PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAHRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELETJl.
Raya Kelet Jepara Kode Pos 59454 Phone : 0291-579002 Fax.
0291-578161Email : [email protected] Website :
www.dualsystemkelet-hospital.com
RM.FORMULIR PERLINDUNGAN HARTA MILIK PASIEN TIDAK SADARNama
Pasien:Tanggal Lahir:No. RM:
No.Jenis Harta / BendaJumlah Kondisi Barang
Saat Dititipkan
Tanggal .........................Saat Diserahkan
Tanggal .........................
BaikBurukBaikBuruk
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Keadaan khusus pasien tidak sadar :Dengan ini menyatakan bahwa
telah mendata serta menyimpan harta/ benda milik pasien yang masuk
ke Ruang Rawat dalam keadaan tidak sadar tanpa didampingi oleh
keluarga/wali.
Jepara,...........................Mengetahui, Saksi, Yang
Memeriksa,Karu/Supervisor Pengantar Pasien (bila ada)
................................................ .. . (Petugas
Rumah sakit)
*Barang Saat Diambil Jepara,........................... Yang
Menyerahkan Barang, Saksi, Yang Menerima Barang,
........................................... .. (Petugas Rumah
sakit) No.HP:
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAHRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELETJl.
Raya Kelet Jepara Kode Pos 59454 Phone : 0291-579002 Fax.
0291-578161Email : [email protected] Website :
www.dualsystemkelet-hospital.com
RM.FORMULIR PERLINDUNGAN HARTA MILIK PASIEN SADAR
Nama:Tanggal Lahir:No. RM:
No.Jenis Harta / BendaJumlah Kondisi Barang
Saat Dititipkan
Tanggal .........................Saat Pengambilan
Tanggal .........................
BaikBurukBaikBuruk
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
*Barang Saat Dititipkan Jepara,...........................Yang
Menerima Barang Titipan Saksi Yang Menitipkan Barang,
..................................................... . (Petugas
Rumah sakit) No.HP:
*Barang Saat Diambil Jepara,........................... Yang
Menyerahkan Barang Saksi Yang Mengambil Barang,
................................................. .. (Petugas
Rumah sakit) No.HP:
