LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT (LPPM)

UNIVERSITAS MEGAREZKYSK. Menristekdikti RI. No.1194/KPT/I/2018 Terakreditasi BAN PT

Kampus II : Jalan Antang Raya No. 43 Telp. 0411 - 492 401 - 496401 Fax. 496614 Website : http://universitasmegarezky.ac.id-Email: info@universitasmegarezky.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN KKN ANGKATAN IIUNIVERSITAS MEGAREZKY TAHUN 2019

DATA DIRI

1. Nama Lengkap : ............................................................2. NIM : ............................................................3. Program Studi : ............................................................4. Total SKS / IPK : ............................................................5. Tempat Tanggal Lahir : ............................................................6. Alamat Domisili : ............................................................7. Jenis Kelamin : ............................................................8. Telepon/ HP : ............................................................9. Ukuran Baju/Rumpi : ............................................................10. Kondisi Kesehatan :

a. Sakit yang pernah diderita :……………………………………………………..( Harap melampirakan Surat Keterangan dari Dokter)

b. Hamil / tidak hamil (coret yang tidak perlu)Apabila dalam kondisi hamil harap melampirakan surat rekomendasi/pernyataan bermaterai dari suami/keluarga untuk mengikuti KKN.

A. DATA ORANG TUA1. Ayah

a. Nama : ............................................................b. Pekerjaan : ............................................................c. Telepon/ HP : ............................................................

2. IbuNama : ............................................................Pekerjaan : ............................................................Telepon/ HP : ............................................................

3. Alamat Orang Tua : ............................................................

B. DATA ORANG YANG SEGERA DAPAT DIHUBUNGI1. Nama :............................................................2. Alamat : ............................................................3. Telepon/HP : ............................................................4. Hubungan Mahasiswa : ............................................................

Dengan ini saya menyatakan telah mengisi formulir pendaftaran dengan sebenar-benarnya dan sudah mendapat persetujuan dari orang tua/wali. Apabila ada kesalahan data dalam formulir ini menjadi tangung jawab pribadi.

Makassar,…………………………..Mahasiswa/Peserta KKN

(...................................................) NIM :

Pas Foto 3x4

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT (LPPM)

UNIVERSITAS MEGAREZKYSK. Menristekdikti RI. No.1194/KPT/I/2018 Terakreditasi BAN PT

Kampus II : Jalan Antang Raya No. 43 Telp. 0411 - 492 401 - 496401 Fax. 496614 Website : http://universitasmegarezky.ac.id-Email: info@universitasmegarezky.ac.id

Verifikasi Traskip Nilai dan Administrasi Pembayaran

No. Uraian Tanggal penyelesaian

TTD & Stempel

1. Verifikasi SKS Oleh Prodi1. Lulus minimal 120 sks (S1)2. Lulus Minimal 105 sks (D3)3. IPK Min 2,00 (Skala 4)

2.

Lunas administrasi keuangan lainnya

Telah menyelesaikan Admisnistrasi KKN

Catatan :

1. Verifikasi nilai oleh Ketua Program Studi masing-masing

2. Bebas Administrasi pembayaran di Verifikasi oleh Staf Keuangan Universitas Megarezky Makassar

3. Formulir diserahkan ke panitia KKN / LPPM dalam stofmap warna Kuning (Prodi Analis Kesehatan ), warna Biru (Prodi ARS), warna merah (Prodi Farmasi), dan warna Hijau (Prodi Keperawatan )

4. Pas Foto 3x4 latar biru & beralmamater sebanyak 1 Lembar (ditempel)5. Melampirkan Foto Copy Bukti Pembayaran KKN 1 Lembar6. Melampirkan KRS semester VIII sebanyak 1 Lembar7. Bukti Verifikasi Nilai dan Administrasi Pembayaran.