Pemerintah Kota Mataram
Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Alamat: Jl. Lestari No.2 Pejarakan Karya, Telp. (0370) 634475
Ampenan 83113
Email: [email protected] Web: www.sdn24ampena.com
FORMULIR PENDAFTARANPENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)TAHUN
PELAJARAN 2015/20161.Nama Lengkap :.
2.Jenis Kelamin:.
3.Kelas:...................................................................................................
4.No. Induk Keluarga (NIK):.
5.Tempat Lahir:.
6.Tanggal Lahir:.
7.Agama:.
8.Identitas Orang Tua / Wali
a.Nama Ayah:.
Tahun Lahir Ayah:.
Pekerjaan Ayah:.
Pendidikan Terakhir Ayah:.
Penghasilan Ayah Per Bulan:.
b.Nama Ibu:.
Tahun Lahir Ibu:.
Pekerjaan Ibu:.
Pendidikan Terakhir Ibu:.
Penghasilan Ibu Per Bulan:.
c.Nama Wali:.
Tahun Lahir Wali:.
Pekerjaan Wali:.
Pendidikan Terakhir Wali:.
Penghasilan Wali Per Bulan:.
9.Alamat Tempat Tinggal:.
10.RT / RW:.
11.Kelurahan:.
12.Kecamatan:.
13.No. Telpon / HP:.
14.Jumlah Saudara Kandung:.
*) Data di atas sudah diisi dengan sebenar-benarnya dan dapat
diupload menjadi Data Pokok Pendidikan (DAPODIK) Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan Jika
Mataram, ........................ 2015
Orang Tua Calon Peserta Didik
..
(Nama Lengkap dan Tanda Tangan)Panitia Penerimaan Peserta Didik
Baru (PPDB)Tahun Pelajaran 2015/2016
Alamat: Jl. Lestari No.2 Pejarakan Karya, Telp. (0370) 634475
Ampenan 83113
Email: [email protected] Web:
www.sd24ampenan.blogspot.com
BUKTI PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK BARU (CPDB)Nomor Pendaftaran
: ................ Laki-laki / Perempuan (coret salah satu)Nama
Calon Peserta Didik: ..
Tempat dan Tgl. Lahir: ..
Umur Bulan Juli 2013: .. tahun bulan
Mataram, ... Juni 2015
Panitia
.
-
-
-
Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
Tahun Pelajaran 2013/2014
Alamat: Jl. Lestari No.2 Pejarakan Karya, Telp. (0370) 634475
Ampenan 83113
Email: [email protected] Web: www.sdn24ampena.com
BUKTI PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK BARU (CPDB)Nomor Pendaftaran
: ................ Laki-laki / Perempuan (coret salah satu)Nama
Calon Peserta Didik: ..
Tempat dan Tgl. Lahir: ..
Umur
: .. tahun bulan
Mataram, ... Juni 2015
Panitia
.
Kartu ini tidak boleh hilang dan dibawa pada saat Daftar Ulang,
jika Calon Peserta Didik dinyatakan DITERIMA
Kartu ini tidak boleh hilang dan dibawa pada saat Daftar Ulang,
jika Calon Peserta Didik dinyatakan DITERIMA
No. Pendaftaran
