FORMULIR PENGEMBALIAN TAPERUM-PNS

Kode Instansi :

Kode Kota/Kab :I. IDENTITAS PNS

Nama : Pither Iman

NIP : L = x P =

No. KTP :

Tempat Lahir : Pangkalan Bun Tgl Lahir : - - 1 9 5 3

Instansi Terakhir : SMA Negeri 2 Sampit

Nama Instansi : SMA Negeri 2 Sampit

Nama Kota/Kab : Kotawaringin Timur

Alamat terakhir :

Jln : Gunung Kerinci RT/RW /

Kelurahan : Baamang Hilir

Kecamatan : Baamang Kab/Kota : Kotawaringin Timur

Provinsi : Kalimantan Tengah Kode Pos : 7 4 3 1 2

No. Telp : Rumah : - Kantor : -

II. RIWAYAT KEPANGKATAN

Tanggal Bulan Tahun GOL

TMT : - - No.SK :

TMT : - - No.SK :

TMT : - - No.SK :

TMT : - - No.SK :

TMT : - - No.SK :

III. DATA PENSIUN

TMT Pensiun : - - GOL : P S

No. SK. Pensiun :

IV. Keterangan Menerima Bantuan

Bantuan UM : Sudah x Belum

Bantuan BM : Sudah x Belum

V. Keterangan Ahli Waris (Jika PNS meninggal dunia)

Nama :

No. KTP :

Alamat terakhir :

Jln : Ki Hajar Dewantara No. 22 Sampit RT/RW 2 1 / 0 5

Kelurahan : Baamang Hilir

Kecamatan : Baamang Kab/Kota : Kotawaringin Timur

Provinsi : Kalimantan Tengah Kode Pos : 7 4 3 1 1

No. Telp : Rumah : - Kantor : -

Hubungan dg PNS x Istri Suami Anak

Surat Ket. Hak Waris Nomor :

PernyataanApabila di kemudian hari saya memberikan keterangan palsu maka saya bersedia :1. Mengembalikan uang Taperum-PNS yang saya terima kepada BAPERTARUM-PNS seluruhnya sekaligus lunas dalam 1 (satu) minggu setelah

menerima Surat Pemberitahuan dari BAPERTARUM-PNS;2. Dan apabila saya tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dinyatakan dalam butir 1 di atas, maka saya bersedia diproses sesuai dengan

hukum yang berlaku.Formulir ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila ternyata dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak sesuai, maka saya bersediadituntut sesuai hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Mengetahui, , 20PNS/ Ahli Waris Kepala BKD/Ka.Biro Kepegawaian/KabagKepegawaian

Cap/ Tanda Tangan

materai Rp6,000

( Pither Iman ) ( )

Persyaratan Umum Pengajuan Pengembalian Tabungan (PT) :1. KARPEG (Kartu Pegawai) / KARIP (Kartu Identitas Pensiun)2. SK Golongan dimulai dari 1 (satu) tingkat dibawah tahun 1993 dan SK perubahan Golongan sampai dengan SK Pensiun3. Surat Keterangan Kematian (asli) dan Surat Keterangan Ahli Waris dari Camat setempat4. Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Surat Izin Mengemudi (SIM)5. Surat Keterangan Penghentian Pembayaran (SKPP) gaji untuk PNS yang meninggal dunia

Mekanisme Perhitungan PT :1. Tabungan Perumahan PNS mulai diiur sejak 1 Januari 19932. PNS menabung berdasarkan golongannya, Gol 1 = Rp3,000/bln, Gol 2 = Rp5,000/bln, Gol 3 = Rp7,000/bln, Gol 4 = Rp10,000/bln3. Dari 1 Januari 1993, berapa bulan PNS Gol 1 dikali Rp3,000, berapa bulan PNS Gol 2 dikali Rp5,000, berapa bulan Gol 3 dikali Rp7,000, dan

berapa bulan Gol 4 dikali Rp10,000, sampai dengan TMT Pensiun.4. Untuk PNS yang meninggal dunia, maka yang diisi dalam TMT Pensiun adalah TMT berakhirnya dibayarkan SKPP Gaji PNS dimana

Tabungan Perumahan masih dibayarkan.

Contoh perhitungan PT :Seorang PNS memiliki beberapa SK Golongan namun SK 1 (satu) tingkat dibawah tahun 1993 adalah TMT 01/10/1990 Gol 2A, kemudian TMT 01/10/2002 Gol 3A, dan TMT 01/05/2007 Pensiun dan Gol terakhir 3C. Perhitungan PT aebagai berikut :

FORMULIR PENGEMBALIAN TAPERUM-PNS

Kode Instansi * :

Kode Kota/Kab* :I. IDENTITAS PNS

Nama :

NIP : L = P =

Instansi Terakhir :

Alamat Instansi

Jln :

Kab/Kota :

Provinsi :

No. Telp. Kantor : -

II. ALAMAT TERAKHIR PEMOHON

Jln : RT/RW /

Kelurahan :

Kecamatan : Kab/Kota :

Provinsi : Kode Pos :

No. Telp : Rumah : -

III. DATA BANK PENYALUR

Nomor Rekening Pemohon : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Nama Bank : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

IV. RIWAYAT GOLONGAN

Tanggal Bulan Tahun GOL

TMT : - - No.SK : 1 A

TMT : - - No.SK : 2 A

TMT : - - No.SK : 3 A

TMT : - - No.SK : 4 A

TMT : - - No.SK :

V. DATA PENSIUN

TMT Pensiun : - - GOL : (PS = Pensiun)

No. SK. Pensiun :

* Wajib diisi oleh BRI

VI. KETERANGAN AHLI WARIS (JIKA PNS MENINGGAL DUNIA)

Nama :

No. KTP :

Alamat terakhir :

Jln : RT/RW /

Kelurahan :

Kecamatan : Kab/Kota :

Provinsi : Kode Pos :

No. Telp : Rumah : - Kantor : -

Hubungan dg PNS Istri Suami Anak

Surat Ket. Hak Waris Nomor :

PernyataanApabila di kemudian hari saya memberikan keterangan palsu maka saya bersedia :1. Mengembalikan uang Taperum-PNS yang saya terima kepada BAPERTARUM-PNS seluruhnya sekaligus lunas dalam 1 (satu) minggu setelah

menerima Surat Pemberitahuan dari BAPERTARUM-PNS;2. Apabila saya tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dinyatakan dalam butir 1 di atas, maka saya bersedia diproses sesuai dengan

hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia;

Mengetahui, , 20PNS / Ahli Waris Kepala BKD/Ka.Biro Kepegawaian/KabagKepegawaian

Cap/ Tanda Tangan

materai Rp6,000

( ) ( )

Persyaratan Umum Pengajuan Pengembalian Tabungan (PT) adalah :1 Mengisi Formulir yang direkomendasi oleh pejabat yang berwenang2 Foto copy KARPEG (Kartu Pegawai) atau KARIP (Kartu Identitas Pensiun)3 Fotocopy SK Golongan dimulai dari 1 (satu) tingkat dibawah tahun 1993 dan SK perubahan Golongan, dan SK Pensiun4 Surat Keterangan Kematian dan Surat Keterangan Ahli Waris dari Camat setempat untuk PNS yang meninggal dunia5 Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) (untuk Ahli Waris )6 Fotocopy (1 rangkap) Surat Keterangan Penghentian Pembayaran (SKPP) gaji untuk PNS yang meninggal dunia

Contoh perhitungan PT :Seorang PNS memiliki beberapa SK Golongan namun SK 1 (satu) tingkat dibawah tahun 1993 adalah TMT 01/10/1990 Gol 2A, kemudian TMT 01/10/1998 Gol 3A, TMT 01/06/2007 Gol 4A, kemudian Pensiun TMT 01/07/2007dan Gol terakhir 4A. Perhitungan PT sebagai berikut :catatan : Riwayat Kepangkatan diisi berdasarkan Kenaikan SK Golongan

RIWAYAT KEPANGKATAN

Tanggal Bulan Tahun GOL

TMT : 0 1 - 1 0 - 9 0 No.SK : xxx 2 A

TMT : 0 1 - 1 0 - 9 8 No.SK : yyy 3 A

TMT : 0 1 - 0 6 - 0 7 No.SK : zzz 4 A

TMT : - - No.SK :

TMT : - - No.SK :

DATA PENSIUN

TMT Pensiun : 0 1 - 0 7 - 2 0 0 7 GOL : P S

No. SK. Pensiun : xyz

Perhitungan manual sebagai berikut :1. 1 Jan 1993 s/d 1 Oktober 1998 Gol 2 = 69 bln x Rp 5,000 = Rp 345,000 2. 1 Oktober 1998 s/d 1 Juni 2007 Gol 3 = 105 bln x Rp 7000 = Rp 735,000 3. 1 Juni 2007 s/d 1 Juli 2007 Gol 4A = 1 bln x Rp 10,000 = Rp 10,000 +4. Jumlah PT yang diterima = Rp 1,090,000

Apabila permohonan Pengembalian Tabungan (PT) PNS ditolak maka harap hubungi BAPERTARUM-PNS Pusat dengan alamat :BAPERTARUM-PNSWisma Iskandarsyah Jl. Iskandarsyah raya Kav. 12-14 Blok B2, B3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12160Telp. 021-72797085-87-88 021-72797101/72798944Fax. 021-72797086, 72801954, 72797089

FORMULIR PENGEMBALIAN TAPERUM-PNS

Kode Instansi * :

Kode Kota/Kab* :

I. IDENTITAS PNS

Nama : PITHER IMAN

NIP : 1 9 5 3 L = x P =

No. KTP :

Tempat Lahir : Pangkalan Bun Tgl Lahir : - 0 4 - 1 9 5 3

Instansi Terakhir : SMA Negeri 2 Sampit

Nama Instansi : SMA Negeri 2 Sampit

Nama Kota/Kab : Kotawaringin Timur

Alamat terakhir : Jalan Gunung Kerinci

Jln : Ki Hajar Dewantara No.22 Sampit RT/RW 2 1 / 0 3

Kelurahan : Baamang Hilir

Kecamatan : Baamang Kab/Kota : Kotawaringin Timur

Provinsi : Kalimantan Tengah Kode Pos : 7 4 3 1 1

No. Telp : Rumah : - Kantor : 0 5 3 1 -

II. DATA BANK PENYALUR

Nama Bank & Cabangnya : Bank Pembangunan Kalteng

Nomor Rekening Pemohon : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

III. RIWAYAT KEPANGKATAN

Tanggal Bulan Tahun GOL

TMT : - - No.SK : 1 1

TMT : - - No.SK : 2 1

TMT : - - No.SK : 3 1

TMT : - - No.SK : 4 1

TMT : - - No.SK :

IV. DATA PENSIUN

TMT Pensiun : - - GOL : P S (PS = Pensiun)

No. SK. Pensiun :

V. Keterangan Menerima Bantuan

Bantuan UM ** : Sudah x Belum

Bantuan BM ** : Sudah x Belum

* Wajib diisi oleh BRI** Wajib diisi oleh PNS dengan tanda silang (x)

VI. Keterangan Ahli Waris (Jika PNS meninggal dunia)

Nama : Nurhemsi

No. KTP :

Alamat terakhir :

Jln : Ki Hajar Dewantara No.22 Sampit RT/RW 2 1 / 0 3

Kelurahan : Baamang Hilir

Kecamatan : Baamang Kab/Kota : Kotawaringin Timur

Provinsi : Kalimantan Tengah Kode Pos : 7 4 3 1 1

No. Telp : Rumah : - Kantor : -

Hubungan dg PNS x Istri Suami Anak

Surat Ket. Hak Waris Nomor :

PernyataanApabila di kemudian hari saya memberikan keterangan palsu maka saya bersedia :1. Mengembalikan uang Taperum-PNS yang saya terima kepada BAPERTARUM-PNS seluruhnya sekaligus lunas dalam 1 (satu) minggu setelah

menerima Surat Pemberitahuan dari BAPERTARUM-PNS;2. Dan apabila saya tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dinyatakan dalam butir 1 di atas, maka saya bersedia diproses sesuai dengan

hukum yang berlaku.Formulir ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila ternyata dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak sesuai, maka saya bersediadituntut sesuai hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Mengetahui, , 20PNS/ Ahli Waris Kepala BKD/Ka.Biro Kepegawaian/KabagKepegawaian

Cap/ Tanda Tangan

materai Rp6,000

( PITHER IMAN ) ( )

Persyaratan Umum Pengajuan Pengembalian Tabungan (PT)

1. Mengisi Formulir yang direkomendasi oleh pejabat yang berwenang2. Foto copy KARPEG (Kartu Pegawai) atau KARIP (Kartu Identitas Pensiun)3. Fotocopy SK Kenaikan Pangkat/Golongan 4. Fotocopy SK Pensiun

Catatan :Tambahan persyaratan bagi Bank untuk PNS Pensiun karena meninggal: Melampirkan Foto Copy Surat Keterangan Ahli Waris dari Camat dan Foto Copy Surat Keterangan Penghentian Pembayaran ( SKPP) gaji.

Contoh Perhitungan PT

Seorang PNS memiliki beberapa SK Golongan namun SK 1 (satu) tingkat dibawah tahun 1993 adalah TMT 01/10/1990 Gol 2A, kemudian TMT 01/10/1998 Gol 3A, TMT 01/06/2007 Gol 4A,kemudian Pensiun TMT 01/07/2007 dan Gol terakhir 4A. Perhitungan PT sebagai berikut :

catatan : Riwayat Kepangkatan diisi berdasarkan Kenaikan SK Golongan

RIWAYAT KEPANGKATAN

Tgl Bln Thn GOL

TMT : 0 1 - 1 0 - 9 0 No.SK : xxx 2 A

TMT : 0 1 - 1 0 - 9 8 No.SK : yyy 3 A

TMT : 0 1 - 0 6 - 0 7 No.SK : zzz 4 A

TMT : - - No.SK :

TMT : - - No.SK :

DATA PENSIUN

TMT Pensiun : 0 1 - 0 7 - 2 0 0 7 GOL : P S

No. SK. Pensiun : xyz

Perhitungan manual sebagai berikut :1. 1 Jan 1993 s/d 1 Oktober 1998 Gol 2 = 69 bln x Rp 3,000 = Rp 207,000 2. 1 Oktober 1998 s/d 1 Juni 2007 Gol 3 = 105 bln x Rp 7,000 = Rp 735,000 3. 1 Juni 2007 s/d 1 Juli 2007 Gol 4A = 1 bln x Rp 10,000 = Rp 10,000 +4. Total Tabungan = Rp 952,000 5. Jasa 12% dari Total Tabungan = Rp 114,240 +6. Jumlah PT yang diterima = Rp 1,066,240

Apabila permohonan Pengembalian Tabungan (PT) PNS ditolak maka harap hubungi BAPERTARUM-PNS dengan alamat :

BAPERTARUM-PNSGedung Balai Krida Lt 1 & 3Jl. Iskandarsyah Raya No. 35 Jakarta Selatan 12160Telp. 021-72797085-87-88 021-72797101/72798944Fax. 021-72797086, 72801954, 72797089

Catatan :1. Tabungan Perumahan PNS mulai diiur sejak 1 Januari 1993 kecuali PNS Bulog, mulai 1 April 1995 diangkat menjadi PNS2. Pembayaran Pengembalian Tabungan dihitung berdasarkan golongan TMT 1993 sampai dengan TMT Pensiun

Persyaratan Umum Pengajuan Pengembalian Tabungan (PT) :1. Asli dan Fotocopy (2 rangkap) KARPEG (Kartu Pegawai) / KARIP (Kartu Identitas Pensiun)2. Fotocopy SK Golongan dimulai dari 1 (satu) tingkat dibawah tahun 1993 dan SK perubahan Golongan sampai dengan SK Pensiun3. Surat Keterangan Kematian (asli) dan Surat Keterangan Ahli Waris dari Camat setempat4. Fotocopy (2 rangkap) Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Surat Izin Mengemudi (SIM)5. Asli dan Fotocopy (1 rangkap) Surat Keterangan Penghentian Pembayaran (SKPP) gaji untuk PNS yang meninggal dunia

Tabungan Perumahan PNS mulai diiur sejak 1 Januari 1993 kecuali PNS Bulog, mulai 1 April 1995 diangkat menjadi PNSPembayaran Pengembalian Tabungan dihitung berdasarkan golongan TMT 1993 sampai dengan TMT Pensiun

Fotocopy SK Golongan dimulai dari 1 (satu) tingkat dibawah tahun 1993 dan SK perubahan Golongan sampai dengan SK Pensiun

Asli dan Fotocopy (1 rangkap) Surat Keterangan Penghentian Pembayaran (SKPP) gaji untuk PNS yang meninggal dunia