FORMULIR I LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATANNOMOR : 143 / MENKES / PER / VII / 77TANGGAL : 1 JULI 1977_________________________________________________________Banjarmasin,

Nomor :Lampiran :Perihal : Permohonan Untuk Melaksanakan

Pengujian Kesehatan Terhadap Nama : _____________________

Dengan ini kami, Kepala ……………………………………………………………. MemohonDengan hormat agar saudara suka mengadakan Pengujian Kesehatan Menurut Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun 1977 dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 143/MENKES/PER/VII/1977 Tanggal 1 Juli 1977 terhadap :

a. Nama :

b. NIP :

c. Seorang Pria / Wanita

d. Alamat :

e. Tempat/tgl.Lahir :

f. Agama :

g. Pangkat/Gol. :

h. Pekerjaan Skrg :

Untuk Keperluan :

1. Pengangkatan menjadi Pegawai2. Mendapatkan beasiswa3. Tugas belajar / bekerja di luar negeri4. Penugasan kembali setelah cuti sakit panjang5. Dianggap oleh pejabat yang berwenang tidak dapat melanjutkan pekerjaan karena kesehatan yang

terganggu6. Berobat ke luar negeri ……………………………………………………………………7. Lain ( Jelaskan ), …………………………………………………………………………

Kami mengharap supaya keputusan hasil Penguji Kesehatan dapat diberikan kepada kami.

Kepala, ………………………………………………………………………………………………….

Berat Badan :Tinggi Badan :Tensi Darah :Gol.Darah :

…………………………………………………….