Formulir Program Doktor

Formulir Pendaftaran Calon Peserta Program Doktor Manajemen Bisnis - IPB Hal 1 dari 9

No. Pendaftaran : ..................................................

Nama : ..................................................

Tahun Akademik : ..................................................

Gedung MB-IPB, Jl. Raya Pajajaran, Bogor 16151 Phone. (62-251) 313813 (Hunting), Fax. 318515 Email : [email protected] Website : www.mb.ipb.ac.id


PROGRAM DOKTOR MANAJEMEN BISNIS FORMULIR PENDAFTARAN

I. DATA PRIBADI Nama Lengkap dan Gelar Kesarjanaan : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- (dengan gelar S1 dan S2)

Tempat / Tanggal Lahir : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Agama : ------------------------------------------------------------------------------- Jenis Kelamin : L / P

Status Perkawinan : Menikah Tidak Menikah Alamat Rumah/Korespondensi : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Telp : ( ---- ) ---------------------------------- HP: ----------------------------------------------

Email : ------------------------------------------------------------------------------------------------ Asal Instansi : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Jabatan : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Pangkat/Golongan : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Alamat Instansi : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Telp : ( --- ) ------------------------------ Fax : ( -----)---------------------------------------- Email : ------------------------------------------------------------------------------------------------

Foto 4 cm x 6 cm


II. LATAR BELAKANG AKADEMIK STRATA 1 Nama Perguruan Tinggi (S1) : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Negara : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Fakultas/Jurusan : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Bidang Konsentrasi : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tahun Masuk : --------------------------------------------- Tahun Lulus : ------------------------------------

Gelar : --------------------------------------------- IPK : -------------------------------------

STRATA 2 Nama Perguruan Tinggi (S2) : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Negara : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Fakultas/Jurusan : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Bidang Konsentrasi : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tahun Masuk : --------------------------------------------- Tahun Lulus : -------------------------------------

Gelar : --------------------------------------------- IPK : -------------------------------------

Kemampuan Bahasa Asing :

Tes yang pernah diikuti :

Bahasa Membaca* Berbicara * Menulis*

1. ............................... ..................................... ................................. .............................................

2 ............................... ..................................... ................................. .............................................

3 ............................... ..................................... ................................. .............................................

*(Diisi dengan pilihan : SB = Sangat baik; B = Baik; C = Cukup; K = Kurang)

Jenis Tanggal dan Tahun Nilai

TOEFL .......................................................................... .................................................

GMAT .......................................................................... .................................................

TPA .......................................................................... .................................................


III. PENGALAMAN PEKERJAAN (Ditulis secara kronologis, bila diperlukan dapat menggunakan lembar tersendiri)

Lama Kerja Nama Instansi Jabatan Dari tahun Sampai dengan tahun

--------------------------------------- ------------------------------------- ----------------------------- -----------------------------

--------------------------------------- ------------------------------------- ----------------------------- -----------------------------

--------------------------------------- ------------------------------------- ----------------------------- -----------------------------

--------------------------------------- ------------------------------------- ----------------------------- -----------------------------

--------------------------------------- ------------------------------------- ----------------------------- -----------------------------

--------------------------------------- ------------------------------------- ----------------------------- -----------------------------

--------------------------------------- ------------------------------------- ----------------------------- -----------------------------

IV. MOTIVASI DAN HARAPAN 1. Motivasi Saudara mengikuti Program Doktor Manajemen Bisnis

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Karir apa yang akan Bapak/Ibu kembangkan setelah menyelesaikan Program Doktor Manajemen Bisnis

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


V. SUMBER DANA

Sumber dana yang akan digunakan :

Pribadi (dilampirkan suratnya) Institusi tempat bekerja Lain lain (sebutkan) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- VI. REFERENSI

Tuliskan nama atasan Bapak/Ibu (bagi yang telah bekerja) dan/atau dosen pembimbing Bapak/Ibu yang dapat memberikan rekomendasi untuk mendukung pendaftaran Bapak/Ibu dengan minimum bergelar Doktor. Untuk rekomendasi hendaknya dipergunakan formulir yang telah disediakan.

Pemberi rekomendasi (1) Status : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama Lengkap : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Alamat Kantor : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------- Telp : (---------- ) ---------------------------------------------- Pemberi rekomendasi (2)

Status : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama Lengkap : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Alamat Lengkap : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------- Telp : (---------- ) ----------------------------------------------

VII. PERNYATAAN PELAMAR Dengan ini saya mendaftarkan diri pada :

PROGRAM DOKTOR MANAJEMEN BISNIS PROGRAM PASCASARJANA MANAJEMEN DAN BISNIS INSTITUT PERTANIAN BOGOR

dan formulir ini telah saya isi dengan jujur, benar dan lengkap.

Nama : -------------------------------------------------------------------

Tanggal : -------------------------------------------------------------------

Tandatangan :


R A H A S I A

PROGRAM DOKTOR MANAJEMEN BISNIS SURAT REKOMENDASI

(Diperlukan untuk pendaftaran studi di Program Doktor Manajemen Bisnis - IPB)

1. Sudah berapa lama Bapak/Ibu mengenal calon peserta, dan dalam hubungan apa ?

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Apakah menurut Bapak/Ibu calon peserta mempunyai kemampuan untuk mengikuti dan menyelesaikan Program Doktor Manajemen Bisnis di IPB ?

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Menurut pandangan Bapak/Ibu, dalam hal-hal apa calon peserta dianggap menonjol ?

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pemberi Rekomendasi

Nama : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Jabatan/Pangkat : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Nama Institusi : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Alamat Kantor : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Telp. ( ------- ) ------------------------------------------------------------------------------

Calon Pendaftar Nama : ------------------------------------------------------------------------------------------------


4. Dalam hal-hal apa Bapak/Ibu menganggap calon peserta memiliki kelemahan ?

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5. Gunakan pilihan berikut ini untuk menilai calon peserta (beri tanda silang pada peringkat yang saudara pilih)

Baik sekali

Baik

Rata-Rata

Kurang

Tidak dapat

menilai

Kemampuan analitik --------------------- -------------------- -------------------- --------------------- --------------------

Kemampuan konseptual --------------------- -------------------- -------------------- --------------------- --------------------

Komunikasi lisan --------------------- -------------------- -------------------- --------------------- --------------------

Komunikasi tertulis --------------------- -------------------- -------------------- --------------------- --------------------

Inisiatif --------------------- -------------------- -------------------- --------------------- --------------------

Kesungguhan --------------------- -------------------- -------------------- --------------------- --------------------

Kemandirian --------------------- -------------------- -------------------- --------------------- --------------------

Kemampuan mengatur penggunaan waktu

--------------------- -------------------- -------------------- --------------------- --------------------

Peluang berhasil dalam studi --------------------- -------------------- -------------------- --------------------- --------------------

Berdasarkan informasi diatas, (No. 5) saya merekomendasikan / tidak merekomendasikan * ) calon yang bersangkutan.

Keterangan *) Coret yang tidak perlu.

--------------- , ---------------------------------------

Pemberi Rekomendasi

( ------------------------------------------------)


R A H A S I A

PROGRAM DOKTOR MANAJEMEN BISNIS SURAT REKOMENDASI

(Diperlukan untuk pendaftaran studi di Program Doktor Manajemen Bisnis - IPB)

1. Sudah berapa lama Bapak/Ibu mengenal calon peserta, dan dalam hubungan apa ?

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Apakah menurut Bapak/Ibu calon peserta mempunyai kemampuan untuk mengikuti dan menyelesaikan Program Doktor Manajemen Bisnis di IPB ?

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Menurut pandangan Bapak/Ibu, dalam hal-hal apa calon peserta dianggap menonjol ?

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pemberi Rekomendasi

Nama : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Jabatan/Pangkat : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Nama Institusi : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Alamat Kantor : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Telp. ( ---------) --------------------------------------------------------------------------------------

Calon Pendaftar Nama : ------------------------------------------------------------------------------------------------------


4. Dalam hal-hal apa Bapak/Ibu menganggap calon peserta memiliki kelemahan ?

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5. Gunakan pilihan berikut ini untuk menilai calon peserta (beri tanda silang pada peringkat yang saudara pilih)

Baik sekali

Baik

Rata-Rata

Kurang

Tidak dapat

menilai

Kemampuan analitik --------------------- ------------------ ------------------ ------------------- ---------------------

Kemampuan konseptual --------------------- ------------------ ------------------ ------------------- ---------------------

Komunikasi lisan --------------------- ------------------ ------------------ ------------------- ---------------------

Komunikasi tertulis --------------------- ------------------ ------------------ ------------------- ---------------------

Inisiatif --------------------- ------------------ ------------------ ------------------- ---------------------

Kesungguhan --------------------- ------------------ ------------------ ------------------- ---------------------

Kemandirian --------------------- ------------------ ------------------ ------------------- ---------------------

Kemampuan mengatur penggunaan waktu

--------------------- ------------------ ------------------ ------------------- ---------------------

Peluang berhasil dalam studi --------------------- ------------------ ------------------ ------------------- ---------------------

Berdasarkan informasi diatas, (No. 5) saya merekomendasikan / tidak merekomendasikan * ) calon yang bersangkutan.

Keterangan *) Coret yang tidak perlu.

--------------- , ---------------------------------------

Pemberi Rekomendasi

( ------------------------------------------------)


PERNYATAAN IJIN/PERSETUJUAN MENGIKUTI PROGRAM DOKTOR MANAJEMEN BISNIS

(Khusus bagi peserta yang berstatus bekerja) Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

NIP (jika ada) : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jabatan : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lembaga/Perusahaan : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Alamat : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------- Telp : (---------- ) ----------------------------------------------

Mengetahui bahwa,

Nama : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Alamat : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------- Telp : (---------- ) ----------------------------------------------

pada perusahaan/lembaga saya berkedudukan sebagai : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------

mendaftarkan dirinya untuk melanjutkan pendidikan pada Program Doktor Manajemen Bisnis - IPB. Dengan ini pula saya berikan izin/persetujuan bahwa apabila diterima, yang bersangkutan akan memperoleh izin/persetujuan untuk mengikuti program tersebut sejak awal hingga akhir studinya.

Perlu juga ditegaskan bahwa biaya pendidikannya selama menjalani Program tersebut merupakan *) : a. tanggung jawab pribadi yang bersangkutan b. tanggung jawab perusahaan/lembaga yang saya pimpin c. lain-lain (sebutkan) ---------------------------------------------------

Demikian pernyataan ini saya buat, untuk menjadi bahan pertimbangan bagi keputusan penerimaan yang bersangkutan.

-------------- , -------------------------------------------------

(--------------------------------------------------- ) Keterangan : *) Lingkari pilihan saudara

Formulir Pendaftaran Calon Peserta Program Doktor Manajemen Bisnis - IPB

KELENGKAPAN PERSYARATAN LAMARAN CALON PESERTA

1) Mengisi formulir pendaftaran secara lengkap dengan huruf kapital dan menempelkan pasphoto ukuran 4 x 6 di

formulir pendaftaran 2) Melampirkan dokumen masing-masing satu lembar berupa :

Ijazah S1 dan S2 yang telah dilegalisasi oleh perguruan tinggi asal Transkrip Akademik S1 dan S2 yang telah dilegalisasi oleh perguruan tinggi asal Memiliki skor TOEFL minimal 475

3) Surat Rekomendasi dari dua orang dosen pada saat pendidikan S1 dan S2, minimum bergelar Doktor 4) Surat izin/persetujuan dari atasan bagi pelamar yang bekerja 5) Riwayat Hidup 6) Karya Ilmiah yang telah dipublikasikan pada satu Majalah Ilmiah yang sudah memiliki ISSN-nya 7) Sinopsis rencana penelitian 8) Surat jaminan biaya pendidikan dan biaya hidup dari sponsor atau yang menanggung, di atas kertas bermaterai

Rp. 6.000,- 9) Biaya Pendaftaran sebesar Rp. 600.000,- Rekening Rektor IPB, cq. Penampungan DM SPP IPB, Bank BNI

Cabang Bogor, Rek. No. 0003895351

Formulir dan berkas pendaftaran dapat langsung dikirim atau diantar ke : Program Pascasarjana Manajemen dan Bisnis

Institut Pertanian Bogor Gedung MMA-IPB

Jl. Raya Pajajaran Bogor 16151 Phone : (0251) 313813 Fax : (0251) 318515

E-mail : [email protected] Homepage : www.mma.ipb.ac.id

Documents

Formulir Program Doktor