FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIKPUSKESMAS ……………………

I. IDENTITAS PESERTA DIDIKNama = .............................................. Kelas : 1Tgl Lahir = .............................................. Jenis Kelamin :Nama Orang Tua/Wali = .............................................. Laki-Laki

Perempuan

II. KEADAAN UMUMBerat Badan = .............. KgTinggi Badan = .............. KgTekanan Darah = .............. mm HgDenyut Nadi = .............. /menit

III. PEMERIKSAAN FISIKKebersihan perorangan (HP) Bersih (B) Tidak besih (T)

Rambut Kusam (Kam) Tidak (T) Ya (Y)

Rambut Mudah Dicabut (MC) Tidak (T) Ya (Y)

Bibir Kering (Krg) Tidak (T) Ya (Y)

Bibir pecah-pecah (Pch) Tidak (T) Ya (Y)

Bibir mudan berdarah (Drh) Tidak (T) Ya (Y)

Sudut mulut luka (Lk) Tidak (T) Ya (Y)

Sudut mulut pecah-pecah (Pch) Tidak (T) Ya (Y)

Tekanan darah (TD) Normal (N) Hipotensi (Hpo) Hipertensi (Hpe)

Denyut Nadi (DN) Normal (N) Lambat (Lbt) Cepat (Cpt)

Diduga kelainan jantung Tidak (T) Ya (Y)

Tajam penglihatan Normal (N) Rabun Jauh (RJ) Rabun Dekat (RD)

Radang mata Tidak (T) Ya (Y)

Daun Telinga Normal (N) Atresia (At) Stenosis (St)

Kotoran telinga (serumen) Tidak (T) Ya (Y)

Cair (Cr)

Lunak (Ln)

Liat (Li)

Keras / Padat (Pd)

Otitis Media Tidak (T) Ya (Y)

Tajam pendengaran Normal (N) Ada Gangguan

Ringan (R)

Sedang (S)

Berat (B)

Total (T)

Langit-langit/rahang atas terbelah (LB) Tidak (T) Ya (Y)

Bibir atas terbelah (BB) Tidak (T) Ya (Y)

Lidah Kotor (LK) Tidak (T) Ya (Y)

Gusi radang (GR) Tidak (T) Ya (Y)

Gigi kotor (Ktr) Tidak (T) Ya (Y)

Sebagian Kotor

Seluruhnya Kotor

Keadaan Gigi Sehat (Sht) Karies (Kar)

Lubang/Decay (L) = .............. gigi

Tambal/Filing (T) = ............... gigi

Hilang/Mising (H) = ............... gigi

IV. PENILAIAN STATUS GIZIStatus Gizi Normal (N) Gemuk (G) Kurus (K) Kurus Sekali (KS)

Kurang Vitamin A (Xeropthalamia) Tidak (T) Ya (Y)

Xn X2 XS

X1A X3A XF

X1B X3B

V. PEMERIKSAAN PENUNJANGHasil pemeriksaan garam beryodium :Memenuhi syarat Tidak (T) Ya (Y)