Upload
topan
View
297
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
8/15/2019 Formulir Pengajuan Kewenangan Klinis Dokter Spesialis Anak
1/8
FORM 3PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS ANAK
NAMA LENGKAP :
(termasuk gelar)
DIAJUKAN UNTUK :
Proses Rekrutmen & Kredensial
Proses Kredensial Ulang
Proses Penama!an Ke"enangan Klinis
PETUNJUK :
D#KTER PEM#$#N :% Pemo!on !arus memiliki 'K#MPETEN(I PENU$) untuk setia* ke"enangan
klinis +ang dimintakan, 'Kom*etensi Penu!) artin+a - Dokter Pemo!on tidak memerlukan su*er.isi
dalam melakukan tindakan klinis/ Dokter Pemo!on mengisi '0AGIAN I) sa1a - kemudian melengka*i kolom
'K#MENTAR) dan menanda2tanganin+a *ada ak!ir '0AGIAN I)
3 Tandai dengan TI4K 567 *ada kolom +ang ertanda 'DIMINTAKAN)8 dan tandai
dengan 4R#(( 597 a*aila tidak dimintakan (etia* 'Ke"enangan Klinis) +ang diminta !arus diuktikan dengan ukti2ukti
se*erti +ang ter;antum dalam masing, ke"enangan klinis dia"a! ini 5ila
*erlu 'ENANGAN KLINI(
No. Rincian Kewenangan Klinis
Kemampuan Klinis
Diminta Disetujui
1 2 3 4
Congenital Disorders
1 Esophagial atresia
2 Intestinal atresia
3 Anal atresia
8/15/2019 Formulir Pengajuan Kewenangan Klinis Dokter Spesialis Anak
2/8
4 Diapragmatic hernia (congenital )
5 Pyloric stenosis
Gastro-Hepatology6 Gastro-enteritis
Gastro-enteritis !engan !ehi!rasi
" #orms
$ Dehy!ration
1% &ala'sor'sion
11 oo! intolerance
12 Acte a'!omen
13 Iles
14 Peritonitis t'erclosis
15 Peritonitis pancreatitis
16 Intssssception1 &alrotation
1" *m'ilical hernia
1$ &ec+ell,s !ierticlm
2% .rohn,s !isease
21 *lceratie colitis
22 /irschsprng,s !isease
23 0iliary atresia
24 /epatitis
25 eye,s syn!rome
26 .irrhosis o the lier 2 oo! allergy
Endrocrinological Disorders
2" IDD&
Disorders of Newborns
2$ /ypothermia
3% 0acteraemia an! septicemia
31 espiratory stress syn!rome
32 0ronchoplmonary !ysplasia
33 Aspiration pnemonia
34 Pnemo thora+
35 Apnea attac+s
36 an!ice o ne'orn
3 eere neonatal an!ice (+ern icters)
3" /ypoglycemia
3$ .hil! o !ia'etic mother
4% 7eonatal conlsion
41 7ecroti8ing enterocolitis
42 etinopathy o prematrity
43 Anemia
44 hess incompati'ility
45 0loo! grop incompati'ility46 9itamine + !eicieny
8/15/2019 Formulir Pengajuan Kewenangan Klinis Dokter Spesialis Anak
3/8
4 .ere'ral hemorrhage
4" .onctiitis
4$ Inection o m'ilics5% !!en inant !eath syn!rome (si!s)
Nutritional Deficiency
51 &arasms
52 :ashior+or
53 9itamin !eiciencies
Cardiac Disorders
54 9D
55 AD
Pulmonology
56 *ncomplicate! Plmonary ;'erclosis
5 ;0. ith /I95" ;0. ith pnemothora+
5$ Acte 0ronchitis
6% 0ronchiolitis
61 0ronchial asthma
62 tats asmatics
63
8/15/2019 Formulir Pengajuan Kewenangan Klinis Dokter Spesialis Anak
4/8
"" Peroration
"$ alphingitis
$% Acte appen!icitis$1 Appen!icitis a'scess
$2 &esenteric liympha!enitis
Stomach and Duodenum
$3 Gastritis
$4 Gastric?!o!enal lcer
$5 Gastrointestinal 'lee!ing
$6 @ollinger-ellison syn!rome
$ &ollory eiss syn!rome
$" Gastroenteritis
$$ /epatitis A
1%% *ncomplicate! /epatitis 01%1 Actie /epatitis .
1%2 .olitis
1%3 7ecroti8ing enterocolitis
Nefrourologi
1%4 Acte renal ailre
1%5 .hronic renal ailre
1%6 7ephrotic syn!rome
1% Acte glomerlonephritis
1%" .hronic glomerlonephritis
1%$ Interstitial nephritis11% enal colic
111 *rinary stone !iseases ot rinary calcli
ithot colic
112 Polycystic +i!nays sympotomatic
113 *rinary tract inection
114 Acte t'lar necrosis
115 /orse shoe +i!ney
116 *ncomplicate! Pyelonephritis
11 *rinary incontinence
11" 7octrnal an! !imal enresis Pediatric Neurologic Disorders
11$ &eningitis
12% Encephalitis
121 .ere'ral a'scess
122 Epilepsi
123 Inantile spasms
124 Petit mal epilepsy
125 e'rile conlsion
126 Dchene msclar !ystrophy
12 Poliomyelitis
12" .ere'ral Palsy
8/15/2019 Formulir Pengajuan Kewenangan Klinis Dokter Spesialis Anak
5/8
12$ :ernicters
13% &ental etar!ation
131 Atism132 AD/D
Hematology
133 Aplastic?hypoplastic anemia
134 Iron !eiciency anemia
135 &acrocytic anemia
136 /emoglo'inopathy
13 Anemia associate! ith chronic !iseases
13" Polycytemia
13$ ;hrom'ocytopenia
14% ;hrom'ocytosis
141 /emophilia142 9on ille'ran!,s !isease
143 DI.
144 Agranlocytosis
145 /aemorheologic !isor!ers
146 Antiphospholipi! syn!rome
!nfectious Diseases
14 &eningitis
14" Encephalitis
14$ &alaria cere'ral
15% ;etans151 .ere'ral ;o>oplasmosis
152 ;'erclma
153 0rain a'scess
154 /I9 AID
Congenital Disorders
155 /y!rocephals
156 pina 'ii!a
15 Phenyl +etonria
Noses and Sinuses
15" Epista>is
15$ rncle o nose
16% Acte rhinitis (common col!)
161 9asomotor rhinitis
162 Allergic rhinitis
163 .hronic rhinitis
164 hinitis me!icamentosa
165 Acte rontal sinsitis
166 Acte ma>imallary sinsitis
16 Acte ethmoi!itis
16" .hronic sinsitis
16$ Deiation o nasal septm1% .hoanal atresia
8/15/2019 Formulir Pengajuan Kewenangan Klinis Dokter Spesialis Anak
6/8
11 oreign 'o!y in nose
"aryn# and Pharyn#
12 Pharyangitis13 ;onsilitis
14 /ypertrophy o a!enoi!s
15 Pse!o-croop acte epiglotitis
!mmunological$allergic %eaction
16 Atoimmne rhematological an!
atoimmne orthope!ic !isor!er
1 *ncomplicate!
8/15/2019 Formulir Pengajuan Kewenangan Klinis Dokter Spesialis Anak
7/8
K#MENTAR
(Dokter Pemohon)
TANDA TANGAN
(Dokter Pemohon)
TANGGAL
BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIS (KSM)
DI(ETUJUI seagaimana *ermintaan
DI(ETUJUI dengan s+arat
DIT#LAK
K#MENTAR
NAMA KETUA K(M
(Nama)
TANDA TANGAN TANGGAL
BAGIAN III : REKOMENDASI SUB-KOMITE KREDENSIAL
DI(ETUJUI seagaimana *ermintaan
DI(ETUJUI dengan s+arat
DIT#LAK
8/15/2019 Formulir Pengajuan Kewenangan Klinis Dokter Spesialis Anak
8/8
K#MENTAR
KETUA (U02K#MITE KREDEN(IAL(Nama)
TANDA TANGAN TANGGAL