SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANITIA PENGAWAS
KECAMATAN .. DALAM PENYELENGGARAAN PEMILIHAN CALON WALIKOTA DAN
WAKIL WALIKOTA BONTANG
TAHUN 2015Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: .
Jenis Kelamin: .
Tempat, Tanggal Lahir: .
Usia: .
Pekerjaan/Jabatan: .
Alamat: .
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas
Kecamatan berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Panwas
Kecamatan ... Nomor .. tanggal ...Bersama ini dilampirkan dokumen
persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 85
Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 Tentang Penyelenggara Pemilu
yaitu:a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih
berlaku;
b. Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang sudah
disahkan/dilegalisir oleh perguruan tinggi yang menerbitkan
ijazah/Dirjen DIKTI/Kopertis/Kopertais sesuai peraturan
Perundang-undangan yang berlaku;
c. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 5 (lima)
lembar;
d. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
e. Surat keterangan sehat dari Puskesmas/Rumah Sakit
Pemerintah;
f. Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan
cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
g. Surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai
politik;
h. Surat Keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang
bersangkutan tidak lagi menjadi anggota/pengurus partai politik
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi
anggota/pengurus partai politik;
i. Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih;
j. Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu;
k. Surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan
politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan
Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih;
l. Surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama Penyelenggara Pemilu. Dibuat di : .Pada tanggal :
Pendaftar,(.)
* diisi sesuai dengan daerahDAFTAR RIWAYAT HIDUPCALON ANGGOTA
PANITIA PENGAWAS KECAMATAN* DALAM PENYELENGGARAAN PEMILIHAN
WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA BONTANG TAHUN 20151.Nama: .........
2.Jenis Kelamin: Laki Laki / perempuan *)
3.Tempat Tgl. Lahir/Usia: .........
4.Pekerjaan / Jabatan: .........
5.Agama: .........
6.Alamat: .........
No. Telp/Hp:
7.Status Perkawinan: a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. Nama istri/suami *) ....
8.Riwayat Pendidikan: a. ......
b. ......
c. ......
d. ......
e. ......
9.Pengalaman Pekerjaan: a. ...... b. ...... c. ...... d. ......
e. ......
10.Pengalaman Organisasi a. ...... b. ...... c. ...... d. ......
e. ......
11.Penghargaan yangpernah diperoleh terkait Kepemiluan (jika
ada) (disertai fotokopi bukti-bukti)
: .......... .......... .......... .......... ..........
..........
12.Karya tulis terkait dengan kepemiluan (jika ada) (disertai
fotokopi bukti-bukti: .......... ..........
..........
..........
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota Panitia
Pengawas Kecamatan * dalam Penyelenggaraan Pemilihan Walikota dan
Wakil WalikotaBontang Tahun 2015.
, ,2015Yang membuat pernyataan Catatan:* Coret dan diisi sesuai
dengan pilihan.Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhanSURAT
PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NRI TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI TAHUN
1945Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama:
Jenis Kelamin:
Tempat, Tanggal Lahir:
Usia:
Pekerjaan/Jabatan:
Alamat:
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setia kepada Pancasila
sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan
cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945.Demikian surat
pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota Panitia Pengawas
Kecamatan* dalam Penyelenggaraan Pemilihan Walikota dan Wakil
WalikotaBontang Tahun 2015.Dibuat di : .Pada tanggal : Yang Membuat
Pernyataan,
MateraiRp .6.000(.)*diisi sesuai dengan daerah
SURAT PERNYATAANTIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIKYang
bertanda tangan di bawah ini:Nama:
Jenis Kelamin:
Tempat, Tanggal Lahir:
Usia:
Pekerjaan/Jabatan:
Alamat:
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi
anggota Partai Politik. Apabila pernyataan saya terbukti tidak
benar, maka saya siap diberhentikan dari jabatan saya sebagai
anggota Panwas Kecamatan*... Bontang.Demikian surat pernyataan ini
dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Anggota Panitia Pengawas Kecamatan * dalam
Penyelenggaraan Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Bontang Tahun
2015.Dibuat di : .Pada tanggal : Yang Membuat Pernyataan,
MateraiRp .6.000(.)*diisi sesuai dengan daerahSURAT KETERANGAN
DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI
MENJADI ANGGOTA/PENGURUS PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA)
TAHUN TERAKHIRDewan Pimpinan Pusat / Wilayah / Daerah / Cabang..*)
Partai ... menerangkan bahwa:Nama: .Jenis Kelamin: .Tempat, Tanggal
Lahir: .Usia: .Pekerjaan/Jabatan: .Alamat: .Berdasarkan catatan
daftar anggota/pengurus Partai ....... yang bersangkutan tidak lagi
berstatus sebagai anggota/pengurus Partai .... dalam jangka waktu 5
(lima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal . Bulan . Tahun
....Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk
dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota
Panitia Pengawas Kecamatan * . dalam Penyelenggaraan Pemilihan
Walikota dan Wakil WalikotaBontang Tahun 2015.Dibuat di : .Pada
tanggal :
MateraiRp.6.000(.)*diisi sesuai dengan daerahSURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG
TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK
PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU
LEBIHYang bertanda tangan di bawah ini:Nama: .
Jenis Kelamin: .
Tempat, Tanggal Lahir: .
Usia: .
Pekerjaan/Jabatan: .
Alamat: .
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi
pidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) atau lebih. Apabila terbukti bahwa pernyataan saya
tidak benar, maka saya siap diberhentikan setiap saat.Demikian
surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota Panitia
Pengawas Kecamatan* dalam Penyelenggaraan Pemilihan Walikota dan
Wakil Walikota Bontang Tahun 2015.Dibuat di : .Pada tanggal : Yang
Membuat Pernyataan,
MateraiRp.6.000(.)*diisi sesuai dengan daerahSURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTUYang bertanda tangan di bawah
ini:Nama:
Jenis Kelamin:
Tempat, Tanggal Lahir:
Usia:
Pekerjaan/Jabatan:
Alamat:
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh
waktu sebagai anggota Panwas Kecamatan* .. sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan, dan tidak bekerja pada profesi
lainnya selama masa keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi
pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat.Demikian surat
pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota Panitia Pengawas
Kecamatan* dalam Penyelenggaraan Pemilihan Walikota dan Wakil
Walikota Bontang Tahun 2015.Dibuat di : .Pada tanggal : Yang
Membuat Pernyataan,
MateraiRp.6.000(.)*diisi sesuai dengan daerahSURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN
DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA (BUMN)/BADAN USAHA MILIK DAERAH (BUMD)
SELAMA MASA KEANGGOTAAN.Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama:
.
Jenis Kelamin: .
Tempat, Tanggal Lahir: .
Usia: .
Pekerjaan/Jabatan: .
Alamat: .
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya jika terpilih nanti
sebagai anggota Panwas Kecamatan*.. Bontang bersedia tidak
menduduki jabatan politik, jabatan di Pemerintahan dan Badan Usaha
Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama masa
keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap
diberhentikan setiap saat.Demikian surat pernyataan ini dibuat
dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat Calon Anggota Panitia Pengawas Kecamatan* . dalam
Penyelenggaraan Pemilihan Walikota dan Wakil WalikotaBontang Tahun
2015.Dibuat di : .Pada tanggal : Yang Membuat Pernyataan,
MateraiRp.6.000(.)*diisi sesuai dengan daerahSURAT PERNYATAAN
TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINANDENGAN SESAMA
PENYELENGGARA PEMILUYang bertanda tangan di bawah ini:Nama:
Jenis Kelamin:
Tempat, Tanggal Lahir:
Usia:
Pekerjaan/Jabatan:
Alamat:
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu
ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. Apabila saya
tidak mematuhi pernyataan ini, saya atau pasangan saya bersedia
mengundurkan diri.Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan
sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
Calon Anggota Panitia Pengawas Kecamatan* dalam Penyelenggaraan
Pemilihan Walikota dan Wakil WalikotaBontang Tahun 2015.Dibuat di :
.Pada tanggal : Yang Membuat Pernyataan,
MateraiRp.6.000(.)
*diisi sesuai dengan daerah
01
02
03
04
05
06
07
08
09
