No. Formulir (diisi panitia) Tanggal Pengisian / / 2 0 1 5
Jenjang Pendidikan SMP SMA FORMULIR INI HARAP DIISI DENGAN
LENGKAP !
A KETERANGAN versi download
1 Nama Lengkap :
2 Nama Panggilan :
3 Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan:
4 Tempat Lahir :
5 Tanggal Lahir : Tanggal Bulan Tahun
6 Agama :
7 Jumlah Saudara Kandung : Kakak orang Adik orang
8 Jumlah Saudara Tiri/Angkat : Saudara Tiri orang Saudara Angkat
orang
9 Bahasa Sehari-hari :
10 Kewarganegaraan :
B KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
1 Alamat Jalan/Dusun :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Kode POS :
2 No. Handphone (HP) :
3 Email :
C KETERANGAN FISIK/KESEHATAN
1 Golongan Darah : A B AB O
2 Penyakit (keras) yang :
Pernah Diderita :
3 Tinggi dan Berat Badan : cm kg
D KETERANGAN PENDIDIKAN (SEKOLAH ASAL)
1 Nama Sekolah :
2 N I S :
3 N I S N : tanyankan di Sekolah SD/MTs Anda!
4 Lama Belajar/Jumlah Nilai UAN : Lama Belajar tahun Nilau
UAN
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU T.P. 2015/2016
SMP -SMA NUR MILAD BOARDING SCHOOLJl. H. Andi Baso Paria, No. 1
Lempong, Kec. Bola, Kab. Wajo
P.O. BOX 102 Sengkang 90984 | email:
[email protected] | website: www.nurmilad.com
E KETERANGAN ORANG TUA
1 Ayah Kandung : Masih Hidup Meninggal
a Nama :
b Tempat & Tgl Lahir : , / /
c Agama :
d Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA D1/D2 D3 D4/S1 S2/S3
e Pekerjaan :
f Penghasilan/bulan : Kurang Lebih Rp.
g No. Telp/HP :
2 Ibu Kandung : Masih Hidup Meninggal
a Nama :
b Tempat & Tgl Lahir : , / /
c Agama :
d Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA D1/D2 D3 D4/S1 S2/S3
e Pekerjaan :
f Penghasilan/bulan : Kurang Lebih Rp.
g No. Telp/HP :
F KETERANGAN WALI
a Nama :
b Tempat & Tgl Lahir : , / /
c Agama :
d Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA D1/D2 D3 D4/S1 S2/S3
e Pekerjaan :
f Penghasilan/bulan : Kurang Lebih Rp.
g No. Telp/HP :
G KEGEMARAN (BAKAT YANG MENONJOL)
1 Kesenian :
2 Olahraga :
3 Cita-cita :
4 Bacaan Al-Qur'an : Lancar Cukup Lancar Kurang Lancar
.........................................
Orang Tua/Wali Calon Siswa
_________________________________
_______________________________
2014
Dengan menandatangani formulir ini, maka Orang Tua/Wali
Murid bertanggungjawab atas kebenaran/ keabsahan data yang
diisikan.
Formulir ini harap dikembalikan dengan MAP merah
untuk jenjang SMA, MAP kuning untuk jenjang SMP!
Foto Ukuran 3X4Berwarna/
Hitam Putih
