7/24/2019 Formulir Rj

1/2

FORMULIR RAWAT JALAN SUSPECT DBD

UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH KAB. BARITO UTARA TAHUN 2016

NO

TANGGALBEROBAT

NAMAPENDERITA

UmurJENIS

KELAMI

NNAMA KK ALAMAT / NO. HP

LAMA

NYADEMA

M

GEJALA OBAT/TIND

D

EM

A

M

C

E

F

AL

G

I

A

M

Y

AL

G

I

A

H

E

P

A

T

OM

E

G

A

L

I

P

T

EK

I

E

R

AS

H

TAN

DA

PER-DA

RA

HAN

S

HO

C

K

7/24/2019 Formulir Rj

2/2