Surat kematian asli yang dikeluarkan oleh instansi pemerintah setempat

BAP asli dari Kepolisian jika meninggal dunia karena kecelakaan

Fotokopi legalisir sesuai asli Surat keterangan Visum et Repertum (bila diperlukan)

Surat kuasa Penunjukan Ahli Waris bermaterai (bila Penerima Manfaat lebih dari satu)

Surat pengantar pengajuan klaim dari Pemegang Polis (Asuransi Jiwa Kumpulan/Kredit)

Fotokopi Akad Kredit (Asuransi Jiwa Kumpulan/Kredit)

Sisa Saldo Pinjaman (Asuransi Jiwa Kumpulan/Kredit)

Polis Asli/Sertifikat Asuransi untuk Asuransi KumpulanFormulir Klaim Meninggal Dunia yang telah diisi oleh Penerima Manfaat Polis

Formulir Klaim Meninggal Dunia yang diisi dan ditandatangani oleh Dokter yang merawat Surat Kuasa Permintaan Data Medis Bermaterai ke Rumah Sakit Fotokopi identitas diri (KTP/SIM/Paspor), Kartu Keluarga (KK) Tertanggung/Peserta, Pemegang Polis dan Penerima Manfaat

// /

Kota

Kode Pos

Alamat Email :

Telepon : Rumah -

Kantor -

HPHubungan dengan Tertanggung :

Anak Istri Suami Lain-lain :

Nomor Polis

:

Nama Pemegang Polis

Nama Tertanggung/Peserta

:

Pekerjaan Tertanggung

Tempat Tanggal Lahir

:

Jenis Kelamin

:

Laki-laki PerempuanMeninggal karena Sakit Kecelakaan Lain-lain:

Tanggal Meninggal :

/ / /:::

_______________________________________ / /

KET ERANG AN LAIN-LAIN

Dokumen-dokumen lain yang dianggap perlu, wajar dan patut diminta oleh WanaarthaLife sehubungan dengan penyelesaian Klaim

YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI

MENERANGKAN DENGAN SEBENARNYA, BAHWA

FORMULIR KLAIM MENINGGAL DUNIA(Diisi oleh Ahli Waris/Penerima Manfaat)

Mohon pastikan semua pertanyaan dalam Formulir Klaim diisi dengan lengkap dan benar sebelum di tandatangani

DOKUMEN KLAIM yang wajib diserahkan untuk PENGAJUAN KLAIM MENINGGAL DUNIA (Beri tanda " √ ")

TahunTanggalBulan

PERM INT A AN PEM BAYARAN M ANFAAT ASURANSI

Tempat Meninggal RS/Klinik/Puskesmas Rumah Lain-lain :

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :Jenis Kelamin Laki-laki PerempuanPekerjaan :

:

Alamat Koresponden :(Wajib diisi lengkap)

Jam

Jam : :

__________________________

TahunTanggalBulan

TahunTanggalBulan Menit

Apakah sebelum meninggal dunia tertanggung pernah mendapatkan perawatan di RS/KLINIK/DOKTER Tidak Ya, Mohon lengkapi tabel berikut

Alamat Tanggal Pengobatan Diagnosa/Keluhan Dikeluhkan Sejak kapan (Mohon Sebutkan Tgl/Bln/TahunNama Dokter/RS/Klinik

Ya Tidak

Nama Perusahaan Asuransi/ BPJS: ________________________________________No. Polis

________________________________________ No. Polis

________________________________________ No. Polis

Apakah tertanggung memiliki asuransi lainnya

Apabila klaim disetujui, pembayaran ditransfer ke

Nama Pemilik Rekening :

Bank/Cabang

Nomor Rekening

:

:

* Pembayaran harus ditujukan kepada ahli waris yang ditunjuk. Jika tidak, mohon ahli waris yang ditunjuk menandatangani surat kuasa diatas materai dengan mengisi tujuan/alasannya

Pernyataan dan Pemberian kekuasaan Pemegang Polis/Ahli Waris/Penerima Manfaat (selanjutnya disebut " Saya") menyatakan bahwa : "Saya menyatakan bahwa semua keterangan yang dituliskan dalam formulir klaim ini adalah benar dan tidak ada keterangan lainnya yang saya sembunyikan" Saya dengan ini memberi kuasa kepada WanaArthaLife untuk mendapatkan data, data medis maupun riwayat kesehatan atas nama tertanggung dari Provider/Rumah sakit/Klinik/Puskesmas/ Dokter/Perusahaan Asuransi/Badan, Instansi/Lembaga atau pihak lain sejauh diperlukan untuk menilai klaim ini.

Ditandatangani di :

Tandatangan Ahli waris/Yang dikuasakan untuk mengajukan Klaim

Tanggal Bulan Tahun

Fotokopi keterangan dari Rumah Sakit, dan Surat kematian

Head Office: GRHA WANAARTHA Jl. Mampang Raya No. 76, Jakarta 12790 Telp: +62-21 798 5179, Fax: +62-21 798 5180 E-mail: customer.service@wanaarthalife.com www.wanaarthalife.com Call Center: +62-21 3000 1288

(Kredit)

:

Berikan gambaran secara singkat dan jelas mengenai kronologi gejala/kejadiannya. Apabila kolom yang di sediakan tidak mencukupi, mohontambahkan keterangan dilembar lain

REV 001/F-MD/III/2019

Head Office: GRHA WANAARTHA Jl. Mampang Raya No. 76, Jakarta 12790 Telp: +62-21 798 5179, Fax: +62-21 798 5180 E-mail: customer.service@wanaarthalife.com www.wanaarthalife.com Call Center: +62-21 3000 1288

FORMULIR KLAIM MENINGGAL DUNIA (DEATH CLAIM FORM) SURAT KETERANGAN DOKTER (ATTENDING PHYSICIAN’S STATEMENT)

Nama pasien(Patient’s name)

Tanggal lahir/usia(Date of birth/age)

Nomor rekam medis(Medical record number)

Tanggal perawatan/jumlah hari rawat(Date of hospitalization/lengths of hospitalization)

Tempat dan tanggal meninggal dunia(Place and date of death)

Riwayat penyakit dahulu(Previous medical history)

Sejak kapan pertama kali pasien terdiagnosa tersebut diatas(First diagnosed/consultation)

Riwayat penyakit sekarang/keluhan saat ini(Precent medical history)

Sejak kapan pertama kali pasien terdiagnosa tersebut diatas(First diagnosed/consultation)

Pemeriksaan �sik saat ini(Physical Examination)

Pemeriksaan Penunjang (laboratorium, Rontgen, USG, CT-Scan dll)(Supporting diagnostic test : Laboratory, X-Ray, USG,CT-Scan etc)

Terapi/Tindakan(Therapy or treatment)

Diagnosa Meninggal dunia(Diagnose of death)

Sebab/Penyebab Meninggal dunia(Cause of death)Diderita sejak(First diagnosed/consultation)

Apakah sebab meninggal dunia merupakan kelanjutan, komplikasi, berhubungan dengan penyakit sebelumnya ?(Is the precent condition a continued, complication or related to thepatient’s previous illness)

Apakah pasien pernah konsultasi/dirawat/pasien rujukansebelumnya ?(Has the patient ever been consulted/hospitalization before) ?

a. Tanggal (Date)

b. Diagnosa (Diagnose)

c. Nama Dokter (Doctor’s name)

d. Nama Rumah Sakit/Klinik (Hospital’s/Clinick’s name)

Laki-laki (Male)

Wanita (Female)

Tanggal (dd) bulan (mm) tahun (yy) / / tahun

(years)

Tanggal (dd) bulan (mm) tahun (yy) / / sd

Tanggal (dd) bulan (mm) tahun (yy) / / = tahun

(years)

Tanggal (dd) bulan (mm) tahun (yy) / /

Tanggal (dd) bulan (mm) tahun (yy) / /

Tanggal (dd) bulan (mm) tahun (yy) / /

Tidak (No)

Ya, Mohon penjelasan lebih lanjut : (Yes, Please Specify)

Tanggal (dd) bulan (mm) tahun (yy) / /

Tidak No

Ya, Jika Ya, Rujukan : Yes If yes, Referred by :

Tanggal (dd) bulan (mm) tahun (yy) / /

REV 001/SKD-MD/III/2019

(Clinic’s/Hospital’s name)

(Phone)

S

(dd/mm/yy)

(Full name, Signature and Hospital/Doctor Stamp)

(Accident)

?(Is the death event relate directly andPrimarily due to bodily Injury & caused by an accident)

(Place and Date) :

:

:

Tanda Tangan dan Nama Dokter (Sertakan Stempel)