Formulir Ptk Oding Hasanudin 2016-02-27 14-34-14

8/16/2019 Formulir Ptk Oding Hasanudin 2016-02-27 14-34-14

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-ptk-oding-hasanudin-2016-02-27-14-34-14 1/12

Formulir PTK

Page 1

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : 27 / 02 / 2016

A. IDENTITAS SEKOLAH

1 Nama Sekolah SMP IT SHOA!"L #A$IEN

2 N S S %%%% NPSN 6&'6(012) Alama* Sekolah +L. PAS"KAN SINDAN,KASIH NO.06

A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENA,A KEPENDIDIKAN

( Nama Lengka- ODIN, HASAN"DIN

(tanpa singkatan dan gelar)

N I K )210060'1070001 Wajib diisi sesuai dengan K

6 +en Kelamn L

7 Tem-a* Tanggal Lah MA+ALEN,KA 0 '

' Nama I34 Kan54ng SITI D+"LAEHA

DATA PRIBADI

& Alama* Tem-a* Tngg lok Mngg4

D44n KE!TA!AHA!+A !

Kel4ahan / Dea KE!TAAS"KI o

Keama*an Ke. Maa

Ka34-a*en / Ko*a Ka3. Maalengka

Po-n Po-. +a8a aa*

9 Agama Ilam

9 N P P ) ( ; 0 6 2 ; 6 2 ; ' ; ( ) ' ; 0 0 0

9 Ke8aganegaaan In5onea9 S*a*4 Ka8n el4m Ka8n

9 Nama S4am / I*

Pekeaan S4am / I T5ak 3ekea

+ka PNS N I P

KEPEGAWAIAN

9S*a*4 Pega8a ,T#/PT#

+ka PNS N I P

9 N I # / N I , K 0'101&7.1(1.00) ) Diisikan bag

9 N I , ) Diisikan bag

9 N " P T K 6)(07)6620001) ) Diisikan bag

9 +en PTK ,44 Ma*a Pelaaan

9 S*a*4 Ak*<

9 SK Pengangka*an 00)/A/SK.1(;1/#S#;KM/=II/201(

9 TMT Pengangka*an 1 ( 0 7 2 0 1 (



Formulir PTK

Page 2

9 Lem3aga PengangkKe*4a #a>aan

9 S K ? P N S

9 T M T ? P N S

9 T M T P N S

9 Pangka* / ,olongan9 S4m3e ,a #a>aan

KOMPETENSI KHUSUS

Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah

Len Ke-ala SekolahT5ak A5a

+ka a3a*an An5a *ekn la3oa*o4m a*a4 la3oan >ang memlk -ogam keahlan

Ko5e Pogam Keahla A5mn*a

1. +ka An5a g44 >ang menangan 8a 3eke34*4han kh44 en ke*4naan a-a

2. S-eala a-a >ang 5mlk 4n*4k menangan ke34*4han kh44

). Keahlan kh44 a-a aa >ang 5mlk 4n*4k menangan ke34*4han kh44

alle ahaa I>aa*

KONTAK

No. Tele-on 0 ' 1 ) 2 ( 0 0 ' 0 ( (

E;Mal aa@7>ahoo.om

ANAK

No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat L

BEASISWA

No Jenis Penyelenggara ari Tahun

B!K!



Formulir PTK

Page 3

IKLAT

No Jenis iklat Nama Penyelenggara

1 Diklat Fungsional Kependidikan Diklat Kurikulum Berbasis KompeteMTs PUI Maja Kab. Majalengka

2 Diklat Fungsional Kependidikan Diklat penulisan Kar!a Ilmia" MTs PUI Maja Kab. Majalengka

#ainn!a Pusat $tudi Pesantren dan Madras Depag %ila!a" Propinsi &a'a

( Kursus Ma"ir #anjutan Kepramuka Diklat Karang Pamitran K'ar)ab. Majalengka

* Diklat Fungsional +on KependidikaDiklat Kepala TU Madrasa" ,li!a" Balai Diklat Propinsi &a'a Bara

- Diklat Fungsional Kependidikan $eminar %orks"op /egional BP$anggar BPBK $MP$M, dan

Diklat Fungsional Kependidikan Pembinaan 3uru Madrasa" ,li!a" KKM M,+ Talaga Kab. Majalen4 #ainn!a $eminar +asional /e5italisasi Pen PP. Pemuda PUI PD. %anita

6 #ainn!a Diklat Kader Da7i PD. PUI Ke). Maja Kab. Majale

10 Diklat Fungsional Kependidikan %orks"op 3uru Madrasa" 3uru Kementerian ,gama Kab. Majal

11Diklat Fungsional +on KependidikaDiklat Manajemen Kearsipan Per#P$, Pratama Pur'okerto

12 Diklat Fungsional +on Kependidika %orks"op 8perator $ekola" Kementerian ,gama kab. Majal

1 Diklat Fungsional +on Kependidika Bimtek Pengelolaan Perpustakaan Kemndiknas Kab. Majalengka P

1( Diklat Fungsional Kependidikan Bimtek Kurikulum 201 &enjang $ Kemendiknas Kab. Majalengka

KA$%A T!LIS

No Ju"ul Tahun Pu#likasi

KESEJA&TE$AAN

No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara ari Tahun

T!NJAN'AN

No Jenis Nama Instansi Sum#er ana ari TahunSaTa



Formulir PTK

Page 4

T!'AS TA(BA&AN

No Ja#atan PTK Nomor SK T(T Tam#aha

1 %akil Kepala $ekola" 12 001B$K.1*91-:$:9KM;II201* 201*9091

PEN'&A$'AAN

No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun

NILAI TES

No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun

$IWA%AT 'AJI BE$KALA

No No SK Tanggal SK T(T K'B

$IWA%AT JABATAN ST$!KT!$AL

No Ja#atan PTK SK Struktural

1 3uru 001B$K.1*91-:$:9KM;II201* 201*90-91

2 Kepala Tenaga ,dministrasi 001B$K.1*91-:$:9KM;II201* 201*90-91

Jam Per(inggu

Pangkat'olongan

(asa KerjaTahun



Formulir PTK

Page 5

$IWA%AT KEPAN'KATAN

No Pangkat 'olongan No SK Tanggal SK Pangkat 'olongan

$IWA%AT PENIIKAN )*$(AL

No Jenjang 'elar Satuan )akultas Kepen"i"ikan

1 <konomi $1 $.<. $TI< $TM: K<konomi :a 2006 201 7**

$IWA%AT SE$TI)IKASI

No Jenis Serti+ikasi No, Serti+ikasi Bi"ang Stu"i N$

$IWA%AT JABATAN )!N'SI*NAL

No Ja#atan )ungsional SK Ja#atan )ungsional

$IWA%AT KE$JA

No Jenjang

1 $M, sed$ekola" Tenaga = Tenaga ,dPUI >aba 010P>9P 20090912009091201(9091 M,$ PUI

2 $M, sed$ekola" 3uru =on 3uru MataPUI >aba 010P>9P 200490912004909120129091 M,$ PUI

Bi"angStu"i

Tahun(asuk

TahunLulus

TahunSerti+ikasi

JenisLem#aga

StsKepega-

aianJenisPTK

Lem#agaPengang

katNo SKKerja

Tgl SKKerja

T(TKerja

TSTKerja

TempatKerja



Formulir PTK

Page 6

:ang bertanda tangan di ba'a" ini bertanggung ja'ab se)ara "ukum ter"adap kebenaran data !ang ter)a

Mengeta"ui

Kepala S(P IT S&*BA$!L %A.IEN Pen"i"ik/Ten

><><P DIDI+ M,U#UDI+ 8DI+3 =,$,

+IP? +IP?



Formulir PTK

Page 7

F-PTK

TP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

/ 1 0 / 1 & 7

T ) 0 ! ( 0

e Po ( ( 6 1

i yang suda !e!iliki

i yang berstatus guru bantu

i yang suda !e!iliki



Formulir PTK

Page 8

a >ang 5*angan

hir TanggalLahir

Tahun(asuk

SampaiTahun

(asih(enerima



Formulir PTK

Page 9

Tahun Peran

200 Peserta

200 Peserta

200( Peserta

200* Peserta

200- Peserta

200- Peserta

200 Peserta2006 Peserta

2006 Peserta

2010 Peserta

2011 Peserta

2011 Peserta

201( Peserta

201( Peserta

Keterangan

Status

Nominal Status

SampaiTahun

paiun



Formulir PTK

Page 10

TST Tam#ahan

Instansi

Skor

'aji Pokok

T(T Ja#atan

(asa KerjaBulan



Formulir PTK

Page 11

I( (asih Smt IPK

061(Tidak 0 .0

No, Peserta

T(T Ja#atan

(apel iajarkan

Ketua PUI

Ketua PUI Ke9PUI9an TIK

asa KerjaTahun

(asa KerjaBulan

TT SKKerja



Formulir PTK

Page 12

ntum

aga Kepen"i"ikan

+UDI+

Documents

Formulir Ptk Oding Hasanudin 2016-02-27 14-34-14