DATOS DEL TRABAJADOR (A)

NUMERO DOCUMENTO

CLASE DE DOCUMENTO

C.C. 1 T.I. 2 C.E. 3

PRIMER NOMBRE

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

SEGUNDO NOMBRE

Ninguno

Primaria

Secundaria

Técnico

Profesional

Otros

ESTUDIOS

Dependientes

Facultativos

Voluntarios

Por Fidelidad

Con exención

TIPO DE AFILIADO MUJER CABEZA

DE FAMILIA

CENTRO

COSTOS

HORAS LABORADAS

EN EL MES

SUELDO BÁSICO Y/O PROMEDIO

SI

NO

FECHA NACIMIENTO

AÑOMESDÍA

SEXOESTADO CIVIL DIRECCIÓN RESIDENCIA MUNICIPIOTELÉFONO RESIDENCIA

M

F

1

2

1

2

3

4

5

Soltero

Casado

U. Libre

Separado

Viudo

FECHA DE INGRESO A EMPRESA

AÑOMESDÍA

SEXO FECHA DE NACIMIENTO

M / F MMSEGUNDO NOMBREPRIMER NOMBRESEGUNDO APELLIDOPRIMER APELLIDONUMERO

TIP

O D

E

DO

CU

ME

NTO

(1)

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN

LIM

ITA

DO

OBLIGACIONES QUE SE CONTRAEN El empleador se obliga con Comfamiliar, para que en el evento de que se produzca laterminación del contrato laboral con el trabajador beneficiario del subsidio y este haya recibidosuma de dinero a buena cuenta del subsidio familiar, le retendrá de su salario y prestaciones sociales las sumas adeudadas a la Caja, para lo cual el trabajador lo autoriza, al firmar este .

Documento.Para todos los efectos legales certifico que este formulario contiene una verdadera y completainformación sobre los hijos, conyuge o compañera(o) padres y hermanos.

FIRMA TRABAJADOR C.C.

TELÉFONO:

FIRMA Y SELLO EMPRESA

DIRECCION DE LA EMPRESA RECIBIDO

MES

VIGILADO EN CASO QUE LAS CASILLAS SEAN INSUFICIENTES UTILICE OTRO FORMATO CÓDIGO. 311939SUPERINTENDENCIA DELSUBSIDIO FAMILIAR

DATOS DE PADRES

DÍA AÑO

AAAADD

DATOS DEL CONYUGE Ó COMPAÑERA (O)

SEGUNDO NOMBREPRIMER NOMBRE

TIP

O D

E D

OC

UM

EN

TO (1

)

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN

SEGUNDO NOMBREPRIMER NOMBRESEGUNDO APELLIDOPRIMER APELLIDONUMERO

NUMERO DOCUMENTO PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

CLASE DE DOCUMENTO

C.C. 1 T.I. 2 C.E. 3

SALARIO MENSUAL CONVIVEN

SI NO

SEXO FECHA DE NACIMIENTO

M / F MMDD

DIRECCIÓN RESIDENCIA

BARRIO:

PAR

EN

TES

CO

DIS

CA

PAC

ITA

DO

(3)

(2)

Tipo de documento: 1.Cedula de Ciudadanía 2. Tarjeta de Identidad 3. Registro Civil. Parentesco: 1. Hijo de Conyuge 2. Hijo Adoptivo 3. Hijastro 4. Hermanos Huérfanos(1) (2) Discapacitado: Marque con una x si alguno del grupo familiar es discapacitado (3)

FECHA NACIMIENTO

AÑOMESDÍA

ESTUDIOS

Ninguno

Primaria

Secundaria

Técnico

Profesional

Otros

AAAA

Antes de diligenciar el formulario lea las instrucciones al respaldo Los espacios sombreados son para el uso de la Caja

CÓDIGO EMPRESA RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA NIT.

INSCRIPCIÓN DEL TRABAJADOR AUMENTO PERSONAS A CARGO

MUNICIPIO TELÉFONO RESIDENCIA

FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN DE TRABAJADORES FECHA DE VIGENCIA:

VERSIÓN 1

2008-10-15DEPARTAMENTO DE SUBSIDIO

BARRIO:

HIJOS Y HERMANOS HUÉRFANOS DE PADRES

CORREO ELECTRONICO CELULAR

EDAD

ED

AD

y no esten afiliados por otro hijo.

original

, con NUIP de 10 dígitos numérico para los menores nacidos desde el año 2000 y número serial o NIP de

once dígitos numérico para los nacidos del año 1999 hacia atrás y certificado de escolaridad para los beneficiarios a partir de los 12 años.