Formulir Pemberkasan Cpns Honorer 2014

KELENGKAPAN PEMBERKASAN CPNS TA 2006

CHECK LIST DAN TANDA TERIMA

BERKAS KELENGKAPAN TENAGA HONORER K-II

DALAM RANGKA PEMBERKASAN CPNS TAHUN ANGGARAN 2014

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

NAMA:ATSNA WAHYUDIN, S.Pd.SDTEMPAT/ TGL LAHIR:KLATEN/ 08 MARET 1977ALAMAT:SENGON, RT.01/ 03, SENGON, PRAMBANAN, KLATENNOMOR TELP./ (HP) I:-/ 089673272834NOMOR TELP./ (HP) II ALTERNATIF:-/ 085643755529NOBERKAS YANG HARUS DILAMPIRKAN

DAN MASUK DALAM STOP MAP (PLASTIK)MASUK MAP I MASUK MAP IIKETERANGAN

1.Formulir Isian Data Pemberkasan CPNS Tenaga Honorer K-II Tahun Anggaran 2014 rangkap 2 (dua).VV

2.Surat lamaran utk diangkat menjadi CPNS ditulis tangan sendiri pada kertas folio bergaris dengan tinta hitam bermaterai Rp. 6.000 rangkap 1 (satu)V

3.

Pas foto terbaru hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 6 (enam) lembar beserta 1 lembar meterai Rp. 6.000,-V

4.Daftar Riwayat Hidup yang ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf kapital/ balok dan tinta hitam, serta sudah ditempel pas foto terbaru hitam putih ukuran 3 x 4 cm rangkap 2 (dua) set.V

V

5.Foto kopi Ijazah/ STTB + Transkrip Daftar Nilai sesuai Hasil validasi/ verifikasi Data Base, (Kecuali Tenaga Guru)Vfoto kopi legalisir

6.Foto kopi Ijazah/ STTB dari SD sampai dengan Ijazah terakhir (sesuai data base / kecuali Tenaga Guru) beserta Transkrip Daftar Nilai, yang telah dilegalisir oleh Pejabat Berwenang rangkap 1. VFoto kopi

legalisir

7.Foto copy surat keputusan / surat perintah dan atau sejenisnya sejak pengangkatan pertama sampai dengan terakhir sebagai tenaga honorer K-II dengan pembiayaan dari Non APBN/ non APBD, dilegalisir oleh Pejabat serendah-rendahnya eselon II

Masing-masing rangkap 2 (dua).VFoto kopi

legalisirVFoto kopi

legalisir

8.Surat Pernyataan aktif terus menerus, disiplin dan integritas tinggi dari atasan langsung dan disahkan oleh Pejabat Eselon IISesuai Anak Lampiran I-k Peraturan Kepala BKN Nomor : 9 Tahun 2012VV

9.Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- (Lampiran I-d Kep. Ka. BKN No. 11 Tahun 2002 rangkap 2).VV

10.Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari POLRES dan 1 lembar foto kopi dilegalisir.V

AsliV

Foto kopi lgsir

11.Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah (PUSKESMA/ RS PEMERINTAH) dan 1 lembar foto kopi dilegalisir.V

AsliV

Foto kopilegalisir

12.Asli Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi / Menggunakan Narkotika, Psikotropika , Zat Adiktif lainya (NAFZA) dan 1 lembar foto kopi dilegalisir V

AsliV

Foto kopi lgsr

13.Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tenaga Honorer K-II

Sesuai Lamp.II Surat Kepala BKN Nomor : K.26-30/V.23-4/99 tanggal 27 Februari 2014, bermeterai Rp. 6.000,- rangkap 2VV

14.Surat Pernyataan bersedia tidak mengajukan permohonan pindah sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun sejak pengangkatan CPNS bermaterai Rp. 6.000,- rangkap 1.V

15.Foto kopi KTP dan Akte kelahiran 1 lembar dan menunjukkan yang asli pada saat pemberkasan.V

16.Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Atasan Langsung, Mengesahkan kebenarannya Atasan dari Atasan Langsungnya, Mengesahkan Kebenarannya Pejabat Eselon II, bermeterai Rp. 6.000,- rangkap 2.VV

17.Foto copy daftar hadir (tahun 2004, tahun 2005) dilegalisir atasan langsung dan menunjukkan aslinya pada saat pemberkasan.V

Formulir ini dicopy rangkap 3 (tiga) lembar- 1 lembar untuk Ybs.

- 1 lembar melekat pada MAP 1

- 1 lembar melekat pada MAP IIKlaten, 2014Petugas Penerima Berkas

()

NIP. ..

FORMULIR ISIAN DATA PEMBERKASAN CPNSDARI TENAGA HONORER K-II KABUPATEN KLATEN TAHUN 20141NAMAATSNA WAHYUDIN, S.Pd.SD

2TEMPAT LAHIRKLATEN

3TANGGAL LAHIR08 MARET 1977

4JENIS KELAMINLAKI-LAKI

5STATUS PERKAWINANMENIKAH

6AGAMAISLAM

7IJAZAH

SESUAI DGN

FORMASIJenjang Pendi.S1 PGSD

Jurusan GURU KELAS

Nomor IjazahCE014062/ 12012209882

Tanggal Ijazah02 APRIL 2012

8Formasi / Jabatan yang dilamarGURU SD

9Surat keterangan sehatTanggal 22 FEBRUARI 2014

Nama DokterDr. ALHAQ NAFSI SETYAWAN

Instansi DokterRSJD Dr. RM. SOEDJARWADI

10Surat Keterangan Catatan KepolisianNomor SKCK/ YANMAS/ 6626/ III/ 2014/ INTELKAM

Tanggal 24 MARET 2014

11Surat Keterangan Bebas NarkobaNomor 445.22/ 1658/ F/ 442.52/ 2014

Tanggal 22 FEBRUARI 2014

PENGALAMAN KERJA SEBAGAI TENAGA HONORER KATAGORI IINOPengalaman

Masa kerjaNamaTanggal lahirTanggal pada SKMasa kerja (dihitung petugas)

Mulai Selesai THBL

1Guru Wiyata BhaktiAtsna Wahyudin08-03-197701-04-200401-07-2005





6Guru Wiyata BhaktiAtsna Wahyudin, A.Ma.Pd.SD08-03-197716-07-200916-07-2010



9Guru Wiyata BhaktiAtsnaWahyudin, S.Pd.SD08-03-197716-07-201216-07-2013

10Guru Wiyata BhaktiAtsna Wahyudin, S.Pd.SD08-03-197716-07-201316-07-2014

-2-11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Yang membuat

( ATSNA WAHYUDIN, S.PD.SD )

TEMPAT PENEMPELAN PAS FOTO HITAM PUTIH UKURAN 3 X 4 CM SEBANYAK 6 (ENAM) LEMBAR TERBARU (TERHITUNG 3 BULAN YANG LALU)NAMA:ATSNA WAHYUDIN, S.Pd.SDTEMPAT/ TANGGAL LAHIR:KLATEN, 08 MARET 1977ALAMAT:SENGON, RT.01/ 03, SENGON

PRAMBANAN, KLATENPENDIDIKAN :S1 PGSDNOMOR HP:089673272834TEMPEL PAS FOTO

TEMPEL PAS FOTO

TEMPEL PAS FOTO

TEMPEL PAS FOTO

TEMPEL PAS FOTO

TEMPEL PAS FOTO

Meterai Rp. 6.000 dimasukan kedalam Plastik dan disteples ditempat ini

Isikan nama, tanggal lahir, di sebalik pasfoto tersebut, lem pada salah satu bagian tepi saja, jangan semua bagian diberi lem !!

Anak Lampiran I-k

Peraturan Kepala BKN Nomor : 9 Tahun 2012

Tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan

Calon Pegawai Negeri Sipil.PEMERINTAH KABUPATEN KLATENUPTD PENDIDIKAN KECAMATAN GANTIWARNO

SEKOLAH DASAR NEGERI 1 MUTIHANJetak, Mutihan, Gantiwarno, Klaten 57455SURAT PERNYATAAN

Nomor : 019/ 16/ G.WB / III/ 2014

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama:MARYANI, S.Pd.SDNIP:19620318 198201 2 005Jabatan:Kepala SekolahUnit Organisasi:UPTD Pendidikan Kecamatan GantiwarnoInstansi:Dinas Pendidikan Kabupaten Klatendengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama:ATSNA WAHYUDIN, S.Pd.SDTempat/ Tanggal Lahir:Klaten/ 08 Maret 1977

Pendidikan/ Jurusan:S1/ PGSDUnit Kerja:SD Negeri 1 Mutihan

UPTD Pendidikan Kec. GantiwarnoAlamat:Sengon, RT.01/ 03, Sengon, Prambanan, Klaten1.Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 01 April 2004 sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.

2.Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan. Klaten, 24 Maret 2014Mengesahkan KebenarannyaKepala Dinas Pendidikan Kab. KlatenDrs. PANTORO, M.MPembina Utama Muda/ IVcNIP. 19610205 198012 1 003 Yang membuat pernyataan

Kepala SD Negeri 1 Mutihan

MateraiRp.6.000

MARYANI, S.Pd.SD.Pembina/ IVaNIP.19620318 198201 2 005

LAMPIRAN I-dKEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR: 11 TAHUN 2002

TANGGAL: 17 JUNI 2002

S U R A T P E R N Y A T A A N

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a:ATSNA WAHYUDIN, S.Pd.SDTempat dan tanggal lahir:Klaten, 08 Maret 1977A g a m a:IslamA l a m a t:Sengon, RT.01/ 03, Sengon, Prambanan

Klatendengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;2. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai BUMN/ BUMD dan Pegawai Swasta;3. tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri.

4. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

5. tidak menjadi anggota dan/ atau pengurus partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Klaten, 24 Maret 2014Yang membuat pernyataan

Materai

Rp. 6.000

(ATSNA WAHYUDIN, S.Pd.SD)

Lampiran II

Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara

Nomor :K.26-30/V.23-4/99

Tanggal:27 Februari 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

TENAGA HONORERYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama:ATSNA WAHYUDIN, S.Pd.SD

Tanggal Lahir:08 Maret 1977

Pendidikan:S1 PGSD

Formasi Jabatan:Guru SD

Instansi:UPTD Pendidikan Kec. Gantiwarno Kab. KlatenMenyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Katagori II bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Klaten, 24 Maret 2014

Yang membuat pernyataan

Meterai

Rp. 6.000(ATSNA WAHYUDIN, S.Pd.SD)SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a:ATSNA WAHYUDIN, S.Pd.SDTempat dan tanggal lahir:Klaten, 08 Maret 1977A g a m a:IslamA l a m a t:Sengon, RT.01/ 03, Sengon, Prambanan

KlatenDengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya apabila diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil bersedia tidak mengajukan permohonan pindah dari Pemerintah Kabupaten Klaten, sebelum melaksanakan tugas atau bekerja sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun sejak pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Klaten, 24 Maret 2014Yang membuat pernyataan

Materai 6.000(ATSNA WAHYUDIN, S.Pd.SD)SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ATASAN LANGSUNG TENAGA HONORERYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama:MARYANI, S.Pd.SD

NIP:19620318 198201 2 005

Pangkat/ Gol. Ruang:Pembina/ IVA

Jabatan:Kepala Sekolah

Unit Kerja:SD Negeri 1 Mutihan

UPTD Pendidikan Kecamatan GantiwarnoDengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Katagori II :

Nama:ATSNA WAHYUDIN, S.Pd.SD

Tanggal Lahir:08 Maret 1977

Pendidikan:S1 PGSD

Formasi Jabatan:Guru SD

Instansi:UPTD Pendidikan Kec. Gantiwarno Kabupaten KlatenSaya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.Mengesahkan KebenarannyaKepala UPTD Pendidikan Kec. GantiwarnoEDY SUTOPO, S.PdPembina/ IVaNIP. 19590827 197911 1 007 Klaten, 24 Maret 2014Yang membuat pernyataanKepala SD Negeri 1 MutihanMateraiRp. 6.000

MARYANI, S.Pd.SD

Pembina/ IVaNIP. 19620318 198201 2 005

Mengesahkan Kebenarannya

Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten KlatenDrs. PANTORO , M.MPembina Utama Muda/ IVcNIP. 19610205 198012 1 003

Documents

Formulir Pemberkasan Cpns Honorer 2014