ENFERMEDAD DISCAPACIDAD

(ANOTAR EN CASO DE RESIDENTES)

I. DATOS DE IDENTIFICACIN

Debo adjuntar fotocopias legibles de las cdulas de identidad , tarjeta de identificacin de menores (TIM) y constancia denacimiento de cada uno de los miembros del grupo familiar , incluyendo al solicitante.

(ANOTAR EN CASO DE RESIDENTES)

SEGUNDO APELLIDOOMBRE PRIMER APELLIDO

1. DATOS DEL SOLICITANTE

FONDO NACIONAL DE BECA

FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECA DGB-001

3. Adjunto todos los documentos de identificacin, matrcula, ingresos del grupo familiar, condiciones familiares u otros que sean requeridospara la valoracin de la solicitud de beca.

LEO LAS SIGUIENTES INSTRUCCIONES:

de Becas. Lainformacin ser verificada por FONABE, por medio de visitas domiciliarias, entrevistas, coordinacin interinstitucional e informacinde la comunidad; o cualquier otro medio que considere necesario TRABAJO SOCIAL del FONABE.NO SE TRAMITARN SOLICITUDES INCOMPLETAS NI FUERA DE LOS PERODOS ESTABLECIDOS PARA SU PRESENTACIN

CONSIDERACIONES IMPORTANTES ACERCA DEL TRMITE DE SOLICITUD DE BECA:

Este Formulario de Solicitud de Beca ha sido diseado para obtener la informacin requerida por parte del FONDO NACIONAL BECAS(FONABE) acerca de diversas condiciones personales, acadmicas y familiares del solicitante a beca. Esta informacin permitir al FONABEdeterminar si el solicitante califica o no para la beca. La informacin y documentacin aportada por el solicitante es ESTRICTAMENTE confidencial y forma parte del expediente que mantendr encustodia el Centro Educativo o el FONABE. La asignacin de la beca queda sujeta a los criterios de seleccin y la disponibilidad presupuestaria del FONABE.

1. Contesto todas las preguntas de esta solicitud, en forma clara, completa y veraz. Cualquier dato falso que brinde o informacin que omitainvalida la solicitud y ser sancionado segn estipulaciones reglamentarias.2. Debo contestar todas las preguntas que se encuentran en cada uno de los apartados de la solicitud. Debo utilizar bolgrafo.

FECHA DE NACIMIENTO: MES

NACIONALIDAD FECHA EXPEDICI NMERO DE C DULA

2. DATOS DE LA MADRE, PADRE O ENCARGADO DEL SOLICITANTE

NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

FECHA DE VENCIMIENTO

POBLADO

3. DIRECCIN DEL GRUPO FAMILIAR

TEL FONO CELULAREL FONO DOMICILIAR

CORREO ELECTR NICO

PROVINCIA CANT N DISTRITO

CDIGO FORMULARIO DGB-00

GENERO

GENERO

NACIONALIDAD N MERO DE C DULA FECHA EXPEDICI N FECHA DE VENCIMIENTO


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T CNICO DIPLOMADO

SEDE

NOMBRE DEL CENTRO EDUCATIVO

NOMBRE DEL CENTRO EDUCATIVO

FONDO NACIONAL DE BECAS

. ara so c ar es ( ) en cen ros e es u o e e ucac n pr mar a,

secundaria, tcnica, parauniversitaria o universitaria del sistema educativo costarricense. Adems, mantener un buenrendimiento acadmico y demostrar condicin de escasos recursos econmicos y vulnerabilidad educativa.2. Los postulantes matriculados en centros de educacin secundaria pueden optar para una beca FONABE nicamente si

presentan alguna condicin especial que los ubique como posible beneficiario para Proyectos Especficos. Estasbecas son: Adolescentes Madres y Padres; Menores en Riesgo Social; Menores Trabajadores; Estudiantes con Necesidades

Educativas Especiales (Asociadas a discapacidad); Poblacin Indgena y Estudiantes matriculados en Programas de EducacinAbierta (Educacin Primaria para Adultos, Nuevas Oportunidades, CINDEAS, Bachillerato por Madurez).

1. CONDICIN ACADMICA DEL SOLICITANTE MATRICULADO EN PROGRAMAS DE EDUCACIN PRIMARIA Y SECUNDARIA

Debo adjuntar a la solicitud de beca la constancia de matrcula del Centro de Educativo o bien, solicitar a la institucineducativa que complete la siguiente informacin.

II. CONDICIN ACADMICA DEL SOLICITANTE


TEL FONO DEL CEARRERA

GRADO ACAD MICO:

2. ESTE ESPACIO DEBE COMPLETARSE NICAMENTE: SI EL SOLICITANTE OPTA POR UNA BECA PARA CURSAR UNA CARRERA TCNICA,PARAUNIVERSITARIA O UNIVERSITARIA. NOTA: DEBE ADJUNTAR

FORMULARIO DGB-058 ANEXO POSTSECUNDARIA

BACHILLERATO LICENCIATURA

SELLO DEL CENTRO EDUCATIVO

GRADO DIRECCI N REGIONAL CIRCUITO ESCOLAR NOMBRE Y FIRMA DIRECTOR

Versin #02 Registrador: alen Fecha: 13-07-2010


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P

# CDULA NACIONALIDAD NOMBRE APELLIDO 1 APELLIDO 2 EDADPARENTESCOESTUDIASI NO

BECASI NO ESCOLARIDAD OCU

1 SOLICITANTE

2

3

4

5

6

7

8

9

10

TOTAL DE INGR

OTROS INGRESOS DEL GRUPO FAMILIARrstamo CONAPE: SI NOyuda econmica de familiares y particulares u otras ayudasensin voluntariangresos por concepto de alquileres de locales, casas, cocheras, lotes, vehculos, entre otros

e o cons erar o s gu en e:) Grupo familiar: nmero total de miembros que viven con el estudiante en su hogar. Debo anotar a TODOS.) Parentesco :grado de consanguineidad con el solicitante.Ej: madre, padre, hermano(a), primo(a), to(a), sobrino(a), entre otros.) Estado conyugal : soltero/a, casado/a, unin libre, viudo/ a, divorciado/a, separado/a.) Escolaridad : sin estudios, primaria completa, primaria incompleta, secundaria completa, secundaria incompleta, universidad completa o incompleta.) Ingresos mensuales : monto total que recibe cada miembro de la familia por concepto de ingresos por cuenta propia, salarios, beca, pensiones, alquileres, entre otros.Total de ingresos : La suma total de los montos de la columna Ingreso Mensual. Respecto al salario o ingreso mensual, anote el SALARIO NETO (

DESCONTARSE EL 9.17% POR CONCEPTO DE CARGAS SOCIALES).RECUERDO: Debo adjuntar las constancias salariales o declaraciones juradas de ingresos o no ingresos por cada uno de los miembros del grupo fa

I. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR DEL SOLICITANTECDIGO FORMUL

Lleno el siguiente cuadro con los datos de cada uno de los miembros del grupo familiar. Debo iniciar con los datos del solicita

FONDO NACIONA

yudas en especie: Especifique:



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1. El solicitante es el jefe de familia? SI NO

2. El solicitante se encuentra laborando remuneradamente? SI NO

3. La condicin laboral del solicitante es: ASALARIADO PENSIONADO CUENTAPROPIAOTRO,

ESPECIFIQUE:

4. La condicin laboral del jefe de familia es: ASALARIADO PENSIONADO CUENTAPROPIA DESEMPLEADO

1. Posee algn miembro del grupo familiar bienes inmuebles?(Casas, lotes, edificios) SI NODescriba:

SI NO

Describa:

SI NO SI NO SI NO

Propiahipotecada Financiamiento bancario Bueno Agua potable

Propia sinhipoteca Bono de la vivienda Regular Electricidad

Alquilada Donacin Malo Telfono fijo

Prestada Otorgada por el IMAS oINVU Precario Telfono celular

Donada Recursos propios Hacinamiento Internet

Ubicada enprecario

TV por cable osatlite

Otro Alumbradopblico

Recoleccin debasura

Establecimientode saludCentro

EducativoVigilanciaprivada

2. BIENES DEL GRUPO FAMILIAR

Marco con X la opcin que corresponde para cada una de las preguntas planteadas.

Marco con X la opcin que corresponde para cada una de las preguntas planteadas.

TENENCIA ADQUISICIN ESTADO SER

2. Posee algn miembro del grupo familiar carro o camioneta(pick-up)?

NOTA: SI MARCPREGUNTA 4 DE

3. CONDICIONES DE LA VIVIENDA

Marco SI NOa cada una de las opciones planteadas. Recuerdo marcar TODAS las opciones.

FONDO NA

CDIGO FOIV. CONDICIONES GENERALES DEL GRUPO FAMILIAR

RECUERDE: Debe responder TODASlas preguntas. De no hacerlo su solicitud no ser tramitada.La falsedad de la informacin anula esta solicitud.

1. CONDICIN LABORAL DEL JEFE DE FAMILIA Y SOLICITANTE



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Otros



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OTRO,ESPECIFIQUE:

SI NO

2. BIENES DEL GRUPO FAMILIAR

ICIOS

NO, PASE A LAESTE APARTADO

3. CONDICIONES DE LA VIVIENDA

CIONAL DE BECAS

RMULARIO DGB-001LIAR

DICIN LABORAL DEL JEFE DE FAMILIA Y SOLICITANTE



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Bao/servicio sanitario

Servicio sanitario

Cuarto de estudioindependiente

DVD no de computadora

Cocina de lea

Lavadora

Horno microondas

Escritorio o mesa de estudio

Cocina elctrica o de gas

Refrigeradora

Radio o equipo de sonido

Televisor

Computadora

SI NO

Sala

SI NO

Tanque de agua caliente

Ducha

Dormitorios



Comedor

Sala de televisin

RECUERDO: Marco SI NOa cada una de las opciones planteadas. Debo marcar TODAS las opciones.

APOSENTOS MENAJE



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Enfermedades terminalesQuin?_____________________________

Condiciones de salud especialesQuin?_____________________________

_

Hogar jefeado por mujeres

Situacin de desempleo familiar(principalmente del jefe de familia)

Orfandad del / la solicitante

Bajos e inestables ingresos

Estudiante a cargo de otros miembros

Solicitante jefe de hogar

Discapacidad fsicaQuin?____________________________

Quin?_____________________________

_

Quin?______________________________

Quin?_____________________________

_

Quin?______________________________

Enfermedades crnicasQuin?____________________________

CONDICIONES DE SALUD

Quin?_____________________________

___

Menor de 18 aos que trabajaQuin?___________________________

OtroEspecifique:_______________________

PROBLEMAS SOCIALES

Problemas de aprendizajeQuin? ______________________

Repitencia escolar en estudiantes delgrupo familiar

Extraedad en el/ la estudiante

Presencia de embarazo en adolescenteQuin?___________________________

Abandono infantilQuin? _________________________

Quin?_____________________________

___

Antecedentes de desercin en el grupofamiliar

Desarraigo cultural y geogrfico en el/ lasolicitante

AlcoholismoQuin? __________________________

DrogadiccinQuin?________________________________

Quin?________________________________

Estudiantes sin apoyo econmico oemocional

SI NO SI NO

Marco SI NOa cada una de las opciones planteadas. Recuerdo marcar TODASlas opciones.GRUPO FAMILIAR ASPECTOS EDUCATIVOS

SI NO SI NO



4. CONDICIONES DE VULNERA BILIDAD DEL GRUPO FAMILIAR

Marque la opcin que corresponde a la situacin que se presenta en el grupo familiar del solicitante.RECUERDE ADJUNTAR LA DOCUMENTACIN CORRESPONDIENTE QUE CERTIFIQUE LA CONDICIN ANOTA.

ADEMS, DEBE INDICAR QUIN PRESENTA LA SITUACIN.



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NO

SI NO

NO

Menos de 15 minutos 15 a 30 minutos 30 minutos a 1 hora

SI NO

SI NO SI NO

En bote o lancha En bicicleta

Entre una hora y menos de doshoras

Tres horas o ms cunto? _____

Cmo se traslada el solicitante al Centro Educativo?

A pie En bus o buseta de transporte

estudiantil

Entre 30 minutos y menos de una hora

Entre dos horas y menos de treshorasEntre 15 y menos de 30 minutos

A caballo Otro. Especifique ________

En automvil propio En bus o buseta de transportepblico

En bus o buseta privada En moto

Durante el da: Cunto tiempo apoya el estudio de su hijo o hija?

El solicitante tiene apoyo de la madre o figura sustituta: SINOTA: SI MARC NO, PASE AL APART

ACCESO AL CENTRO EDUCATIVO

SI NO

Menos de 15 minutos

1 a 2 horas

ACCESO AL CENTRO EDUCATIVO

Por lo general, cunto tarda el solicitante en llegar al centro educativo?

Ms de 2 horas

APOYO DE LA MADRE AL SOLICITANTE (LLENAR NICAMENTE SI EL SOLICITANTE ES ESTUDIANTE DE PRIMARIA)

La madre o figura sustitutaactualmente asiste a la universidad

La madre o figura sustituta empez el colegio perono lo termin

Desconoce

La madre o figura sustituta termin la escuela La madre o figura sustituta que a launiversidad pero no concluyLa madre o figura sustituta actualmente asiste a la

escuelaLa madre o figura sustituta termin

la universidad

La madre o figura sustituta terminel colegio

La madre o figura sustituta fue a la escuela pero notermin

La madre o figura sustitutaactualmente asiste al colegio

La madre o figura sustituta NO fue a la escuela

Ausencia de la madre o figura sustituta del solicitante SI

CDIGO FORMULARIO D

FONDO NACIONAL DE Pgina 7 d

SI NO

ESCOLARIDAD DE LA MADRE (LLENAR NICAMENTE SI EL SOLICITANTE ES ESTUDIANTE DE PRIMARIA)

Marco SIa la opcin que se ajusta al actual nivel acadmico de la madre o figura sustituta del solicitante a beca.Las otras opciones debo marcar NO

Cul es el nivel de estudios de la madre o figura sustituta del solicitante?

NOTA: SI MARCSI, PASE AL APARTAACCESO AL CENTRO EDUCATI



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SI NO

SI NO

Nombre del encargado del solicitante Cdula Fir

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODA LA INFORMACIN CONTENIDA EN ESTE FORMULARIO ES VERAZ Y QUE CUALQUIER FALSEDAD ME HPRDIDA DEL BENEFICIO SOLICITADO Y DAR DERECHO AL FONABE A COBRARME EL MONTO OTORGADO, SIN PERJUICIO DE LAS RESPONSAPROCEDAN. ASMISMO, ME COMPROMETO A CUMPLIR CON LOS LINEAMIENTOS DISPUESTOS EN LA LEY 7658, REGLAMENTO A LA LEY 7658 Y

INCUMPLIR LA NORMATIVA, EL FONABE PODR SUSPENDER EL BENEFICIO.

FirCdulaNombre del solicitante

Maleku o Guatuso Huetar

Boruca o Brunca Teribe o Trraba

Refirase en el siguiente espacio a cualquier situacin que usted desea ampliar y que podra servir para justificar su sbeca:

FONDO NACI

CDIGO FOR

Marco SI NOa cada una de las opciones planteadas. Recuerdo marcar TODASlas opciones.

PERTENENCIA A UN GRUPO MINORITARIO

Puede el solicitante hablar un dialecto?

Cul o cules de los siguientes dialectos?

SI

Bribr Ngnbe o guaym

Cabcar Mekatelyo o ingls limonense



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a

CONTENIDA EN ESTE FORMULARIO ES VERAZ Y QUE CUALQUIER FALSEDAD ME HAR ACREEDOR DE LAONABE A COBRARME EL MONTO OTORGADO, SIN PERJUICIO DE LAS RESPONSABILIDADES LEGALES QUE

N LOS LINEAMIENTOS DISPUESTOS EN LA LEY 7658, REGLAMENTO A LA LEY 7658 Y LA GUA. EN CASO DENORMATIVA, EL FONABE PODR SUSPENDER EL BENEFICIO.

a

licitud de

NAL DE BECASPgina 8 de 8

MULARIO DGB-001

PERTENENCIA A UN GRUPO MINORITARIO

NO

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