LABORATORIUM MIKROBIOLOGI

FAKULTAS BIOLOGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN Jln. Dr. Soeparno- Kampus UNSOED- Karangwangkal Purwokerto 5321253

FORMULIR PENDAFTARAN ASISTEN MIKROBIOLOGI

Nama Lengkap :…………………………………………………………………………….,,,,,

Nama Panggilan : ……………………………………………………………………………….

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………….

NIM : ……………………………………………………………………………...

IPK Terakhir : ……………………………………………………………………………...

Nilai Mikrobiologi : ………………………………………………………………………………..

MKP Mikro yang sedang diambil : …………………………………………………….......…………

Alamat Asal : …………………………………………………………………………….....

………………………………………………………………………………

Alamat Kost : ……………………………………………………………………………….

No. Tlp/HP : ………………………………………………………………………………

Motivasi Menjadi Asisten : ……………………………………………………………………….....

………………………………………………………………………….

Motto Hidup : ………………………………………………………………………............

…………………………………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi dalam formulir ini adalah yang sebenar-benarnya

dan apabila saya diterima sebagai asisten Mikrobiologi saya bersedia untuk melaksanakan tugas

sebagaimana mestinya.

Purwokerto, 2014

Pendaftar

NIM: B1J012

Pas photo

3 x 4