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formulario
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FORMULARIO NICO - NEE TRANSITORIAS
Ley 20.201 Decreto 170/2009
Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
FORMULARIO NICO
TRASTORNO ESPECFICO DEL LENGUAJE
Este apartado del formulario, debe ser completado en el establecimiento educacional por el docente de aula y profesor/a de educacin especial. Debe incluir informacin de diversas fuentes, tales como padres/cuidadores, estudiante, personal del centro u otros.
(Escriba con letra clara y legible o marque con una equis (X) segn corresponda)
IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE
Nombres y Apellidos
RUN
Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)
Edad (en aos y meses)
Nacionalidad
Lengua familia de origen
Lengua que usa habitualmente
Establecimiento educacional
RBD
Curso / Nivel educativo
IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL QUE INFORMA (Declara no ser inhbil, de acuerdo a lo dispuesto en el DFL N 2/1998, Ministerio de Educacin)
Nombre y Apellidos
Rut
N Registro Profesional
Cargo
Especialidad
Fono / E-mail contacto
Fecha informe
Perodo escolar informado
Firma
SITUACIN ESCOLAR ACTUAL
Seale las fortalezas personales y contextuales con las que cuenta el alumno o alumna para enfrentar el proceso educativo
FORMCHECKBOX Es creativo/a
FORMCHECKBOX Es persistente
FORMCHECKBOX Es autnomo/a
FORMCHECKBOX Es entusiasta
FORMCHECKBOX Buena autoestima
FORMCHECKBOX Logra los aprendizajes esperados
FORMCHECKBOX Tiene motivacin de logro
FORMCHECKBOX Comprende bien las instrucciones
FORMCHECKBOX Participa en clases
FORMCHECKBOX Asiste con agrado al centro educativo
FORMCHECKBOX Buen desarrollo habilidades sociales
FORMCHECKBOX Se relaciona bien con sus pares
FORMCHECKBOX Se relaciona bien con los adultos
FORMCHECKBOX Se adapta a las normas
FORMCHECKBOX Tolera la frustracin (acorde a edad)
FORMCHECKBOX Familia comprometida, brinda apoyo
FORMCHECKBOX Familia bien estructurada, organizada
FORMCHECKBOX Buenos modelos lingsticos en hogar
FORMCHECKBOX Buenos canales de comunicacin
entre familia-centro educativo
FORMCHECKBOX Otro(s) (especificar):
Indique las principales dificultades que presenta el alumno o alumna en el aula.
Seale cmo estas dificultades afectan su aprendizaje y participacin en el contexto escolar.
Describa las dificultades particulares que ha observado en el lenguaje del alumno/a u otros antecedentes relevantes para el diagnstico de TEL. Adjunte la informacin con este formulario
Se sugiere Evaluacin fonoaudiolgica FORMCHECKBOX Si FORMCHECKBOX No
ASPECTOS A CONSIDERAR EN LA PROVISIN DE APOYOS
(Describa de manera general los tipos de estrategias pedaggicas y conductuales que han resultado efectivas para favorecer el aprendizaje y la participacin del estudiante en el contexto escolar)
CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIAL
El contexto familiar del alumno/a
El entorno socio-cultural del alumno/a
facilita
dificulta
facilita
dificulta
FORMCHECKBOX
su aprendizaje
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
su aprendizaje
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
su participacin
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
su participacin
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
la entrega de apoyos
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
la entrega de apoyos
FORMCHECKBOX
Seale las herramientas con las que cuenta la familia para apoyar al estudiante.
Seale los apoyos que requiere la familia para ayudar al estudiante a progresar en sus dificultades
Indique los antecedentes que se adjuntan con este formulario: FORMCHECKBOX Anamnesis FORMCHECKBOX Entrevista a la familia FORMCHECKBOX Observacin en la escuela FORMCHECKBOX Examen de salud
Informe(s) y Evaluaciones: FORMCHECKBOX Escolar FORMCHECKBOX Social FORMCHECKBOX Neurolgico FORMCHECKBOX Psicolgico FORMCHECKBOX Fonoaudiolgico FORMCHECKBOX Evaluacin pedaggica FORMCHECKBOX Evaluacin psicopedaggica FORMCHECKBOX Otro(s) (especificar):
Este apartado debe ser completado por el/la profesional fonoaudilogo/a a cargo de la evaluacin del alumno o alumna.
EVALUACIN DIAGNSTICA DEL TRASTORNO ESPECFICO DEL LENGUAJE (TEL)
Complete los antecedentes con letra clara y legible o marque con una equis (X) segn corresponda
Nombre y Apellidos del profesional
Rut
N Registro Mineduc
Fonoaudilogo/a
Especialidad
Procedencia:
FORMCHECKBOX Salud pblica FORMCHECKBOX Particular FORMCHECKBOX Escuela FORMCHECKBOX DAEM FORMCHECKBOX Otro:
Telfono/ E-mail contacto
Declara no ser inhbil, segn lo dispuesto en el DFL N2/1998, Ministerio de Educacin
Fecha evaluacin
Fecha en que debe ser reevaluado
Firma
CRITERIOS DIAGNSTICOS
(Marque con una equis (X) si los siguientes criterios diagnsticos estn presentes en el/la estudiante
FORMCHECKBOX Presenta una limitacin significativa en su desarrollo del lenguaje oral manifestado en un inicio tardo y un desarrollo lento o desviado del lenguaje.
FORMCHECKBOX La dificultad NO puede explicarse por la presencia en el estudiante de alguno de las siguientes situaciones: dficit sensorial auditivo o motor;
discapacidad intelectual, trastornos psicopatolgicos; lesin o disfuncin cerebral evidente; deprivacin socio-afectiva; caractersticas lingsticas
de su entorno social, cultural, econmico, geogrfico y/o tnico.
FORMCHECKBOX La dificultad en el lenguaje interfiere significativamente en el aprendizaje y en la interaccin comunicativa.
Cumple los 3 criterios diagnsticos y existen antecedente suficientes para afirmar que el alumno o alumna presenta un TEL
SI FORMCHECKBOX
NO FORMCHECKBOX
De acuerdo a sus caractersticas, el cuadro de TEL puede considerarse
FORMCHECKBOX LEVE FORMCHECKBOX MODERADO FORMCHECKBOX SEVERO
Aspectos Comprometidos:
FORMCHECKBOX la articulacin
FORMCHECKBOX la expresin (TEL expresivo)
FORMCHECKBOX la comprensin y expresin (TEL mixto)
FORMCHECKBOX TEL EXPRESIVO:
FORMCHECKBOX Las puntuaciones obtenidas por el estudiante en la evaluacin de su lenguaje expresivo estn
sustancialmente por debajo de las obtenidas para el desarrollo de su lenguaje receptivo.
FORMCHECKBOX No se cumplen criterios de Trastorno Mixto ni de Trastorno Generalizado del Desarrollo
FORMCHECKBOX TEL MIXTO:
FORMCHECKBOX Las puntuaciones obtenidas en la evaluacin del lenguaje receptivo expresivo estn
sustancialmente bajo lo esperado para la edad del estudiante.
FORMCHECKBOX No se cumplen criterios de Trastorno Generalizado del Desarrollo.
(Seale la presencia de otras dificultades asociadas)
FORMCHECKBOX Dislalias FORMCHECKBOX Espasmofemia FORMCHECKBOX Trastorno fonolgico como nico sntoma FORMCHECKBOX Otra(s) (especifique):
Manifestaciones del TEL en el estudiante:
Seale con una equis (X) lo que corresponda segn la alumna o alumno evaluado
FORMCHECKBOX Errores en la produccin de palabras
FORMCHECKBOX Errores en los tiempos verbales
FORMCHECKBOX Dificultad para comprender palabras,
frases o tipos especficos de palabras.
FORMCHECKBOX Incapacidad para utilizar los sonidos del habla
FORMCHECKBOX Dificultad en memorizacin de palabras
FORMCHECKBOX Otros:
FORMCHECKBOX Vocabulario limitado
FORMCHECKBOX Dificultad en la produccin de frases complejas
PROCEDIMIENTOS Y PRUEBAS APLICADAS
Nivel de Lenguaje
Pruebas Aplicadas
Resultados y Observaciones
Expresivo
FORMCHECKBOX SCREENING TEST OF SPANISH GRAMMAR de A. Toronto (adapt. U.Chile)
FORMCHECKBOX TEPROSIF-R (adaptacin U. de Chile)
FORMCHECKBOX Otra(s):
Comprensivo
FORMCHECKBOX TECAL (adaptacin U. de Chile)
FORMCHECKBOX SCREENING TEST OF SPANISH GRAMMAR de A.Toronto (adapt. U.Chile)
FORMCHECKBOX Otra(s):
Pragmtico
Seale procedimientos y/o pruebas aplicadas:
RECOMENDACIONES Y NECESIDADES DE APOYOS:
Seale si el/la estudiante requiere otras evaluaciones y/o interconsultas especializadas. Indique cul(es)
FORMCHECKBOX Evaluacin de CI (pruebas no verbales) FORMCHECKBOX Diagnstico psicosocial FORMCHECKBOX Evaluacin psicolgica FORMCHECKBOX Audiometra FORMCHECKBOX Otro(s) (especificar):
Seale motivo(s):
LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADO POR LA LEY