PERDIM: 14 ©2016 KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA TORONTO 129 Jarvis St, Toronto, Ontario M5C 2H6, Canada • Telp: (+1) 416-360-4020 Fax: (+1) 416-360-4295 • Email: consular@indonesiatoronto.org Website: www.kemlu.go.id/toronto

PENYELESAIAN & CATATAN PETUGAS Telah diberikan a. No. Paspor/SPLP : ………………………... f. No. Lapor diri : ………………………….. b. No. Register : …………………………. c. Tgl. Pemberian : …………………………. a.n. Kepala Perwakilan RI

Berlaku s/d : …………………………. d. No. Paspor lama : …………………………. e. No. Register : ………………………….. (………………………………)

:

: L / P

: H B T

: Berlaku s/d: H B T

:

: Email:

Nama Depan - Tengah

Nama Belakang

Tempat, tanggal lahir

No. KTP/SIM/Kartu PR

Alamat rumah di Kanada

No. telp di Kanada

Pekerjaan :

:

:

:

:

: Kawin Belum Kawin Cerai Mati Cerai Hidup

FORMULIR ISIAN PELAYANAN PASPOR/SPLP BAGI WARGA NEGARA INDONESIA

Permohonan untuk mendapatkan: (pilih salah satu) Pergantian / perpanjangan paspor

Paspor baru (kali pertama)

SPLP

Pas foto 4x6

Latar putih

Cap jempol kanan

Nama & alamat kantor/sekolah

No. Telp kantor/sekolah

Alamat rumah di Indonesia

Nomor telp di Indonesia

Status sipil

Tanggal tiba di Kanada :

Paspor Lama Rusak

Paspor Lama Hilang

PEMOHON

Apakah pernah miliki paspor : Ya Tidak

Nomor paspor lama : Berlaku s/d: H B T

Tempat pengeluaran :

No. Surat Lahir :

Ayah

Nama : Warga negara:

Tempat, tanggal lahir : H B T

Alamat :

Ibu

Nama : Warga negara:

Tempat, tanggal lahir : H B T

Alamat :

Apabila terjadi sesuatu (emergency), kontak yang bisa dihubungi: Di Kanada

Nama :

Alamat :

No. Telp : Email:

Di Indonesia

Nama :

Alamat :

No. Telp : Email:

Permohonan ini saya buat dengan sungguh-sungguh, dan dengan keadaan yang sebenarnya, sesuai dengan Undang - Undang No. 6 tahun 2011 tentang Keimigrasian

Dibuat di Tanggal

Pemohon,

( ……………………………………………. )

SURAT PERNYATAAN WNI

Harap mengisi surat pernyataan ini dengan sebenarnya. Penyalahgunaan isi surat pernyataan merupakan pelanggaran hukum Indonesia maupun Kanada yang dapat dilaporkan kepada pihak berwenang di kedua negara tersebut.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat di Kanada :

Pekerjaan :

No. Telp Rumah / HP : Email: Nama Kantor/tempat kerja/sekolah* :

:

:

:

:

Alamat Kantor/tempat kerja/sekolah*

No. Telp Kantor

No. Kartu PR Card/WP/SP**

Masa Berlaku PR/WP/SP

*Coret yang tidak perlu ** PR=Permanent Resident ; WP=Working Permit ; SP=Study Permit

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. a. Saya berusia di atas 18 tahun, saya masih memiliki dan tetap menginginkan kewarganegaraan Republik

Indonesia serta tidak memiliki kewarganegaraan lain selain kewarganegaraan Republik Indonesia b. Saya berusia di bawah 18 tahun, saya masih memiliki dan tetap menginginkan kewarganegaraan Republik

Indonesia serta tidak memiliki kewarganegaraan lain selain kewarganegaraan Republik Indonesia.c. Saya berusia di bawah 18 tahun, lahir setelah 1 Agustus 2006, saya memiliki dwi kewarganegaraan selain

Indonesia, yakni (dengan nomor paspor ), namun tetap menginginkankewarganegaraan Republik Indonesia

d. Saya berusia di bawah 18 tahun, lahir sebelum 1 Agustus 2006, saya memiliki dwi kewarganegaraan selainIndonesia yakni (dengan nomor paspor ), namun tetap menginginkankewarganegaraan Republik Indonesia.

2. a. Saya mengakui, tunduk dan setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia 1945 dan akan membelanya dengan sungguh-sungguh serta menjalankan kewajiban yang dibebankan negara kepada saya sebagai Warga Negara Republik Indonesia dengan tulus dan ikhlas. Apabila di kemudian hari dan tanpa ada pemberitahuan resmi kepada KJRI Toronto, ternyata terbukti bahwa apa yang dimuat di dalam pernyataan ini adalah tidak benar, maka saya bersedia menerima segala konsekuensinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Dibuat di : Tanggal :

Nama Lengkap dan Tanda Tangan Catatan : Sesuai dengan Pasal 23 (i) Undang Undang No. 12 tahun 2006 tentang Kewarganegaraan RI: WNI kehilangan kewarganegaraannya jika yang bersangkutan bertempat tinggal di luar wilayah Republik Indonesia selama 5 tahun terus menerus bukan dalam rangka dinas negara, tanpa alasan yang sah dan dengan sengaja tidak menyatakan keinginannya untuk tetap menjadi WNI sebelum jangka waktu 5 tahun itu berakhir, dan setiap 5 (lima) tahun berikutnya yang bersangkutan tidak mengajukan pernyataan ingin tetap menjadi Warga Negara Indonesia kepada Perwakilan Republik Indonesia yang wilayah kerjanya meliputi tempat tinggal yang bersangkutan padahal Perwakilan Republik Indonesia tersebut telah memberitahukan secara tertulis kepada yang bersangkutan, sepanjang yang bersangkutan tidak menjadi tanpa kewarganegaraan.