FORMULIR REGISTRASI CALON MAHASISWA

SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN MAGELANG JURUSAN PENYULUHAN PETERNAKAN

TAHUN AKADEMIK 2016/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : .................................................................................................

2. Tempat /Tgl. Lahir : .................................................................................................

3. Jenis Kelamin : .................................................................................................

4. Agama : .................................................................................................

5. NIK : .................................................................................................

6. Nomor Kartu Keluarga : .................................................................................................

7. Pendidikan Terakhir : .......................................................Tahun Lulus......................

8. NISN : .................................................................................................

9. Alamat Lengkap : .................................................................................................

Desa : .................................................................................................

Kecamatan : .................................................................................................

Kabupaten : .................................................................................................

Provinsi : .......................................................Kode Pos..........................

9.1 No. Tlp/HP : .................................................................................................

9.2. Alamat Email : .................................................................................................

10. Data SLTA :

10.1. Nama Sekolah / NPSN : .................................................................................................

10.2. Kab. / Provinsi : .................................................................................................

10.3. Alamat Lengkap Sekolah : .................................................................................................

: .......................................................Kode Pos..........................

10.4. No. Tlp. Sekolah : .................................................................................................

10.5. E-mail Sekolah : .................................................................................................

11. Golongan Darah : .................................................................................................

12. Nama Orang Tua :

12.1. Ayah : .................................................................................................

NIK : .................................................................................................

Tempat / Tgl. Lahir : .................................................................................................

Pendidikan Terakhir : .................................................................................................

Pekerjaan : .................................................................................................

Penghasilan per bulan : .................................................................................................

Alamat : .................................................................................................

: .......................................................Kode Pos..........................

12.2. Ibu : .................................................................................................

NIK : .................................................................................................

Tempat / Tgl. Lahir : .................................................................................................

Pendidikan Terakhir : .................................................................................................

Pekerjaan : .................................................................................................

Penghasilan per bulan : .................................................................................................

Alamat : .................................................................................................

: .......................................................Kode Pos..........................

13. Program Studi : .................................................................................................

14. No. Ujian / Tes : .................................................................................................

15. Penerima KPS : Ya / Tidak No. .........................................................

(Kartu Perlindungan Sosial)

......................................,....................................2015

............................................................. Catatan : *) Coret yang tidak perlu **) Penulisan dengan huruf balok (kapital) harus sesuai dengan ijazah.