FAKULTAS ILMU KESEHATANHIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDIS1 KEPERAWATANFORMULIR PENDAFTARAN HMPSekretariat: Gedung A. lt. 2 FIK UMS Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan CP:085764561262

FORMULIR PENDAFTARAN HMP

DATA PRIBADINama Lengkap:NIM:Jurusan:Tempat/Tanggal Lahir:Alamat Rumah:Alamat Kost:Sosmed:Hobby:

RIWAYAT ORGANISASIOrganisasi yang diikutiStruktural Periode

PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH1. 2. 3. 4. 5. Apa motivasi anda mengikuti HMP Keperawatan S1

Put your Photo hereInsya Allah data yang saya berikan di atas adalah benarSurakarta, Oktober 2015