FORMULIR DATA MAHASISWA PENERIMA BEASISWA Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir Perguruan Tinggi Fakultas/Jurusan Alamat (Sesuai KTP) No. Hp Nomor KTP/Pengenal Rencana Penggunaan Dana Beasiswa dari Bank Indonesia 2014 Minat & Bakat (sebutkan minimal 2) Life Skills (sebutkan minimal 2) Potensi Diri (sebutkan minimal 2) Aktivitas Sosial Yang 1 Pernah/Sering Diikuti d 2 Wilayah Tinggal/Kampus 3 Ide/Saran utk Pengembangan Kompetensi Mahasiswa Penerima Beasiswa BI dang,................................20 1 2 3 4 ................................
