IKATAN PENILIK INDONESIA PROVINSI KALIMANTAN BARAT

FORMULIR ISIAN PENILIKBAGI PENILIK PAUD NI PROVINSI KALIMANTAN BARAT

Pas Fhoto Berwarna 3 4

NIP LAMA / BARU : NAMA JABATAN: :

INSTANSI KERJA :

IKATAN PENILIK INDONESIA PROVINSI KALIMANTAN BARAT

FORMULIR ISIAN PENILIK PAUDNIPERHATIAN1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK 2. Setelah formulir ini di isi dan ditandatangani, harap diserahkan ke petugas yang menangani administrasiKepegawaian pada Unit Kerja Saudara.

3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan tersedia.

A. IDENTITAS PENILIK1. NIP 2. Nama Lengkap 3. Gelar Kesarjanaan 4. Tempat / Tgl. Lahir 5. Jenis Kelamin 6. Agama 7. Status Kepegawaian 8. Jenis Kepegawaian : : : : : : : : 1. Laki-laki 1. Islam 1. Calon CPNS 2. Perempuan 2. Protestan 2. PNS 3. Katholik 3. Pensiun 4. Hindu 4. TNI/POLRI 5. PNS Pusat DEP. LAIN DPK 6. PNS Pusat dep. Lain dpb 5. Budha Tgl. Bln. Thn.

1. PNS Pusat DEPDAGRI 2. PNS Pusat DEPDAGRI DPK 7. TNI/POLRI yang ditugas karyakan

3. PNS Pusat DEPDAGRI DPB 4. PNS Daerah Otonom

9. Kedudukan Pegawai

:

01. Aktif 02. C L T N 03. Perpanjangan CLTN 04. Tugas Belajar

05. Pemberhentian Sementara 06. Penerima Uang Tunggu 07. Wajib Militer 08. PNS yang dinyatakan hilang 2. Kawin 3. Janda 4. Duda

09. Pejabat Negara 10. Kepala Desa 11. Keberatan atas penjatuhan hukuman disiplin sesuai PP.30/1980

10. Status Perkawinan 11. Alamat Tempat Tinggal

: :

1. Belum Kawin

RT:Desa/Kelurahan *) Kab./Kodya *) 12. Golongan Darah 13. Nomor KARPEG 14. Nomor Kartu Taspen 15. NPWP : : : : 1. A 2.

RW:: : B 3. AB

Telp.Kecamatan Propinsi 4. O : :

Kode Pos :: :

Nomor Kartu ASKES Nomor KARIS/KARSU

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS1. Nota Persetujuan BAKN 2. Pejabat yang menetapkan 3. Surat Keputusan CPNS 4. Pangkat / Go. Ruang 5. T.M.T CPNS : Nomor : : Nomor : : Tgl. Bln. Thn. Tgl. Bln. Thn. Tgl. Bln. Thn.

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS1. Pejabat yang menetapkan 2. Surat Keputusan PNS 3. Pangkat / Gol. Ruang 4. T.M.T PNS 5. Sumpah/Janji PNS

: : : : :Tgl. 1. Sudah Bln. 2. Belum Thn. Tgl. No. Nomor Tgl. Bln. Thn.

D. PANGKAT TERAKHIR1. Pejabat yang menetapkan 2. Surat Keputusan Pangkat 3. Pangkat/Gol. Ruang 4. T.M.T Pangkat

: : : :Tgl. Bln. Thn. Nomor Tgl. Bln. Thn.

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR1. Surat Kenaikan Gaji 2. TMT KGB 3. Kantor Pembayaran Gaji

: : :

Nomor : Tgl. Bln. Thn.

Tgl.

Bln.

Thn.

F. TEMPAT BEKERJA1. Instansi Induk 2. Instansi Tempat Bekerja a. Departemen / Prop. *) b. Kabupaten / Kodya *) c. Kecamatan / Kelurahan *) d. Desa / Kelurahan *) 3. Unit Kerja 4. Lokasi Kerja a. Propinsi b. Kabupaten / Kodya *)

: : : : : : : : : :

G. JABATAN SAAT INI ( Jabatan penilik )1. Pejabat yang menetapkan 2. Surat Keputusan Jabatan 3. Jenis Jabatan 4. Eslon

: : : : : : : :Tgl. Nomor 1. Sudah 2. Belum Bln. Thn. Tgl. Bln. Thn. Nomor 1. Struktural 11. I.A 41. IV.A 2. Fungsional 12. I.B 42. IV.B Tgl. 3. Pejabat Negara 22. II.B 51. VB Bln. 4. Non Struktural 31. III.A 99 NON ESELON Thn. 5. KORPRI 32. IIIB

5. Nama Jabatan 6. T.M.T Jabatan 7. SK. Pelantikan 8. Sumpah Jabatan

H. RIWAYAT KEPANGKATANPANGKAT/GOL.RUANG TMT PANGKAT SURAT KEPUTUSAN PEJABATYANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

I. RIWAYAT JABATAN / PEKERJAANUNIT KERJA JENIS JABATAN1. Struktural

NAMA JABATAN

ESLON

TMT

SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG NOMOR MENETAPKAN

TANGGAL

SDN 28 Kedamin darat 2. Fungsional Kec. Kedamin3. Pjb. Negara 4. Non Struktural 5. Korpri 1. Struktural

SDN 28 Kedamin darat 2. Fungsional Kec. Kedamin3. Pjb. Negara 4. Non Struktural 5. Korpri 1. Struktural

SDN 28 Kedamin darat 2. Fungsional Kec. Kedamin3. Pjb. Negara 4. Non Struktural 5. Korpri 1. Struktural

SDN 28 Kedamin darat 2. Fungsional Kec. Pts. Selatan3. Pjb. Negara 4. Non Struktural 5. Korpri 1. Struktural

SDN 28 Kedamin darat 2. Fungsional Kec. Pts. Selatan3. Pjb. Negara 4. Non Struktural 5. Korpri 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjb. Negara 4. Non Struktural 5. Korpri 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjb. Negara 4. Non Struktural 5. Korpri

J. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASIJENIS ORGANISASI1. Parpol 2. Profesi 3. Sosial 1. Parpol 2. Profesi 3. Sosial 1. Parpol 2. Profesi 3. Sosial

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

LAMA DALAM JABATAN TG. MULAI TGL. SELESAI

NAMA PIMPINAN

ALAMAT

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATANNAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN SURAT KEPUTUSAN NOMOR TANGGAK THN ASAL PENGHARGAAN

L. PENUGASAN KE LUAR NEGERINEGARA TUJUAN SURAT KEPUTUSAN JENIS PENUGASAN PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL LAMA PENUGASAN TGL. MULAI TGL. SELESAI

M. PENGUASAAN BAHASABAHASA DAERAH NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif

BAHASA ASING NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUMTINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN NAMA SEKOLAH / PTS / PTN TEMPAT NAMA KEPSEK /REKTOR NOMOR STTB TANGGAL

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURALNAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTPL

TG. MULAI

TGL. SELESAI

JAM

NOMOR

TANGGAL

P. RIWAYAT DIKLAT PUNGSIONALNAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTPL

TG. MULAI

TGL. SELESAI

JAM

NOMOR

TANGGAL

Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNISNAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTPL

TG. MULAI

TGL. SELESAI

JAM

NOMOR

TANGGAL

R. RIWAYAT PENATARANNAMA PENATARAN TEMPAT PENATARAN PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTPL

TG. MULAI

TGL. SELESAI

JAM

NOMOR

TANGGAL

S. RIWAYAT SEMINAR/LOKA KARYA/SIMPOSIUMNAMA TEMPAT SEMINAR/LOKA SEMINAR/LOKA PENYELENGGARA ANGKATAN KARYA/SIMPOSIU KARYA/SIMPOSIU M M LAMA PENDIDIKAN TG. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR STTPL TANGGAL

T. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERILAMA PENDIDIKAN NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGKATAN STTPL

TG. MULAI

TGL. SELESAI

JAM

NOMOR

TANGGAL

U. DATA ORANG TUA KANDUNG1. Nama Ayah 2. Tempat / Tgl. Lahir 3. Pekerjaan 4. Alamat Tempat Tinggal

: : : :Tgl. Bln. Thn.

-

RT:Desa/Kelurahan *) Kab./Kodya *) 1. Nama Ibu 2. Tempat / Tgl. Lahir 3. Pekerjaan 4. Alamat Tempat Tinggal

RW:: :

Telp. Kecamatan Propinsi

Kode Pos :: :

: : : :Tgl. Bln. Thn.

RT:Desa/Kelurahan *) Kab./Kodya *)

RW:: :

Telp.Kecamatan Propinsi

Kode Pos :: :

V. DATA ISTRI / SUAMINAMA ISTRI / SUAMI *) TEMPAT TGL. LAHIR TGL. KAWIN PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN

W. DATA ANAKNAMA ANAK TEMPAT TGL. LAHIR JENIS KELAMIN KELUARGA 1. Anak Kandung 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri STATUS TUNJANGAN

PENDIDIKAN UMUM

PEKERJAAN

1. Dapat 2. Tidak

1. Dapat 2. Tidak

1. Dapat 2. Tidak

1. Dapat 2. Tidak

1. Dapat 2. Tidak

1. Dapat 2. Tidak

1. Dapat 2. Tidak

W. DATA SAUDARA KANDUNGNAMA SAUDARA KANDUNG TEMPAT TGL. LAHIR JENIS KELAMIN PEKERJAAN KETERANGAN

lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

..., .Diisi oleh,

NIP.