Formulir Pendaftaran Anggota
Masyarakat Geologi Ekonomi Indonesia - MGEIFormulir Pendaftaran
Anggota
Data Pribadi:
Choky SiallaganP.Siantar, 08/02/1987
NAMA TEMPAT TANGGAL LAHIR (tgl/bl/th)
PT. Tujuh Bumi KumbaraJl. Mars Utara No.15 Bandung
PERUSAHAAN/INSTITUSI ALAMAT KORESPONDENSI
Bandung/13250022-47898888/021-4759860
KOTA/PROPINSI/ KODE POS TELEPON/[email protected]
ALAMAT EMAIL
Pendidikan: UNIVERSITAS, STRATA, TAHUN (Masuk Lulus)
STRATA/GELAR TERTINGGI:Universitas Padjadjaran, S1 Teknik
Geologi, 2004-2011
GELAR LAIN:
Pengalaman Profesional: (DIURUTKAN MULAI DARI YANG SEKARANG/SAAT
INI)
DARI (Tahun) SAMPAI (Tahun) / POSISI /NAMA PERUSAHAAN/INSTITUSI/
WILAYAH/LOKASI KERJA
SAAT INI: 2012 - ..../ geologist/ PT Antam unit Geomin/
Sulsel
2010 - 2012 / geologist / PT Antam unit Geomin / Oksibil -
Papua
Dengan ini saya mendaftarkan diri menjadi anggota MGEI
dan bersedia mengikuti syarat keanggotaan yang berlaku sesuai
AD-ART
TANDA TANGAN DAN NAMA PENDAFTAR TANGGAL (tgl/bl/th)
[email protected]
