FORMULIR DATA PESERTAPRAKTEK KERJA LAPANGAN/TUGAS AKHIR
NO: .. /PKL-TA/2014.
PROGRAM YANG AKAN DIIKUTI : 1. Praktek Kerja Lapangan (PKL)*
2. Tugas Akhir (TA)*
*(tandai salah satu)
A. INFO SEKOLAHNama Sekolah / Universitas:
Fakultas / Jurusan:
Strata:
Kelas / Semester:
Alamat / Tlp / Fax:
B. INFO SISWA / MAHASISWA
1. Nama :
2. Nomor Siswa / Mahasiswa:
3. Tempat, tanggal Lahir:
4. Golongan Darah:
5. Alamat / Telepon:
6. Strata:
7. Nilai Rata-rata / IPK: C. INFO ORANG TUA / WALI
1. Nama Orang Tua / Wali:
2. Alamat / Telepon:
D. INFO KEADAAN DARURAT
Apabila terjadi keadaan darurat, maka orang yang dapat dihubungi
adalah :
1. Nama :
3. Telepon:
4. Hubungan:
E. INFO MENGENAI PROPOSAL PRAKTEK KERJA LAPANGAN
(hanya diisi oleh calon peserta PKL)
Praktek Kerja Lapangan Yang Diperlukan
1.
2.
3. ..
4.
5.
6.
7.
8.
9. 10.
11. Jangka waktu Kerja Praktek :
12. Lokasi yang diinginkan : .
(akan disesuaikan dengan jurusan dan materi yang dibutuhkan)13.
Keterangan lainnya yang dianggap perlu ditambahkan
F. INFO MENGENAI PROPOSAL TUGAS AKHIR
(hanya diisi oleh calon peserta TA)
Praktek Kerja Lapangan Yang Diperlukan
1. Judul Skripsi / Thesis :
2. Metodologi penelitian: ..3. Data - data yang diperlukan :
1. 2. 3. 4.
5.
4. Jangka waktu TA : ...
5. Lokasi yang diinginkan :
(tidak mengikat)6. Keterangan lainnya yang dianggap perlu
ditambahkan
.
.
....
PERNYATAAN MENGENAI KEBENARAN DATAData ini dibuat dengan
sungguh-sungguh dan tidak ada manipulasi dalam penulisannya.
Apabila dikemudian hari ditemukan informasi yang tidak sesuai
dengan data yang diisi dalam formulir ini maka pemohon bersedia
mengundurkan diri dari program Praktek Kerja Lapangan / Tugas Akhir
di Pertamina EP.
Tandatangan Guru / Dosen Pembimbing
Mahasiswa Pemohon,
( ...)
(.)
Tandatangan Kepala Sekolah/ Ketua JurusanDan Cap Fakultas
()
