FORMULIR PENGUMPULAN DATA POKOK KESEHATAN LINGKUNGAN 

1.      DATA KELUARGA

A.    Nama Kepala Keluarga :B.     Alamat Desa/Kelurahan :C.     Jumlah Anggota Keluarga : ………jiwa, terdiri dari 1. ……. Laki-laki

2. …… Perempuan

2.      DATA KESEHATAN LINGKUNGAN

A.    PENYEDIAAN AIR BERSIH

1.      Untuk memperoleh air bersih sarana apa yang bapak / ibu gunakan :a.       [ ] Sumur galib.      [] SPT (dangkal/dalam)c.       [ ] PAMd.      [ ] Perpipaane.       [ ] P A Hf.       [ ] lain-lain2.      Milik siapa sarana tersebut :a.       [ ] Pribadi/Milik sendirib.      [ ] Inpres/Pemerintahc.       [ ] Tetanggad.      [ ] Bersama3.      Sejak kapan sarana tersebut dibangun ? …………… Tahun4.      Apakah jumlah air yang diperoleh tersebut cukup memenuhi kebutuhan untuk ;a.       [ ] Masak/Minumb.      [ ] Mandi/Kakusc.       [ ] Cucid.      [ ] Lain-lain5.      Apakah keluarga disini biasa minum air yang sudah dimasak ?a.       [ ] Selalub.      [ ] Kadang-kadangc.       [ ] Tidak pernah6.      Apakah bapak/ibu mempunyai kamar mandi :a.       [ ] Adab.      [ ] Tidak ada

B.     JAMBAN KELUARGA

1.      Apakah bapak/ibu buang air besar di kakus ?a.       [ ] Ya

b.      [ ] Tidak2.      Bila tidak, dimana biasanya buang air besar ?a.       [ ] Pekarangan/kebunb.      [ ] Sawahc.       [ ] Pantaid.      [ ] Lain-lain

3.      Apakah anak-anak juga buang air besar di kakus ?a.       [ ] Yab.      [ ] Tidak4.      Kalau tidak dimana biasanya anak-anak buang air besar ?a.       [ ] Pekarangan/kebunb.      [ ] Sawahc.       [ ] Pantaid.      [ ] Lain-lain

5.      Mengapa bapak/ibu belum/tidak memiliki kakus ?a.       [ ] sudah menjadi kebiasaanb.      [ ] Mudah/praktisc.       [ ] Tidak mampu membiayai pembuatannyad.      [ ] Lain-lain…………………………………

C.     PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1.      Apakah keluarga sehari-hari membuang air kotor ke pembuangan air limbah (SPAL) ?a.       [ ] Ya b.      [ ] Tidak

2.      Mengapa bapak/ibu belum/tidak membuat SPAL ?a.       [ ] Kebiasaanb.      [ ] Tidak terjangkau biaya pembuatannyac.       [ ] tidak tahu teknik/cara pembuatannya

3.      Kondisi alam :a.       [ ] Tanahnya mudah meresapb.      [ ] Segera mengalir ke lembah-lembahc.       [ ] Di samping untuk kepentingan tertentu

OBSERVASI

4.      SPAL :a.       [ ] SPAL untuk penampungan air kotor dari dapurb.      [ ] SPAL untuk penampungan air kotor dari kamar mandic.       [ ] SPAL untuk penampungan air kotor dari sumur

5.      Disatukan dari dapur/kamar mandia.       [ ] Yab.      [ ] Tidak6.      Tipe/Jenis SPAL :a.       Sumur peresapan : 1)      Dengan bak pengendapan/grease trap2)      Tanpa bak pengendapan/grease trapb.      Bidang peresapan :1)      Dengan bak pengendapan/grease trap2)      Tampa bak pengendapan/grease trapc.       Lain-lain ………………………………….7.      Kondisi :a.       [ ] Bersihb.      [ ] Terpeliharac.       [ ] Tak terawat8.      Lokasi : jarak terhadap sumber air : ± ……............ meter

D.    PEMBUANGAN SAMPAH

1.      Sehari-hari, bagaimanakah keluarga ini membuang sampah ?a.       [ ] Dibuang dipekaranganb.      [ ] Dibuang di lubang galianc.       [ ] Dibakard.      [ ] Lain-lain …………………….

OBSERVASI2.      Tempat sampah :a.       Di dalam rumah : 1. [ ] Ada 2. [ ] Tidakb.      Di halaman :1. [ ] Ada 2. [ ] Tidakc.       Kapasitas : ± …………… liter (dihalaman)d.      Konstruksi : 1. [ ] Kedap air 2. [ ] Tidake.       Kondisi : 1. [ ] Terpelihara 2. [ ] Tidakf.       Penutup : 1. [ ] Ada 2. [ ] Tidak

3.      Jarak lokasi pembungan sampah terhadap sumber air : ……………….. meterE.     LEMBAR OBSERVASI UNTUK PMM

1.      Upaya penyimpanan bahan makanan

a.       Penyimpanan bahan makanan yang termasuk golongan non perishable food (makanan yang stabil/tidak cepat busuk)

1)      [ ] Disimpan sesuai dengan jenis bahan makanan2)      [ ] Disimpan tidak sesuai dengan jenis bahan makanan3)      [ ] Sembarangan

b.      Penyimpanan bahan makanan yang termasuk golongan semi perishable food (makanan yang stabil/tidak cepat busuk)

1)      [ ] Disimpang sesuai dengan jenis bahan makanan2)      [ ] Disimpang tidak sesuai dengan jenis bahan makanan3)      [ ] Sembarangan

c.       Penyimpanan bahan makanan yang termasuk golongan perishable food (makanan yang stabil/tidak cepat busuk)

1)      [ ] Disimpan sesuai dengan jenis bahan makanan2)      [ ] Disimpan tidak sesuai dengan jenis bahan makanan3)      [ ] Sembarangan

2.      Upaya pengolahan makanan

a.       Kebersihan dalam menjamah makanan 1)      Berkuku panjang : 1. [ ] Ya 2. [ ] Tidak2)      Berpenyakit kulit :1. [ ] Ya 2. [ ] Tidak3)      Suka menggaruk-garuk :1. [ ] Ya 2. [ ] Tidak

b.      Kebersihan tempat pengolahan makanan1)      Lantai kedap air dan bersih : 1. [ ] Ya 2. [ ] Tidak2)      Permukaan dinding rata :1. [ ] Ya 2. [ ] Tidak

dan mudah dibersihkan3)      Atap dan langit-langit tidak bocor :1. [ ] Ya 2. [ ] Tidak4)      Penerangan cukup :1. [ ] Ya 2. [ ] Tidak5)      Ventilasi cukup :1. [ ] Ya 2. [ ] Tidak6)      Tersedia pembuangan asap :1. [ ] Ya 2. [ ] Tidak7)      Terdapat hewan piaraan didapur :1. [ ] Ya 2. [ ] Tidak

3.      Upaya penyimpanan makanan :

a.       Tempat penyimpanan1)      Disimpan didalam tempat tertutup (lemari)

1. [ ] Ya 2. [ ] Tidak2)      Rapat serangga dan tikus

1. [ ] Ya 2. [ ] Tidakb.      Lokasi tempat penyimpanan1)      Jauh dari air kotor dan bau

1. [ ] Ya 2. [ ] Tidak2)      Keadaanya bersih

1. [ ] Ya 2. [ ] Tidak

4.      Upaya penyajian makanan :a.       Tempat penyimpanan :1)      Mejadan kursi selalu dibersihkan

1. [ ] Ya 2. [ ] Tidak2)      Lantai kedap air dan mudah dibersihkan

1. [ ] Ya 2. [ ] Tidakb.      Peralatan penyajian :1)      Kebersihan

1. [ ] Ya 2. [ ] Tidak2)      Pada saat penyajian peralatan dalam keadaan bersih

1. [ ] Ya 2. [ ] Tidak

F.      RUMAH (hanya observasi dan atau pengukuran)

1.      Macam/jenis rumah :a.       [ ] Rumah batub.      [ ] Rumah panggungc.       [ ] ………………….

2.      Konstruksi :a.       Atap1)      [ ] Seng/asbes2)      [ ] Genteng3)      [ ] Daun nipa4)      [ ] ………….

b.      Plafond1)      [ ] Ada Bahan : …………………….2)      [ ] Tidak adac.       Dinding1)      [ ] Tembok2)      [ ] Seng3)      [ ] Kayu4)      [ ] Bambud.      Lantai1)      [ ] Kayu2)      [ ] Plester/tegel3)      [ ] Tanah stabil4)      [ ] Keramik/porselin

e.       Beranda/teras1)      [ ] Ada2)      [ ] Tidak adaf.       Luas bangunan : ± …….........................m2

g.      Ventilasi1)      [ ] Ada [ ] Silang [ ] Balik [ ] Langsung2)      [ ] Tidak adah.      Apakah luas ventilasi mencukupi1)      [ ] Ya 2)      [ ] Tidak

i.        Tangga1)      Kemiringan : ± ……......................... Derajat2)      Pengamanan : [ ] Ada [ ] Tidak adaj.        Pembagian ruangan1)      [ ] Ada :a.       [ ] Ruang tamub.      [ ] Ruang keluargac.       [ ] Ruang tidurd.      [ ] Ruang Makane.       [ ] Ruang Dapurf.       [ ] Gudang

2)      [ ] Tidak adak.      Pencahayaan1)      [ ] Baik2)      [ ] Sedang/cukup3)      [ ] Buruk/jelek

                                                                                                            , ......, ................. 20

Pewawancara

(.............................)