Upload
tranhanh
View
280
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Nama Lengkap
Nomor Ujian
Jenis Kelamin
Tempat Lahir
Laki-Laki / Perempuan
Tanggal Lahir
:
:
:
:: :
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Terpapar Penyakit
3. Riwayat Penyakit Lainnya
:
:
:
Hepa��s : Ya / Tidak
TBC : Ya / Tidak
Merokok : Ya / Tidak
Alkohol : Ya / Tidak
Riwayat Kejang : Ya / Tidak
Riwayat Trauma : Ya, Kapan? ... / Tidak Ver�go : Ya / Tidak
Asma : Ya / Tidak
A. ANAMNESE
Nama Dokter/Perawat **
Tempat Pemeriksaan
Tanggal Pemeriksaan
:
:
:
Diisi oleh dokter / Perawat
Foto 3x4
CB
Love That Renews
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANTI RAPIHYOGYAKARTA
FORMULIR TES KESEHATAN SELEKSI MAHASISWA BARU
26092019
**coret salah satu
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium HbsAg ( Wajib Diperiksa )
Keterangan :1. Bila diperlukan ada rekomendasi dari dokter mata2. Bila diperlukan ada rekomendasi dari dokter THT3. Bila diperlukan pemeriksaan foto thorak atau pemeriksaan tambahan lainnya
D. KESIMPULAN
Sehat
Tidak sehat dan �dak direkomendasikan sebagai calon mahasiswa perawat
Dokter/Perawat Pemeriksa **
(.........................................)
NB : Tanda * merupakan syarat mutlak Mohon di kolom syarat mutlak di beri skor 1 bila memenuhi syarat
5 Bibir ( Tidak Sumbing / Perot) *
6 Lidah
7 Pharynx
8 Tonsil
9 Gigi
10 Thyroid
11 Jantung (3)
12 Paru-Paru (3)
13 Abdomen
14 Ekstresmitas
a. Jari-Jari Tangan : Jumlah dan bentuk normal
(tidak syndaktil/polydaktil) *
b. Kaki tidak timpang *
15 Refleks
a. Pupil
b. Patella
16 Punggung : Tidak Lordosis, Kifosis, Skoliosis *
17Bau badan tidak menyengat / bau sangat tajam
yang tidak enak *
18 Komunikasi
a. Vocal jelas, biacara tidak gagap / pelo / latah /
sengau *
b. Bahasa yang di gunakan mudah dimengerti *
c. Kontak mata dengan pemeriksa *
d. Bebas narkoba / miras *
19 HPM (Hari Pertama Menstruasi)
SKOR TOTAL SYARAT MUTLAK
Catatan :1. Penda�aran melalui Jalur Kerjasama dan PMDP diperiksa oleh dokter yang memiliki SIP2. Penda�aran melalui Jalur Kerjasama dan PMDP yang berdomisili di provinsi DIY wajib melakukan pemeriksaan kesehatan di Rumah Sakit milik Yayasan Pan� Rapih Yogyakarta ( RS Pan� Rapih, RS Pan� Rini, RS Pan� Nugroho, RS Pan� Rahayu, RS St. Elisabeth Ganjuran)3. Penda�aran melalui Jalur Reguler akan di periksa oleh petugas kesehatan yang ada di STIKes Pan� Rapih pada saat ujian seleksi.
26092019
** coret salah satu