Upload
abdurahman-taufiq-sakirana
View
218
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/29/2019 FORMULIR NUPTK 2012
1/10
KABUPATEN : KEBUMEN
PROVINSI : JAWA TENGAH
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini / /
1
a. Nama Sekolah/Madrasah/Instansi/Lembaga
Jenis 1. Sekolah 2. Madrasah 3. Kantor Kecamatan 4. Kantor Dinas Kota/Kab 5. Kantor Dinas Propinsi
6. Pusat Kursus 7. Taman Bermain 8. SKB 9. ...
b. NSS / Nomor Registrasi NPSN
c. Nama Pimpinan
d. Tanggal Pendirian / /
e. Status Kepemilikan 1. Pemerintah Pusat 2. Pemerintah Daerah 3. Yayasan 4. Lembaga 5. ........................
f. Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (A,B) Lainnya
* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah
Nama Yayasan
Alamat Yayasan
Kelompok Yayasan 1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif NU 4. ML Taman Siswa 5. MPK
6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. YPLP PGRI 10. Muslimat NU
11. Kemala Bhayangkari 12. YKPP
13. Lainnya
Lembaga Pembina
* Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n
g. Status Sekolah/Madrasah 1. Negeri 2. Swasta
h. Tingkat Sekolah 1. TK 2. SD 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA 11. Lainnya .
* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j.
i. Kelompok SMK 1. Pertanian dan Kehutanan 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management
4. Kesejahteraan Masyarakat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmasi
8. Perikanan 9. Kelautan 10. Lainnya, sebutkan .......................................... .....................
j. Jumlah Guru orang
k. Jumlah Tenaga Kepend. orang
l. Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)
1 2 3 4 5 6
TK/RA
SD/MI/SDLB
SMP/MTs/SMPLB
SMA/MA/SMALB IPA
SMA/MA/SMALB IPS
SMA/MA/SMALB IPB
SMK Jurusan ..
SMK Jurusan ..
SMK Jurusan ..
* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD, Paket A, B, C) isilah butir o, p dan q
m. Bidang Pendidikan
n. Jumlah Pendidik orang
o. Jumlah Murid orang
p. Alamat
Kelurahan/Desa Kode Pos
Kecamatan
Kualifikasi Geografis 1. Terpencil 2. Pedesaan 3. Perkotaan 4. Daerah Sulit 5. Daerah Perbatasan
FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA
IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA
5Jenjang Pendidikan
Murid
6Jml Jml
Rombel
1 2 3 4
7/29/2019 FORMULIR NUPTK 2012
2/10
q. No Telpon 1 -
r. No Telpon 2 -
s. No Fax 1 -
t. Alamat email
u. Website http://
keterangan :
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll
Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan
Dikembalikan ke Operator Sekolah Tingkat Kecamatan Gombong paling lambat tanggal 30 Mei 2012
Slamet Wardoyo,S.Kom ( SMP Negeri 1 Gombong ) facebook: facebook.com/slamet.wardoyo
Telp.0287-471133 jam kerja / HP.087732755609 call only informasi elektronik : www.slametwardoyo.blogspot.com
7/29/2019 FORMULIR NUPTK 2012
3/10
KELURAHAN/KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
1
a. Nama Sekolah/Madrasah
/Instansi/Lembaga
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? Centang Jika Ya
b. Nama Lengkap c. L / P (lingk
d. Gelar Akademik depan belakang
e. NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK
f. Tempat, Tgl Lahir , / /
g. No. KTP
h. Agama 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu
i. Status Kawin 1. Kawin 2. Belum Kawin 3 Duda/Janda Jumlah Anak
* Jika anda PNS, Isilah butir j,k dan l
j. TMT PNS / /
k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c 8. II/d 9. III/a
10. III/b 11. III/c 12 III/d 13 IV/a 14. IV/b 15. IV/c 16. IV/d 17. IV/e 18. ............
l. TMT Golongan / / m. TMT sbg Pendidik/Tendik / /
n. Tugas Pokok 1. Pendidik/Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar
Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di se
* Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2
Status Kepegawaian 1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina
9. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya
n.1. Mata Pelajaran/Guru Kelas Jumlah Jam
n.2. Mata Pelajaran Lain Jumlah Jam
n.3. TMT di Sekolah ini / /
* Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o
o. Jabatan Pokok 1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Bendahara
6. Laboran 7. Pustakawan 8. Petugas Instalasi 9. Juru Bengkel
10. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya .
TMT di Sekolah/Instansi Ini / /
* Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, Isilah butir berikut :
TMT sebagai Kepala Sekolah / /
* Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah, Isilah butir berikut :
Status 1. Pengawas TK/SD 2. Pengawas Rumpun MP 3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP
Status Kepegawaian 1. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. Honorer 4. Lainnya, sebutkan ................................................
* Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p
p. Jabatan Pokok 1. Tutor Keaksaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM
6. Instruktur Kursus 7. Pendidik PAUD 8. Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C
Status 1. PNS 2. NON PNS Bidang yg diajarkan
q. Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RW
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
r. No Telpon Rumah - No HP
keterangan :
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
point a. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal
point 1.b. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi.
point 1.c. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan)
point 1.d. Gelar akademik yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MM
point 1.e. Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
point 1.j. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS)
point 1.l. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 1.m. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
point 1.n3. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.
Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
RT
7/29/2019 FORMULIR NUPTK 2012
4/10
ri)
...
olah
.
7/29/2019 FORMULIR NUPTK 2012
5/10
2
TMT : Jml Jam Jml Jam
TMT : Jml Jam Jml Jam
TMT : Jml Jam Jml Jam
TMT : Jml Jam Jml Jam
keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu
3
keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi ; Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan, dan '01' untuk kependidikan
4
keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus
5
6
7
a. Orang Tua : Nama Ibu Kandungb. Nama Suami/Istri :
Pekerjaan : 1. NON PNS 2. PNS NIP
c. Anak
/ /
/ /
/ /
keterangan: Daftaranak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah, 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
4
3
2
1
Beri Tan
msh a
Ya / bukan
Ya / bukan
Nama Instansi
2
3
Masa TugasPekerjaan/Jabatan
Dari thn s.d.
1
4
7
No
5
KELUARGA
8
NamaStatus
Anak
Ta
Ma
Jenjang
SekolahTanggal LahirTempat lahir
2
7
6
3
Masa Tugas
1
RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)
Nama Sekolah
Lul
Mata Pelajaran
4
1
5
5
6
8
No
RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA
Ju
Dari thn s.d.
No.
Ya / bukan4
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
TahunBidang StudiLembaga/Instansi
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
TingkatMasuk
Jurusan/Prodi Kpd Jenjang
MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
Nama Sekolah dan AlamatAdalah Seklh
Pangkal
Status dan
TMTMata Pelajaran 1 Mata Pelajar
3
Tahun
Masuk Lul
1
No.
2
Ya / bukan
2
No.Satuan Pendidikan
/Nama InstansiFakultas
3
4
5
6
7
8
5
7/29/2019 FORMULIR NUPTK 2012
6/10
8
9
10
11
12
13
A. UJI PERTAMA
a. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 1. Ya 2. Belum/Tidak
Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: / /LPTK Penyelenggara :
b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1. Ya 2. Belum/Tidak
Nilai : Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
c Apakah Sudah Remediasi 1. Ya 2. Belum/Tidak
B. UJI KEDUA
a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: / /
LPTK Penyelenggara :
b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1. Ya 2. Belum/Tidak
Nilai : Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
C. UJI KETIGA
a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: / /
LPTK Penyelenggara :
b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1. Ya 2. Belum/Tidak
Nilai : Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
2
3
KARYA TULIS
PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, Organisasi Profesi)
PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
4
1
JudulNo.
TaOrganisasi
TahunPembuatan
1
2
Aktivitas/Kegiatan
5
No.
3
ya / tidak
ya / tidak5
UJI SERTIFIKASI
ya / tidak
5 ya / tidak
Jenis
Jenis
ya / tidak2
ya / tidak
PenyelenggaraDari
Tahun
Penyelenggara Masih mene
No.
Dari
Tahun
Sampai
Tahun
23
5
Sampai
Tahun
4
KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)
5
4
1
No. Tahun Instansi yang Memberikan
1
2
Masih mene
BEASISWA
ya / tidak
Tingkat
Publikasi Keterangan
4
1
JenisNo.
ya / tidak
3 ya / tidak
3
4
ya / tidak
6
7/29/2019 FORMULIR NUPTK 2012
7/10
14
15
16
17
a. Dalam Negeri
b. Luar Negeri
18
19
20
21
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
Mengetahui: Responden
Kepala Sekolah Gombong,..2012
..
Kabupaten Kebumen
LAIN-LAIN (CATATAN)
Sumber Dana
Jumlah Siswa
INFORMASI TUNJANGAN
No. Nilai Terendah
Penyelenggara Tingkatan
Matapelajaran
HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
No. Jenis Penataran Peran
Tahun Menerima Sumber Da
No. Nama Test/Uji
TahunNilai Tertinggi
Jenis TunjanganNo. Instansi yang Memberi
No. Peran TahunJenis Penataran Bid Studi
No. Jenis
No.
Penyelenggara
Pola TingkatanPenyelenggara
Tahun
PENATARAN/DIKLAT
Penyelenggara Tujuan (Tempat)
PENULISAN BUKU
No.
TahunJenis Studi Banding
STUDI BANDING
WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA
Tahun Penerbit
Bid Studi
Peran
Tahun Pola
Judul
Tahun Skor Penyelenggara
TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC)
7
7/29/2019 FORMULIR NUPTK 2012
8/10
da jk
ktif
un
uk
lus
mlah
am
n 2
lus
8
7/29/2019 FORMULIR NUPTK 2012
9/10
un
ima
ima
9
7/29/2019 FORMULIR NUPTK 2012
10/10
na
10