Upload
tiara-restania-lukita
View
222
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
formulir
Citation preview
SEKOLAH TINGGI ILMU ADMINISTRASI
LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA
J AK A R T ANOMOR PENDAFTARAN
/
/
/
DIISI OLEH PETUGAS
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
IDENTITAS CALON MAHASISWA
Nama Lengkap
NIP/NRP/NRK/NIK
Tempat, Tgl. Lahir
Jenis KelaminLaki-lakiPerempuan
AgamaIslamKatolikProtestanHinduBudha
StatusTidak MenikahMenikah
Alamat Rumah (Asal)Kode Pos
Telp.HP.
Alamat di Jabodetabek
Kode Pos
Telp.HP.
Pendidikan TerakhirSLTAD-1D-2D-3 / SarmudD-4Sarjana
Nama Sekolah/P.T.
Jurusan / Program Studi
Tahun Lulus
Instansi
Unit Kerja
Pangkat/Golongan
Jabatan
Alamat Unit Kerja
Kode Pos
Telp.Fax.
Status KepegawaianPNS/CPNSTNI/POLRIBUMN/D
(Pegawai Tetap
(Pegawai Tidak Tetap
Status BelajarIZIN BELAJARTUGAS BELAJAR
JENJANG STUDI YANG DIAMBIL
PROGRAM SARJANA (S-1)PROGRAM MAGISTER (S-2)
PROGRAM STUDI ILMU ADMINISTRASI NEGARAPROGRAM STUDI ILMU ADMINISTRASI
Manajemen Sumber Daya Manusia (MSDM)Manajemen Sumber Daya Aparatur (MSDA)
Manajemen Pembangunan Daerah (MPD)Manajemen Pembangunan Daerah (MPD)
Manajemen Kebijakan Publik (MKP)Manajemen Keuangan Negara (MKN)
Manajemen Perusahaan Publik (MPP)Manajemen Perusahaan Publik (MPP)
Manajemen Keuangan Negara (MKN)
CHECKLIST PERSYARATAN:Tanda tangan
Calon Peserta,
( )
Photo
Tempel disiniJakarta,
Petugas Pendaftar,( )
Bukti Pembayaran dari Bank
Copy Ijazah Terakhir (dilegalisir asli)
Copy Transkrip (dilegalisir asli)
Copy SK Kepegawaian yang terakhir
Surat Ijin/Tugas Belajar dari Instansi
3 (tiga) lembar pas foto 4x6 berwarna (diberi nama)
dengan latar belakang biru untuk Program S1 dan
latar belakang merah untuk Program S2
DIISI OLEH PETUGAS
NOMOR POKOK MAHASISWA
DIISI OLEH PETUGAS
Catatan:Beri tanda (checklist) untuk kotak/lingkaran yang dipilih