formulir-formulir-UPPM

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI

Jln. Manila No 37 Sumberece Telp (0354)7009713 Fax. (0354) 695130

Kota Kediri Jawa Timur

Web : www.stikessmhkediri.ac.id

Kediri,

Ka Unit Prodi LPPM

Ns. Sutrisno

NIK. 13.07.11.119

RANCANGAN JUDUL USULAN PENELITIAN

NAMA MAHASISWA :

NIM : .

PENGAJUAN HARI/TGL : .

RENCANA JUDUL : .

1. Jenis Penelitian

Kualitatif

Kuantitatif

2. Peminatan

KMB Maternitas Anak Jiwa Kritis

Manajemen Komunitas

3. Pembimbing yang diusulkan

a. Pembimbing I : 1. ...

2. ...

b. Pembimbing II : 1. ...

2.

Mengetahui

Ka. LPPM STIKes Surya Mitra

Husada

Ns. Prima Kusumawati, M.Kes

NIK. 13. 07. 03. 011






FORMULIR UJIAN USULAN PENELITIAN

1. Nama : ..

2. NIM : ..

3. Judul Riset :

4. Jenis Ujian : Ujian Proposal

Sidang Skripsi

5. Rencana Ujian : 1. Hari/TGL :

2. Tempat :

3. Waktu :

6. Susunan Penguji :

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

Mengetahui

Ka Unit LPPM Prodi Pendidikan Ners

Ns. Sutrisno

NIK. 13.07.11.119

Kediri,

Mahasiswa Pemohon






Lampiran yang harus dilengkapi:

artikel hasil penelitian untuk publikasi jurnal (Sidang Skripsi)

Menyerahkan hasil uji etik (penelitian dengan perlakuan tertentu terhadap

subjek/responden) untuk ujian proposal

Keterangan:

Bagi Mahasiswa yang akan ujian proposal/Skripsi, harus meyerahkan isian formulir ini 3

hari sebelum hari ujian proposal/skripsi.






LEMBAR BUKTI

PENGAMBILAN DATA PENELITIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Mahasiswa : .

NIM : .

Program Studi : .

Judul Penelitian : .

Dengan ini menyatakan bahwa benar-benar melakukan pengambilan data penelitian dengan

menggunakan instrument ..

Di .................................................................................................

Pada hari dan tanggal .. s/d

Demikian pernyataan tersebut kami sampaikan.

Keterangan :

1. *) Nama terang beserta gelar dan NIK/NIP beserta stempel

2. Saat dokumentasi pengambilan data wajib dilakukan inform consent ke

responden/informan dan penanggung jawab tempat penelitian.

Kediri, .

Mahasiswa Pemohon

Mengetahui

Penanggung jawab tempat penelitian

*)..






BERITA ACARA

PERUBAHAN JUDUL PENELITIAN

Pada hari . Tanggal ..Bulan ....Tahun

telah diadakan ujian .. ada perubahan judul penelitian yaitu:

atas nama mahasiswa ..

NIM : .. Kelas/Program : demikian

keputusan perubahan judul tersebut dari hasil ujian.

Mengetahui

Penguji I : .

Penguji II : .

Penguji III : ..

Penguji IV : ..

Kediri, .

Mahasiswa






FORM PERUBAHAN JUDUL PENELITIAN

(judul yang telah disetujui oleh bagian UPPM Prodi Pendidikan Ners)

NAMA MAHASISWA : .

NIM : .

SEMESTER :

JUDUL PENELITIAN LAMA : .....

JUDUL PENELITIAN BARU : .

NB : Gandakan 2X, satu buat mahasiswa dan satu buat UPPM Prodi Ners

Pembimbing I

Kediri, .

Pembimbing II

Mengetahui

Ka Unit LPPM Prodi Pendidikan Ners

Ns. Sutrisno

NIK. 13.07.11.119






LEMBAR KONSULTASI SKRIPSI

Nama Mahasiswa :

NIM : ...

Judul Skripsi :

No.

Tanggal

Materi Konsultasi

Masukan Pembimbing

Tanda Tangan






SURAT PENGANTAR PENELITIAN PROGRAM NERS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NPM :

Peminatan :

Mengajukan permohonan agar diberikan :

Judul penelitian : ..

Tujuan Surat :

1.

2.

3.

Tembusan 1:

a..

b..

Tembusan 2 :

a. .

b.

Tembusan 3:

a. .

b.

Kediri, .

Mengetahui, Pemohon,

Ketua Program Pendidikan Ners,

(Ns. Agusta Deliana M.Kep.) (.)

NIK. 13.07.09.075






BUKTI KEHADIRAN

PADA SEMINAR PROPOSAL

Nama :

NIM :

Prodi :

No. Tanggal Penyaji Judul Tanda

Tangan

Moderator

Documents

formulir-formulir-UPPM