2
BIODATA MAHASISWA FK UNSRI PALEMBANG *) KKS DATA MAHASISWA Nama lengkap Rizky Agustria Nama kecil (panggilan) Kiki Jenis kelamin Laki-laki NIM lama NIM baru 04071001043 04104705281 Tempat & tanggal lahir Palembang, 10 Agustus 1989 Agama Islam Alamat e-mail [email protected] Nomor telefon & HP 081996403322/07119139289 Golongan darah B Alamat rumah Jl .Mayor Zen RT. 29 RW.08 Kel. Sei Selayut Kec. Kalidoni Kota Palembang RIWAYAT PENDIDIKAN NO JENJANG NAMA SEKOLAH NAMA KOTA THN LULUS 01 TK YSP PUSRI Palembang 1995 02 SD YSP PUSRI Palembang 2001 03 SMP YSP PUSRI Palembang 2004 04 SMA Kusuma Bangsa Palembang 2007 ORANGTUA NO ORANGTUA A Y A H I B U 01 Nama lengkap H. Djohar Kl, SH.SKM Hj. Siti Maryam, SE 02 Tpt & tgl lahir Kota Bumi, 27 Oktober 1954 Palembang, 28 September 1956 03 Pekerjaan Pensiunan PNS Karyawati RS PUSRI 04 Pendidikan SI SI 05 Alamat Jl .Mayor Zen RT. 29 RW.08 Kel. Sei Selayut Kec. Kalidoni Kota Palembang RUMAH TANGGA NO PERIHAL SUAMI / ISTERI A N A K 01 Nama lengkap - - 02 Tpt & tgl lahir - - 03 Pekerjaan - - 04 Pendidikan - - 05 Alamat -

Formulir Biodata Mahasiswa Fk Unsri Palembang

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Formulir Biodata Mahasiswa Fk Unsri Palembang

BIODATA MAHASISWA FK UNSRI PALEMBANG*) KKS

DATA MAHASISWA

Nama lengkap Rizky AgustriaNama kecil (panggilan) KikiJenis kelamin Laki-lakiNIM lama NIM baru 04071001043 04104705281Tempat & tanggal lahir Palembang, 10 Agustus 1989Agama IslamAlamat e-mail [email protected] telefon & HP 081996403322/07119139289Golongan darah B

Alamat rumahJl .Mayor Zen RT. 29 RW.08 Kel. Sei Selayut Kec. Kalidoni Kota Palembang

RIWAYAT PENDIDIKAN

NO JENJANG NAMA SEKOLAH NAMA KOTA THN LULUS01 TK YSP PUSRI Palembang 199502 SD YSP PUSRI Palembang 200103 SMP YSP PUSRI Palembang 200404 SMA Kusuma Bangsa Palembang 2007

ORANGTUA

NO ORANGTUA A Y A H I B U01 Nama lengkap H. Djohar Kl, SH.SKM Hj. Siti Maryam, SE02 Tpt & tgl lahir Kota Bumi, 27 Oktober 1954 Palembang, 28 September 195603 Pekerjaan Pensiunan PNS Karyawati RS PUSRI04 Pendidikan SI SI

05 AlamatJl .Mayor Zen RT. 29 RW.08 Kel. Sei Selayut Kec. Kalidoni Kota Palembang

RUMAH TANGGA

NO PERIHAL SUAMI / ISTERI A N A K01 Nama lengkap - -02 Tpt & tgl lahir - -03 Pekerjaan - -04 Pendidikan - -

05 Alamat-

[email protected]

*) kks Palembang, Mahasiswa ybs,

Rizky Agustria, S.Ked