Apellidos y Nombres del Titular: Domicilio: Catastro:.Barrio: Localidad:Tipo de Documento: N°: C.U.I.L.:Teléfono: E-Mail*

Automóvil : No Si * Patente, Modelo, Año: ....................................

Aeronaves o embarcaciones de lujo: No Si* Dominio, Marca, Modelo: .................................

Nº de SOLICITUD: Nº de EXPEDIENTE:

Número de Suministro: Conectado: Si NoCategoría Tarifaria: ...............................................Período Facturación: /Consumo de Energía: .................................kWh

CONDICIONES DE CONFORT

Inmuebles No Si Cantidad: ............ N° Catastro:........................

Jubiladas/os / Pensionadas/os

(con haberes brutos totales menores o iguales a dos veces la jubilación mínima nacional: $8.598,12 vigente hasta febrero de 2016)

Trabajadores/as

(con remuneración bruta por un total menor o igual a dos Salarios Mínimos, Vitales y Móviles: $ 12.120 vigentes a partir de enero de 2016)

Beneficiarias/os de Programas Sociales

Régimen de Monotributo Social

Empleada/do del Servicio Doméstico

Percibe Seguro de Desempleo

Discapacidad: Cuenta con certificado

DATOS DEL SERVICIO ELÉCTRICO

Número de Servicio: Conectado: Si NoCategoría Tarifaria: .................................................Período Facturación: /

DATOS DEL SERVICIO DE GAS

PRESENTE FORMULARIO REVISTE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA

FORMULARIO DE POSTULACIÓN A LA TARIFA SOCIALPARA SERVICIOS DE ENERGÍA ELÉCTRICA Y GAS

(*) Opcional

Consultas: Línea Gratuita Ente Regulador de Servicios Públicos:

0 800 444 7400

NO SI Monto: $

NO SI Monto: $

NO SI Monto: $

NO SI Monto: $NO SI Monto: $

NO SI Monto: $NO SI

Tipo de viviendaCasa / DepartamentoVivienda PrecariaRancho de 2 habitacionesRancho de una habitación

Combustible utilizado para cocinarGas de redGas de tubo / garrafaKerosén / leña / carbónOtros (Especificar)

Techo de la viviendaLozaChapaOtros (Especificar)

Barrio residencialBarrio con viviendas precarias o muy deterioradasBarrio con calles de tierra sin veredas ni desagûesBarrio de vivienda socialVilla de emergencia

La vivienda está ubicada en:

Dispone de bañoCon inodoro o retrete con descarga de aguaCon inodoro o retrete sin descarga de aguaNo dispone de inodoro o retrete

Cantidad de habitaciones de uso exclusivoSin contar baños ni cocinaCantidad de habitantes por habitación

Materiales predominantes en el sueloMosaico, madera, cerámica, alfombra, baldozas…Cemento o ladrillo fijoLadrillo suelto o tierra

Materiales predominantes en la paredLadrillo rebocadoBloques apiladosOtros (Especificar)

DATOS DE LA VIVIENDA

REQUISITOS (Acreditar constancia)

Documento

de Identidad (1) Tipo

COMENTARIOS

El presente formulario reviste carácter de declaración juradaFecha y Hora:

Firma del Declarante:

Aclaración:

Titular:

ImportePensión por DiscapacidadPlan AlimentarioPROG.R.ES.AR.Asignación Universal por HijoTarjeta Social AlimentarioPlan "Ellas Hacen"Otros

2. Programas Sociales

1 Busca trabajo / no encuentra2 Jubilado / Pensionado3 Discapacitado / Enfermedad4 Ama de casa5 Menor de edad6 Estudiante7 Edad avanzada (+65 años)8 No busca trabajo

Otros (especificar)_______________________

1. Si no trabaja, ¿por qué?

9

DATOS DEL GRUPO FAMILIAR

Apellido y Nombre

Edad Parentesco

Asiste a la escuela?

¿En que se desempeña?

Si No

¿Cuánto es su remuneración

mensual?

Otros ingresosmensuales

Si n

o tr

abaj

a, ¿

Por q

ué?

(1) ¿Es beneficiario

de ProgramasSociales? (2)

SI NO ¿Cual?