Str. 1/1

www.mBank.pl mLinia:0 801 300 800 +48 (42) 6 300 800 Bankowość Detaliczna BRE Banku S.A. Adres do korespondencji: Skrytka Pocztowa 2108 90-959 Łódź 2

BRE Bank SA z siedzibą w Warszawie przy ul. Senatorskiej 18, wpisany do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy

dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000025237, posiadający numer identyfikacji podatkowej

NIP: 526-021-50-88, o wpłaconym w całości kapitale zakładowym, którego wysokość wg stanu na dzień 01.01.2012 wynosi 168.410.984 złotych

Wypowiedzenie Umowy o prowadzenie bankowych rachunków oszczędnościowo-

rozliczeniowych w mBanku

Imię i nazwisko Posiadacza Rachunku

PESEL Posiadacza Rachunku

Oświadczam, iż wypowiadam Umowę o prowadzenie rachunków oszczędnościowo-rozliczeniowych z zachowaniem:

* miesięcznego okresu wypowiedzenia (dotyczy również przypadku niespełnienia warunków określonych w Regulaminie otwierania i prowadzenia rachunków oszczędnościowo-rozliczeniowych i oszczędnościowych w mBanku, wymaganych dla rozwiązania umowy bez zachowania okresu wypowiedzenia)

* w trybie natychmiastowym- z powodu zmian:

Regulaminu otwierania i prowadzenia rachunków oszczędnościowo-rozliczeniowych i oszczędnościowych w mBanku;

Regulaminu wydawania i używania debetowych kart płatniczych w mBanku;

Tabeli prowizji i opłat bankowych w mBanku w Polsce dla osób fizycznych;

Tabeli stóp procentowych w mBanku w Polsce dla osób fizycznych;

Tabeli usług płatniczych.

które wejdą w życie z dniem…………………………………………

* skróconego , za moją zgodą okresu wypowiedzenia– po spełnieniu warunków określonych w § 75 Regulaminu otwierania

i prowadzenia rachunków oszczędnościowo-rozliczeniowych i oszczędnościowych w mBanku Pozostałe na rachunku/ach środki po upływie okresu wypowiedzenia proszę przekazać na podany rachunek bankowy

numer rachunku bankowego

Celem dalszego doskonalenia naszej oferty będziemy wdzięczni za przekazanie powodu Wypowiedzenia Umowy

Zobowiązuje się do uregulowania zobowiązań powstałych w trakcie prowadzenia rachunku/ów, a w szczególności zobowiązań

wynikających z płatności dokonanych przy użyciu kart bankowych oraz realizacji przelewów zagranicznych/walutowych, które mogą

wpłynąć do mBanku po zamknięciu rachunku/ów oszczędnościowego/ych. Jednocześnie oświadczam, że odwołuję wszystkie zlecenia

stałe, polecenia zapłaty oraz płatności Invoobill.

Przyjmuję do wiadomości, że wypowiedzenie ww. Umowy skutkuje zamknięciem wszystkich usług i produktów prowadzonych

w powiązaniu z zamykanym/i rachunkiem/ami bankowym/i.

Data i Podpis Posiadacza Rachunku zgodny ze wzorem podpisu posiadanym przez Bank

*właściwe zaznaczyć (okres wypowiedzenia liczony jest od dnia doręczenia niniejszego oświadczenia do Banku)