Upload
dyni-amoryna-sunendi
View
181
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
PATELKIPERSATUAN AHLITEKNOLOGI LABORATORIUM KESEHATAN INDONESIATHE INDONESIAN ASSOCIATION OF HEALTH LABORATORY TECHNOLOGISTJl. Kramat Raya No. 150 Jakarta Telp/Fax (021) 2304191 e-mail : [email protected]
Denganhormat,Bersamainisayamengajukanpermohonan[mendaftar baru/daftar ulang/mutasi] sebagaianggota PATELKI dansayabersediamentaati AD/ART, KODE ETIK danketentuan-ketentuanorganisasi PATELKI.Adapun data-data mengenaidirisayaadalahsbb:
No. Anggota : [di isi DPP PATELKI]
NamaLengkap : [Yongky Tria Putra]
Tempat, TanggalLahir : [Jakarta, 22 Desember 1988]
JenisKelamin : [Laki-laki, Perempuan]
Agama : [Islam, Kristen Katolik, Kristen Protestan, Hindu, Budha]
Status Pekerjaan : [PNS, TNI/POLRI, Swasta, (tuliskan)]
Unit Kerja : [Unit Kerja]
Alamat : Unit Kerja : [Jalan Taman Sari 64]
Kab/Kota : [Bandung] Provinsi : [Jawa Barat]
Telp. : [022-624625] Fax :[022-624625]
: Rumah : [Jalan Taman Sari 64]
Kab/Kota : [Bandung] Provinsi : [Jawa Barat]
Telp. : [022-624625] HP :[085222334455]
E-mail : [[email protected]]
Pendidikan :
1. SMAK : Tahun :[2004]
2. D III Analis Kes./Medis : Tahun :[2004]
3. S1/ D IV : Tahun :
4. S2 : Tahun :
5. S3 : Tahun :
[Jakarta, 1 Maret 2011]
[Yongky Tria Putra]
PATELKIPERSATUAN AHLITEKNOLOGI LABORATORIUM KESEHATAN INDONESIATHE INDONESIAN ASSOCIATION OF HEALTH LABORATORY TECHNOLOGISTJl. Kramat Raya No. 150 Jakarta Telp/Fax (021) 2304191 e-mail : [email protected]
Ijazah :
"[Ijazah Terakhir]"