Upload
johan170189
View
155
Download
22
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Formulir pendaftaran anggota ASKLIN
Citation preview
ASOSIASI KLINIK INDONESIAJl. Raya Pondok Gede No.6 (Klinik Garuda 48)
Pinangranti, Makasar
Jakarta Timur
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA ASKLINNama Klinik
Pemilik Klinik
Nama Pemilik Klinik Nama Perorangan / Badan Usaha / Badan Hukum
Jenis Klinik
Layanan
Alamat Klinik Propinsi
Kota /Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan
Dokter Penanggung Jawab & Praktek:
Peranan Nama Dokter NPA IDI
Dokter Penanggung Jawab *
Dokter Praktek 1
Dokter Praktek 2
Dokter Praktek 3
(tambahkan jika ada)
Tenaga Keperawatan
No. Nama Lengkap No. SIB / SIK
1
2
3
q Perorangan
q Pratama q Utama
q Rawat Inap
q Rawat Jalan
q Tersedia Ruang Operasi
+ (tambahkan jika ada)
Tenaga Kesehatan Lain
No. Nama Lengkap
1
2
3
+ (tambahkan jika ada)
Tenaga SDM Lainnya
No. Nama Lengkap
1
2
3
+ (tambahkan jika ada)
Rumah Sakit Terdekat
No. Nama Rumah Sakit Alamat
1
2
3
+ (tambahkan jika ada)
Kerjasama dengan Provider Kesehatan
No. Nama Perusahaan Nama Kontak
1
2
3
+ (tambahkan jika ada)
Dengan ini menyatakan bersedia mematuhi semua peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia untuk klinik dan ketentuan-ketentuan yang diterbitkan oleh Asosiasi Klinik Indonesia (ASKLIN).
Formulir ini saya buat untuk kepentingan pendaftaran sebagai Anggota ASKLIN dengan sebenar-benarnya.
Teknis Kefarmasian /
Apoteker
Foto Ruang Klinik yang Ada (sesuai lampiran)
q Ruang Pendaftaran q Ruang Administrasi
q Ruang Konsultasi Dokter q Ruang Tindakan
Berkas serta lampiran berikut ini:
1. Formulir Pendaftaran2. Surat Pernyataan3. Fotokopi Surat Izin Operasional Klinik yang masih berlaku atau sudah berakhir4. Surat Izin Praktek Dokter yang masih berlaku5. Lampiran-lampiran pendukung lain sesuai formulir pendaftaran
akan dikirim ke Sekretariat ASKLIN pada alamat yang tertera di atas
Telp: (021) 80871801
Fax: (021) 80876140
Email:
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA ASKLINYang bertanda tangan di bawah ini (kontak person dengan ASKLIN)
Nama Kontak :
Email :
No. Telepon :
Status
Golongan Klinik
RT
RW
Kode Pos
No. Telepon ( )
Dokter Penanggung Jawab & Praktek:
No. STR Tanggal Akhir SIP
Tenaga Keperawatan
No. STR Tanggal Akhir STR Keterangan SIK / SIB
q Pemilik q Penanggung Jawab
q Badan Usaha q Badan Hukum
q Umum q Kebidanan q THT q Hemodialise
q Gigi q Estetika q Bedah q Akupuntur
q Mata q Penyakit Dalam q Lainnya, sebutkan:
No. SIP(sesuai lampiran)
Tenaga Kesehatan Lain
No. STR Tanggal Akhir STR
Tenaga SDM Lainnya
Jabatan / Pekerjaan
Rumah Sakit Terdekat
Alamat Kota Propinsi No. Telepon
Kerjasama dengan Provider Kesehatan
Alamat Kota Propinsi
Dengan ini menyatakan bersedia mematuhi semua peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia untuk klinik
Formulir ini saya buat untuk kepentingan pendaftaran sebagai Anggota ASKLIN dengan sebenar-benarnya.
No. SIPA(sesuai lampiran)
No. SIAA / SIK(sesuai lampiran)
Ijazah Terakhir (sesuai lampiran)
q Ruang Farmasi q Ruang Papan Nama Klinik
q Ruang Kamar Mandi / WC q Ruang Papan Nama Dokter
3. Fotokopi Surat Izin Operasional Klinik yang masih berlaku atau sudah berakhir
Tanggal, : ___________________ , _______________
( )
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA ASKLIN
________________
Dokter Penanggung Jawab & Praktek:
No. Telepon
Tenaga Keperawatan
Keterangan SIK / SIB
q Pengelola
Tenaga Kesehatan Lain
Tenaga SDM Lainnya
Jabatan / Pekerjaan
Rumah Sakit Terdekat
Kerjasama dengan Provider Kesehatan
No. Telepon
Keterangan SIPA / SIAA / SIK
Jarak dari Klinik (dalam kilometer)
q Ruang Perawatan
: ___________________ , _______________
( )