FORMULIR KREDIT/PEMBIAYAAN KEPEMILIKAN RUMAH

KPR Syariah iB Xtra Flexi Akad MMQ

PT Bank CIMB Niaga Tbk. Terdaftar & Diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan Serta Merupakan Peserta Penjaminan LPS

FORMULIR KREDIT/PEMBIAYAAN KEPEMILIKAN RUMAH

DATA PINJAMAN/PEMBIAYAAN LAINNYA

DATA PENGHASILAN & PENGELUARAN

FASILITAS CIMB NIAGA LAINNYA

Rp /bulanPenghasilan rutin tambahan Rp /bulanTotal penghasilan

Penghasilan bersih pemohon Rp /bulanRp /bulan Total pengeluaran rutin

Rp /bulanPenghasilan suami/istri/penjamin* Rp /bulanSisa pendapatan(total penghasilan - total pengeluaran rutin)

Data KPR/ pinjaman/ Pembiayaan Lain yang masih berjalan atas nama pemohon dan pasangan kawin (jika join income)

Pemberi Fasilitas Jenis Fasilitas(KPR/ KPM/ dll) Atas Nama Sisa Jangka Waktu Saldo Fasilitas Angsuran

*) Coret yang tidak perluPT Bank CIMB Niaga Tbk terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Kartu Kredit: Nama Bank No. Kartu Kredit Limit Kartu Kredit Kenggotaan sejak

1

2

/

/

Ver. 2105

(Suami/Istri Pemohon*) (Penjamin)*(Pemohon)

Dengan menandatangani Formulir Kredit/Pembiayaan Kepemilikan Rumah dan Kartu Kredit (“Aplikasi”) ini, Saya menyatakan:1. Semua data yang saya berikan dalam aplikasi ini adalah data terkini yang benar dan dibuat dalam keadaan sadar serta tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun. Saya memahami bahwa seluruh

informasi pada Aplikasi ini WAJIB diisi secara lengkap untuk dapat diproses lebih lanjut.2. Sehubungan dengan informasi yang tertulis dan dokumen yang dilampirkan pada aplikasi ini, Saya memberikan kuasa kepada Bank untuk melakukan pengkinian data Saya pada Catatan Bank dan

menghubungi sumber manapun guna memperoleh atau memeriksa keterangan dan/atau informasi yang diperlukan.3. Saya memahami dan menyadari bahwa Bank dapat menyetujui dan/atau menolak permohonan ini, serta membatalkan dan/atau menutup hubungan usaha dengan Saya sesuai regulasi dan peraturan

perundang-undangan yang berlaku. Dalam hal Bank menolak permohonan ini, maka Bank akan menyampaikan alasan penolakan sesuai pertimbangan Bank.4. Apabila permohonan KPR/KPR iB ini disetujui dan Saya memperoleh fasilitas kredit/pembiayaan KPR/KPR iB, maka dengan ini saya menyatakan kesanggupan untuk menundukkan diri dan terikat pula

pada persyaratan dan ketentuan sebagaimana dituangkan dalam Perjanjian Kredit/Perjanjian Pembiayaan.5. Dalam hal Saya telah menyatakan bersedia dalam Aplikasi ini untuk mendapatkan Kartu Kredit CIMB Niaga dan Aplikasi ini disetujui, maka Saya setuju untuk tunduk dan terikat oleh persyaratan dan

ketentuan bagi pemegang Kartu Kredit CIMB Niaga dan Saya menyetujui CIMB Niaga Card Center untuk menggunakan dana yang terdapat pada rekening koran/tabungan/deposito/rekening lainnya atas nama Saya pada PT Bank CIMB Niaga Tbk dan untuk itu memberikan kuasa yang tidak dapat dicabut kembali/diubah/dibatalkan kepada CIMB Niaga Card Center untuk mendebet dan/atau memblokir dan/atau membuka blokir kartu kredit/rekening koran/tabungan/deposito/rekening lainnya guna menyelesaikan seluruh kewajiban Saya (kartu utama maupun kartu tambahan), dengan mengesampingkan berlakunya ketentuan pasal 1813 KUHPerdata. Pemberian kuasa ini berlaku terus menerus dan hanya akan berakhir setelah kewajiban Saya kepada CIMB Niaga Card Center selesai untuk seluruhnya. Terkait dengan hal tersebut Saya membebaskan Bank dari segala tuntutan dan/atau gugatan dari pihak ketiga manapun termasuk namun tidak terbatas dari suami.istri/istri waris Saya sehubungan dengan pendebetan dan/atau penutupan dan/atau pemblokiran tersebut.

6. Saya dengan ini (pilih salah satu): Setuju Tidak setujua. Menghubungi Saya melalui sarana komunikasi pribadi, termasuk tetapi tidak terbatas pada telepon seluler, layanan pesan singkat (Short Message Service/SMS) dan surat elektronik (e-mail) dalam

rangka melakukan penawaran produk kepada Saya.b. Memberikan kepada pihak lain, termasuk namun tidak terbatas pada anak perusahaan atau pihak terafiliasi dari Bank, informasi mengenai data dan/atau kegiatan Saya sebagaimana diperbolehkan

berdasarkan hukum yang berlaku untuk tujuan manajemen resiko dan/atau tujuan lainnya yang dianggap wajar atau diperlukan oleh pihak Bank.c. Memberikan persetujuan limit dan tipe kartu kredit sesuai dengan hasil kelayakan analisa kredit atau pembiayaan Bank.

7. Dengan menyetujui ketentuan butir 6 di atas,a. Saya memahami penjelasan yang diberikan oleh Bank termasuk konsekuensinnya;b. Saya tidak berkeberatan untuk dihubungi oleh Bank atau pihak lain dalam rangka, antara lain untuk memasarkan produk

8. Saya dengan ini menyatakan bahwa Bank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai kewajiban penggunaan mata uang Rupiah di Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam panduan perundang-undangan berikut peraturan pelaksanaannya dan Saya telah mengerti dan memahami setiap resiko dan akibat dari tidak dilaksanakannya kewajiban tersebut dan karenanya Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas tidak dilaksanakannya kewajiban tersebut.

9. Saya setuju bahwa pengiriman laporan Bank yang terkait dengan transaksi Saya pada Bank (berupa statement tabungan dan/atau Kartu Kredit atau Kartu Syariah) melalui email sesuai perintah Saya pada Bank, sepenuhnya merupakan tanggung jawab Saya dan karenanya Saya membebaskan Bank dari segala bentuk tanggung jawab dan/atau tuntutan yang disebabkan oleh kesalahan Saya dalam hal terdapatnya kegagalan/kesalahan sistem walaupun telah dilakukan seluruh upaya kehati-hatian sesuai standar komersial yang berlaku di industri perbankan.

10. Saya tidak akan mengajukan kepada Bank termasuk mengambil langkah hukum apapun terkait dengan penundaan pembayaran kewajiban atau kemudahan dalam bentuk apapun berdasarkan atau mengacu kepada Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (POJK) No. 11./POJK.03/2020 tentang Stimulus Perekonomian Nasional Sebagai Kebijakan Countercyclical Dampang Penyebaran Cononavirus Disease 2019 (Covid-19) tanggal 13 Maret 2020 maupun perubahannya dikemudian hari.

11. Saya dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada Bank untuk memberikan data Saya yang terdiri dari nama, nomor telepon, jumlah transaksi dan/atau lokasi transaksi kepada pihak lain, khusus berkaitan dengan layanan pemberian One Time Password (OTP) dalam rangka transaksi online, atau manfaat serupa yang diberikan oleh CIMB Niaga kepada Saya

12. Saya dengan ini memberikan persetujuan dan kewenangan kepada Bank untuk memberikan data Saya dalam hal terdapat permintaan data Saya dari instansi terkait antara lain Kepolisian, Kejaksaan, Pengadilan, Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan (PPATK), Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), Kantor Pajak dan pihak berwenang lainnya.

13. Sesuai ketentuan Otoritas Jasa Keuangan, setiap fasilitas kredit/pembiayaan pada Bank akan dilaporkan pada Sistem Layanan Informasi Keuangan (SLIK). Apabila terdapat lebih dari 1 (satu) fasilitas kredit/pembiayaan Bank, maka status kolektabilitas yang dilaporkan akan mengacu pada kualitas terendah.

14. Saya telah membaca, mengerti, memahami penjelasan mengenai produk kredit/pembiayaan kepemilikan rumah dan Kartu Kredit termasuk manfaat, biaya, risiko, serta menyetujui persyaratan dan ketentuan produk tersebut sebagaimana tertera pada www.cimbniaga.co.id pada bagian informasi penting (cimb.id/tnc-kartukonven untuk kartu kredit konvensional dan/atau cimb.id/tnc-kartusyariah untuk kartu syariah) dan seluruh bagian aplikasi ini. Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan peraturan OJK.

20/ /

PERNYATAAN SEBAGAI PEMOHON

Nama (sesuai KTP/Paspor*)

Nomor KTP/Paspor*

Tempat/Tanggal lahir / /

Pendidikan terakhir SMA Akademi/Diploma S1 LainnyaS2/S3

Product TypeChannelMarketing CodeCard Program

1I 0

A E G 00000

1RCS

Tanggal

Email RM

No. HP RM

DI ISI OLEH BANK

Tanda tangan & Nama Petugas RM

Branch Code A D A L T J

Ref. Number 1

Ref. Number 2

CM 1

CM 2

CM 3

CM 4

Cash Plus Cicilan 3 bulan



Kartu Kredit saja

Beri centang sesuai pilihan

Campaign Code 1 :

*Penulisan Ref. Number diawali dengan CN (CNXXXXXX) untuk karyawan eksisting dan 05 (05xxxxxx) untuk karyawan baru join per 1 Jan 2021 sesuai Nomor Induk karyawan.

DATA PENJAMIN PEMOHON

Pekerjaan Karyawan (Pegawai Negeri / BUMN / Swasta*) Profesional Wiraswasta

Nomor telepon kantor Ext. Telepon selular

Nama perusahaan Jabatan/PangkatAlamat perusahaan

Kota Propinsi Kodepos

Lama bekerja/usaha/praktek* Sendiri SewaKepemilikan tempat usaha(jika profesional/wiraswasta)

E-mail wajib diisiTahun Bulan

LENGKAPI JIKA PENGAJUAN PINJAMAN/PEMBIAYAAN DIBAYAR OLEH PEMOHON DAN SUAMI/ISTRI/PENJAMIN*

Asuransi Jiwa KPR :PT Sun Life Financial Indonesia PT Avrist Assurance PT Asuransi Jiwa Sequis Life PT Asuransi Ciputra Indonesia PT Asuransi Cigna

PT Sun Life Financial Indonesia Syariah PT Avrist Assurance Syariah PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Syariah

*Pilih salah satu

Apakah Anda bersedia untuk mendapatkan Kartu Kredit CIMB Niaga? Ya

(sesuai yang tertera di atas)Kartu dikirimkan ke : Rumah Kantor Alamat e-mailTagihan dikirimkan ke :

Saya telah membaca dan mengerti, fitur, benefit, akad dan manfaat kartu yang Saya ajukan dan dapat Saya lihat di cimb.id/ccWAJIB

CENTANG

Asuransi Kebakaran KPR :

PT. Sompo Insurance Indonesia (Konvensional/Syariah*) PT. Asuransi Sinarmas (Konvensional/Syariah*) PT. Asuransi Maximus Graha Persada (Konvensional/Syariah*)

PT Lippo General Insurance (Konvensional)

Kartu Kredit CIMB Niaga yang dikehendaki : JCB Ultimate JCB Precious Mastercard Syariah Platinum Mastercard Syariah Gold Visa Wave n Go Plastic

Ver. 2105

DATA PINJAMAN/PEMBIAYAAN

DATA AGUNAN

DATA KELUARGA TERDEKAT YANG TIDAK SERUMAH (WAJIB DIISI)

KPR Konvensional Xtra RegulerAplikasi KPR Konvensional Xtra Manfaat KPR Syariah Fixed Akad Murabahah

KPR Syariah Flexi Akad MMQ

BaruStatus pembiayaan Tambahan

Pembelian (baru/bekas*) Pembangunan Renovasi Alih pinjaman/pembiayaan MultigunaTujuan pinjaman/pembiayaan

Alih pinjaman/pembiayaan+ Multiguna**)

Lainnya

Kavling siap bangunAgunan Apartemen Rumah RukanRuko

Harga agunan Rp Uang muka Rp

Besarnya pinjaman/pembiayaan Rp Jangka waktu Tahun

Alih pinjaman/pembiayaan MultigunaBesarnya pinjaman/pembiayaan**) Rp Rp

Pengembang/Penjual*

Isi bila tujuan pinjaman/pembiayaan untuk pembangunan/renovasi/alih pinjaman/multiguna :

Alamat rumah (jaminan)

Kelurahan Kecamatan Kota

Status sertifikat Hak Milik Hak Guna Bangunan Induk Lainnya

Hubungan dengan Nasabah/Peminjam No. IMB

*) Coret yang tidak perlu

Nama perusahaan

Alamat perusahaan

Bidang usaha

Kota Propinsi Kodepos

FORMULIR KREDIT/PEMBIAYAAN KEPEMILIKAN RUMAH

Nama lengkap sesuai KTP/Paspor Hubungan

Alamat tempat tinggalreferensi saat ini


Propinsi Kodepos

Nomor telepon rumah Nomor telepon selular wajib diisi

DATA PEMOHON

NPWP Pribadi


/ / Jenis kelamin L PTempat/Tanggal lahir

Kepanjangan nama apabilaada singkatan

Nomor KTP/Paspor*

Indonesia Warga Negara Asing

Status perkawinan Menikah Belum menikah Duda/Janda Jumlah Tanggungan orang


Kewarganegaraan


Alamat tempat tinggal saat ini(jika berbeda denganalamat pada KTP/Paspor)

DATA PEKERJAAN PEMOHON

Pekerjaan Karyawan (Pegawai Negeri/BUMN/Swasta*) Profesional Wiraswasta

Status pekerjaan (jika karyawan) Pegawai tetap Pegawai kontrak Departemen/bagian

Pemilik Direktur Manager Supervisor StafJabatan

Propinsi Kodepos

Alamat (sesuai KTP/Paspor)


Propinsi Kodepos

Luas tanah/bangunan 2 / 2m m

No Sertifikat Sertifikat atas nama

Status rumah tinggal Milik keluarga Milik sendiri Rumah dinas KosKontrak/sewaLama tinggal Tahun Bulan

Nomor telepon selular E-mailwajib diisi wajib diisi

Nomor telepon selular lainnyaNomor telepon rumahwajib diisi

Nama gadis Ibu kandung(Nama lengkap tidak boleh disingkat)

Propinsi Kodepos

Nomor telepon kantor Ext. Faks Kantor.

Sebelumnya bekerja diTahun1. Bulan Telp. perusahaan sebelumnya

2 . Telp. perusahaan sebelumnyaTahun Bulan

Lama bekerja/usaha/praktek* Kepemilikan tempat usaha(jika profesional/wiraswasta) Sendiri SewaTahun Bulan

Lainnya

DATA SUAMI/ISTRI PEMOHON


Nomor KTP/Paspor*

Tempat/Tanggal lahir / /


Documents

FORMULIR KREDIT/PEMBIAYAAN KEPEMILIKAN RUMAH