Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
FORMULIR UPAYAPENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUANLINGKUNGAN
HIDUP(UKL-UPL)
FOTO TAMPAK DEPAN TEMPATUSAHA SECARA KESELURUHAN
(KONDISI SAAT PENGURUSAN UKL UPL)
Nama KegiatanUsaha”(Nama Kegiatan Usaha diisi dengan penggunaan bangunan pada SKRK/IMB diikuti
dengan jenis kegiatan sesuai Perwali No. 57 Tahun 2015, Contoh : Toko atau Kantor
atau Ruko atau Rukan)
“Nama Badan Hukum”(Nama Badan Hukum diisi dengan nama“CV/PT/Yayasan”,
Apabila perorangan diisi “perorangan”)
“Alamat Kegiatan Usaha” (alamat kegiatan usaha diisi sesuai denganSKRK/IMB)
Kelurahan (nama kelurahan wajib diisi sesuai dengan SKRK/IMB)
Kecamatan (nama kecamatan wajib diisi sesuai dengan SKRK/IMB)
SURABAYA, 2021Cover Dokumen Tanpa Foto untuk Stempel Final
Cover Dokumen
FORMULIR UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN
HIDUP (UKL-UPL)
Nama KegiatanUsaha”(Nama Kegiatan Usaha diisi dengan penggunaan bangunan pada SKRK/IMB diikuti
dengan jenis kegiatan sesuai Perwali No. 57 Tahun 2015, Contoh : Toko atau Kantor
atau Ruko atau Rukan)
“Nama BadanHukum”(Nama Badan Hukum diisi dengan nama“CV/PT/Yayasan”,
Apabila perorangan diisi “perorangan”)
“Alamat Kegiatan Usaha” (alamat kegiatan usaha diisi sesuai denganSKRK/IMB)
Kelurahan (nama kelurahan wajib diisi sesuai denganSKRK/IMB)
Kecamatan (nama kecamatan wajib diisi sesuai denganSKRK/IMB)
SURABAYA, 2021
Surabaya, Bulan, Tahun
Nomor : Kepada Yth,
Lampiran : 1 berkas Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Hal : Permohonan Persetujuan Lingkungan Kota Surabaya
Jl. Jimerto No. 25-27
di
Surabaya
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Alamat :
Jabatan :
No. Telp :
Bersama ini kami mengajukan permohonan Persetujuan Lingkungan pada kegiatan usaha kami:
Nama Kegiatan :
Badan Usaha :
Alamat Persil :
No. Telp :
Kelurahan :
Kecamatan :
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami lampirkan beberapa berkas persyaratan Persetujuan Lingkungan antara lain:
1. Profil Perusahaan2. Dokumen Lingkungan yang dilengkapi dengan Persetujuan Teknis3. Akte Perusahaan (untuk yang berbentuk badan usaha)
Demikian permohonan ini saya buat dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Pemohon,
(Nama Pemohon)
Nama Kuasa :
Nomor Telepon Kuasa :
KATA PENGANTAR
Kegiatan usaha ini akan diprediksikan terjadi dampak terhadap lingkungan sekitar, baik dampak yang bersifat
positif maupun dampak negatif pada tahap pra konstruksi, konstruksi sampai operasional. Dampak adalah
suatu perubahan yang terjadi sebagai akibat adanya suatu kegiatan. Perubahan tersebut mempengaruhi
kondisi rona lingkungan hidup di area kegiatan dan sekitarnya. Dampak dapat pula dinyatakan sebagai
hubungan sebab akibat atau timbal balik antara kegiatan terhadap rona lingkungan hidup di sekitarnya.
Hubungan sebab akibat tersebut dapat bersifat saling mendukung ataupun berlawanan pada setiap tahapan
kegiatan dan pada setiap rincian kegiatan. Kajian dampak yang mungkin terjadi akibat adanya suatu kegiatan
hendaknya dapat dikelola secara tepat sehingga dampak negatif yang timbul bisa dicegah, diminimalisir atau
ditanggulangi dan dampak positifnya dapat dipertahankan bahkan ditingkatkan.
Oleh karena itu, akan diantisipasi sedini mungkin segala dampak negatif yang timbul dan memaksimalkan
semua dampak positif yang terjadi dengan cara menyusun sistem pengelolaan dan pemantauan
lingkunganhidup dalam bentuk Formulir Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) dan Upaya Pemantauan
Lingkungan Hidup (UPL). Formulir UKL – UPL ini merupakan panduan dalam pengelolaan lingkungan hidup
dan pemantauan lingkungan hidup dan penyusunannya mengacu pada Peraturan Menteri Lingkungan Hidup
No 16 Tahun 2012 dan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021. Semoga FormulirUKL – UPL ini
bermanfaat bagi semua pihak dalam upaya untuk menangani dampak yang timbul akibat kegiatan usaha ini.
Tidak lupa kami sampaikan terima kasih atas segala bantuan dari berbagai pihak dalam penyusunan
dokumenlingkungan ini.
Surabaya,Tanggal, Bulan, Tahun
Pemrakarsa
( )
PROFIL PERUSAHAAN
I. KETERANGAN PERUSAHAAN
1. Nama perusahaan : PT / CV2. Alamat Kantor : Jl.
Kelurahan KecamatanKota. Provinsi.Telp. Fax.e-mail.
3. Identitas penanggung jawab :a. Nama :b. Alamat :c. Jabatan :d. No. KTP :e. No. Telp :
4. Jenis Usaha dan/atau kegiatan :
5. Alamat Usaha dan/ atau perusahaan : Jl.Kelurahan KecamatanKota. Provinsi.Telp. Fax.e-mail.
6. Nilai Investasi : Rp. 67.580.000.000
II. INFORMASI LUAS LAHAN DAN FUNGSI BANGUNANNO. BANGUNAN LUAS (m2)1. Luas Lahan2. Jumlah Lantai3. Luas lantai bangunan total 4. Luas bangunan untuk usaha
III. SARANA DAN KAPASITAS PRODUKSI BARANG / JASAA. SARANA PRODUKSI BARANG / JASA
NO. JENIS SARANA PRODUKSI JUMLAH KETERANGAN1.
B. KAPASITAS PRODUKSI BARANG / JASA
NO JENIS BARANG / JASA SATUAN KAPASITAS KETERANGAN
1.`IV. PENGGUNAAN BAHAN BAKU / PENOLONG
NO JENIS BAHAN SATUAN JUMLAH
1.
TOTAL
V. PENGGUNAAN TENAGA KERJA1. Jumlah Tenaga Kerja orang2. Jam operasional WIB
KOP PERUSAHAAN
VI. PERIZINAN / REKOMENDASI YANG DIPEROLEHNO
.JENIS PERIZINAN REALISASI PERIZINAN
1. SK Hak Atas Tanah/Sertifikat No. - Tanggal -2. Surat Keterangan Rencana Kota No. - Tanggal -3. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) No. - Tanggal -4. Surat Izin Usaha Perdagangan
(SIUP)No. - Tanggal -
5. Tanda daftar Perusahaan (TDP) No. - Tanggal -6. Tanda Daftar Usaha Pariwisata
(TDUP)No. - Tanggal -
7. Tanda Daftar Gudang (TDG) No. - Tanggal -8. Izin Usaha Industri (IUI) / Tanda
Daftar Industri (TDI)No. - Tanggal -
9. Rekomendasi Drainase No. - Tanggal -10. Rekomendasi Andalalin No. - Tanggal -11. Izin Teknis lainnya No. - Tanggal -
Hanya diisi sesuai dengan Perizinan yang telah dimiliki
VII. PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP YANG DIKENAKAN TERHADAP PERUSAHAANA. DOKUMEN LINGKUNGAN YANG DIMILIKI DAN PELAPORAN DOKUMEN LINGKUNGAN YANG
SUDAH DILAKUKANNO
.KETENTUAN REALISASI DOKUMEN
1. AMDAL/UKL-UPL/SPPL, dll No. - Tanggal -No. - Tanggal -No. - Tanggal -
2. PELAPORAN SEMESTER I No. - Tanggal -SEMESTER II
No. - Tanggal -
B. LIMBAH YANG DIHASILKAN
NO.
JENIS URAIANVOLUME
(m3/bulan atau kg/ bulan)
1. Padat2. Cair3. Gas 4. B3
C. PENGELOLAAN LIMBAHNO
.JENIS PENGELOLAAN VOLUME (liter atau m3) JUMLAH UNIT
1. Padat2. Cair3. Gas 4. B3
Demikian profil perusahaan ini disusun dengan sebenarnya, sesuai dengan kondisi saat ini.
Surabaya, ..................... 20...
Penanggung Jawab,
Cap Perusahaan + Tanda Tangan + Materai Rp. 6.000,-
(Nama Penanggung Jawab)Jabatan
Catatan :1. Merupakan format minimal, apabila diperlukan dapat ditambahkan data-data lainnya2. Diisi sesuai kondisi saat ini3. Melampirkan rekomendasi dan izin-izin yang dimiliki4. Melampirkan Detail Luas dan Fungsi Ruangan Per Lantai Bangunan5. Melampirkan Gambar Denah Eksisting (untuk kegiatan yang telah memiliki rekomendasi dokumen
lingkungan antara tanggal 23 Februari 2012 sampai dengan 7 Desember 2016)
FORMULIR UKL-UPLKEGIATAN …….
A. Identitas Penanggung Jawab Usaha dan/atau KegiatanI. Identitas pemrakarsa
a. Nama Kegiatan : (Sesuaikan dengan judul cover)
b. Alamat Persil Kegiatan : (Sesuaikan dengan SKRK/IMB)
c. Kelurahan :
d. Kecamatan :
e. Nama Badan Hukum :
f. Alamat Kantor Surabaya :
g. Nomor Telefon/ Fax Kantor :
h. Email Kantor :
i. Nama Penanggungjawab :
j. N.I.K :
k. Jabatan :
l. Alamat Penanggungjawab sesuai KTP :
m. Nomor Telefon/HP :
II. Identitas Penyusun
a. Nama Penyusun
b. N.I.K Penyusun
c. Nomor Telepon/HP
d. Email Penyusun
III. Legalitas yang Dimiliki
a. Sertifikat tanah yang dimiliki (SHM,
SHGB, SIPT, LETTER C, PETOK D)
Atas nama : …….Nomor : ……..Tanggal terbit : .....Luas lahan : ..... m2
b. SKRK Nomor : .....Tanggal terbit : .....
c. IMB Nomor : .....Tanggal terbit : .....Peruntukan bangunan : .....
d. Dst…
B. Deskripsi Rencana Usaha dan/atau KegiatanI. Detail Rencana Usaha dan / atau Kegiatan
a
.
Nama rencana usaha dan/atau kegiatan
b
.
Lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan dan
dilampirkan peta yang sesuai dengan kaidah
kartografi dan/atau ilustrasi lokasi dengan skala
yang memadai
c. Skala/besaran rencana usaha dan/atau kegiatan Contoh: 1. Rencana usaha dan/atau kegiatan berupa kegiatan
ruko yang nantinya akan disewakan, sehingga belum diketahui akan dimanfaatkan sebagai toko apa.
2. Rencana usaha dan/atau kegiatan ruko nantinya akan dimanfaatkan sendiri oleh pemilik sebagai toko alat-alat rumah tangga. Alat rumah tanggal yang dijual meliputi barang-barang rumah tangga dari plastic. Toko ini akan melayani pembelian dalam jumlah grosir dan eceran. Pada lantai 3 terdapat ruangan yang difungsikan sebagai gudang. Toko ini akan beroperasional setiap hari dan buka mulai pukul 08.00 s/d 17.00. Dan seterusnya.
Kegiatan usaha pada saat ini berada pada tahap …….. (operasional/konstruksi). Kegiatan usaha ini (**sudah
beroperasional/ akan beroperasional mulai) ……… (bulan dan tahun). Toko atau Ruko menjual beberapa barang,
antara lain: ………. (**khusus kegiatan toko atau ruko). Kantor atau rukan bergerak dalam bidang ……….
(**khusus kegiatan kantor atau rukan).
Tabel 1 Rencana Kebutuhan Tenaga Kerja Tahap Kosntruksi
Jabatan Jumlah Jam Kerja KeteranganTahap Kosntruksi
Kepala Proyek Jam …… s/d …. WIB (diisi sesuai dengan data pemrakarsa, Contoh: Jam 07.00 s/d 17.00 WIB)
Hari kerja dilakukan Hari ….. s/d ….. (diisi sesuai dengan data pemrakarsa, Contoh: Hari Senin s/d Sabtu)
MandorTukangSatpam
TotalTahap Operasional
Direktur Jam …… s/d …. WIB (diisi sesuai dengan data pemrakarsa, Contoh: Jam 07.00 s/d 17.00 WIB). Apabila terdapat shift, lengkapi dengan jumlah shift
Hari kerja dilakukan Hari ….. s/d ….. (diisi sesuai dengan data pemrakarsa, Contoh: Hari Senin s/d Minggu)
ManagerStaff
Satpamdll
TotalJumlah Pengunjung/hari
Sumber: Pemrakarsa, 2021
Tabel 2 Fasilitas Kegiatan dan/ atau Usaha (*sesuaikan dengan fasilitas yang direncanakan)
No. Fasilitas Keterangan1 Ruang Display2. Ruang Rapat3. Pantry4. Dll5. Dll
Sumber: Pemrakarsa, 2021
Tabel 3 Layanan Tower (*untuk kegiatan tower dan cantumkan ketinggian tower)
No. Layanan Tower Keterangan1 Telkomsel2. XL3. Dll
Sumber: Pemrakarsa, 2021
Tabel 3 Layanan Klinik/ Rumah Sakit (*untuk kegiatan klinik/ rumah sakit)
No. Layanan Klinik Keterangan1 Poli Dokter Umum2. Poli Dokter Gigi3. Dll
Sumber: Pemrakarsa, 2021
Tabel 3 Layanan Restaurant/ Depot/ Café (*Untuk kegiatan Restaurant/ Depot/ Café)
(*lengkapi dengan jumlah kursi yang disediakan)
No. Jenis Layanan Keterangan12.3.
Sumber: Pemrakarsa, 2021
Tabel 3 Jumlah dan Jenis Kamar Hotel/ Homestay/ Guesthouse (*Untuk Kegiatan Hotel/ Homestay/ Guesthouse)
No. Jenis Kamar Jumlah12.3.
Sumber: Pemrakarsa, 2021
Tabel 3 Hasil dan Kapasitas Produksi (*Untuk Kegiatan Industri/ Home Industri/ Tempat Usaha Workshop)
No. Hasil Produksi Kapasitas Produksi12.3.
Sumber: Pemrakarsa, 2021
Tabel 4 Jenis Bahan Baku dan Bahan Penolong (*Untuk Kegiatan Industri/ Home Industri/ Tempat Usaha Workshop)
No. Jenis Bahan Baku JumlahBahan Baku
12.3.
Bahan Penolong1.2.3.
Sumber: Pemrakarsa, 2021
Tabel 5 Alat-Alat Produksi (*Untuk Kegiatan Industri/ Home Industri/ Tempat Usaha Workshop)
No. Alat Produksi Jumlah12.3.
Sumber: Pemrakarsa, 2021
Tabel 6 Moda Angkutan (*Untuk Kegiatan Industri/ Home Industri/ Tempat Usaha Workshop/ Gudang)
No. Jenis Moda Angkuta Jumlah12.3.
Sumber: Pemrakarsa, 2021
Gambar 1 Alur Proses Produksi (*Untuk Kegiatan Industri/ Home Industri/ Tempat Usaha Workshop)
Kegiatan usaha ……………. ini mempunyai jumlah lantai sebanyak ……. Untuk penjelasan penggunan dan luas
bangunan dapat dilihat pada Tabel 2.4. Kegiatan usaha ………………….. ini mempunyai jumlah pengunjung
maksimal sebanyak ….. orang/ hari.
Tabel 3 Fungsi dan Luas Rencana Kegiatan
Fungsi Bangunan Julmah Lantai Luas (m2) Ketinggi Bangunan (m)
Keterangan
Resepsionist 1Ruang DirekturRuang ManagerRuang RapatRuang TokoDapurMushollaTPS Limbah B3
Sirkulasi
Dll. (keterangan bangunan sesuai dengan perencanaan pemrakarsa)Luas Lantai 1
Ruang Rapat 2
Ruang Penyimpanan BarangRuang Pertemuan
Sirkulasi
Dll. (keterangan bangunan sesuai dengan perencanaan pemrakarsa)Luas Lantai 2
Jumlah Lantai bisa disesuaikan dengan kebutuhan
Total Luas Bangunan
Total Ketinggian
Bahan Datang
Dstnya
Dstnya
Barang Dikirim Ke Konsumen
Alur produksi iniDisesuaikan denganKegiatan Usaha Masing-masing
Dampak yang dihasilkan:1.2. dll
Dampak yang dihasilkan:1.2. dll
Fungsi Bangunan Julmah Lantai Luas (m2) Ketinggi Bangunan (m)
Keterangan
Luas Ruang Terbuka Luas RTH = ….m2
Luas Parkir = …m2
Total Luas Lahan
Luas bangunan yang dimanfaatkan untuk usahaProsesntase bangunan yang dimanfaatkan untuk usaha
Sumber: Pemrakarsa, 2021
1.1. Kesesuaian rencana usaha dan/atau kegiatan dengan **SKRK/IMB (**pilih salah satu, SKRK atau IMB)
Tabel 4 Kesesuaian **Rencana Usaha/ Kondisi Eksisting (**pilih salah satu) dengan SKRK Nomor: ………….
Tanggal ……….
No.
Syarat – syarat SKRKPerencanaan (Diisi sesuai dengan
data pemrakarsa) KeteranganJenis Persyaratan
Ketentuan Persyaratan(disesuaikan SKRK
halaman 2)Rencana usaha dan/ atau kegiatan terletak pada alamat persil Jl. ………….., Kelurahan ……, Kecamatan ……, Kota Surabaya
1.
Zona Peruntukan Ruang
**diisi sesuai yang tercantum di SKRK
Kondisi eksisting tidak sesuai SKRKatauKondisi eksisting sesuai dengan SKRK
2. Peruntukkan Bangunan
…… (sesuaikan dengan judul cover)
…… (sesuaikan dengan judul cover) Kondisi eksisting tidak sesuai SKRKatauKondisi eksisting sesuai dengan SKRK
Sumber: Pemrakarsa, 2021
Perencanaan dan/atau kondisi eksisting bangunan (Terkait: KDB, KLB, KDH, Ketinggian Bangunan, dll) harus
sesuai dengan SKRK Nomor: ……. Tanggal ………
Tabel 5 Kesesuaian Kondisi Eksisting Bangunan dengan IMB (**Apabila sudah ber IMB)
No.Syarat – syarat IMB
Perencanaan KeteranganJenis Persyaratan
Ketentuan Persyaratan(disesuaikan IMB)
Rencana usaha dan/ atau kegiatan terletak pada alamat persil Jl. ………….., Kelurahan ……, Kecamatan ……, Kota Surabaya1. Peruntukkan
Bangunan ..... ..... Kondisi eksisting
sesuai dengan IMB
Sumber: Pemrakarsa, 2021
Kondisi eksisting bangunan harus sesuai dengan IMB Nomor: ……… Tanggal ………..
1.2. Penyediaan Air Bersih dan Pengolahan Air LimbahPenyediaan kebutuhan air bersih kegiatan ………….. didapatkan dari air PDAM dan pemrakarsa
berkomitmen untuk tidak menggunakan air bawah tanah pada kegiatan konstruksi dan operasional. Untuk
perhitungan kebutuhan air bersih dan volume air limbah pada **tahap konstruksi dan tahap operasional(**bisa pilih
salah satu) dapat dilihat pada Tabel 6.
Tabel 6 Perhitungan Prakiraan Kebutuhan Air Bersih dan Air Limbah pada Tahap Konstruksi dan Tahap
Operasional
Pengguna Jumlah Kebutuhan Air Bersih (m3/orang/hari)
Kebutuhan Air Bersih Rata-Rata (m3/hari)
Volume Air Limbah (m3/hari)
Tahap Konstruksi(1) (2) (3) (4) = (2)x(3) (5) = (4) x 0,7
Tenaga Kerja Konstruksi
**Diisi sesuai
Tabel 2.2
0,6 (a) (b)
Pembuatan Campuran Semen 2 Terpakai habisPenyiraman Jalan Berdebu 1 Terpakai habisPembersihan Peralatan Proyek 2 Terpakai habisTotal Kebutuhan Air Bersih (c) = (a) + 2 + 1 + 2 (b)
Faktor Jam Puncak
1,5
Kebutuhan Jam Puncak (d) = (c) x 1,5 (e) = (b) x 1,5Tahap Operasional
(1) (2) (3) (4) = (2)x(3) (5) = (4) x 0,7Karyawan **Diisi
sesuai Tabel 2.2
Ruko/ rukan = 0,1 m3/orang/hari
Kantor = 0,05 m3/orang/hari
Toserba, toko pengecer = 0,005 m3/orang/hari(**pilih salah satu sesuai dengan kegiatan)
(f) (g)
Pengunjung **Diisi sesuai
Tabel 2.2
0,1 (h) (i)
Kebutuhan air bersih domestik (j) = (f) + (h) (k) = (g) + (i)Kebutuhan air
bersih non domestik
25% Kebutuhan air bersih domestik
(l) = (j) x 25% Terpakai habis
Total Kebutuhan Air Bersih Rata-Rata (m) = (j) + (l) (k)Faktor Jam Puncak
1,5
Kebutuhan Air Bersih pada Saat Jam Puncak (n) = (m) x 1,5 (o) = (k) x 1,5 Sumber: Pemrakarsa, 2021 (Mengacu pada SNI 03-7065-2005)
Pengolahan air limbah yang dihasilkan dari kegiatan ini dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut:
1. Merencanakan instansi pengolahan air limbah menggunakan sistem ekualisasi-anaerob-aerob-clarifier berkapasitas 2 m3/hari dengan unit sebagai berikut :(isi sesuai unit pengolahan yang dipilih; tabel dibawah ini hanya merupakan contoh saja)
Unit Volume (m3)Bak Ekualisasi :Bak Anaerob :Bak Transfer :Reaktor Aerob :Reaktor Clarifier :UV Sterilized : -Kolam Indikator : -Bak Klorinasi : -
2. Gambar desain IPAL (*harap ditampilkan sesuai Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah)3. Lokasi titik penaatan berada di flowmeter pembuangan air limbah pada persil Jl. Mulyosari Mapan No. 6
(Lama: Jl. Mulyosari Mapan Blok BC-2) Surabayadengan titik koordinatS 7o15’58,96” dan E 112o47’48,79”;4. Debit air limbah yang disetujui untuk diolah dan/atau dimanfaatkan ….. m3/hari dan untuk badan air
penerima adalah ……….;5. Mengolah dan menjamin seluruh air limbah yang dihasilkan masuk ke instalasi pengolahan air limbah
(termasuk air limbah domestik), sehingga mutu air limbah yang dibuang ke sumber air tidak melampaui baku mutu air limbah yang ditetapkan;
6. Menyerahkan air limbah ke pihak ketiga jika tidak memungkinkan membuang air limbah ke badan air dan memanfaatkan air limbah;
7. Selalu memisahkan saluran air limbah dan saluran air hujan;8. Memiliki dan memasang instalasi pembuangan air limbah dan saluran air limbah harus kedap air, sehingga
tidak terjadi perembesan air limbah ke lingkungan;9. Memiliki dan memasang alat ukur debit dan bertanggung jawab terhadap keamanan dan tetap berfungsi
nya alat ukur debit serta wajib melakukan pencatatan harian debit air limbah yang dikeluarkan ke badan air penerima;
10. Melengkapi Standard Operational Procedure (SOP) termasuk mengadakan sarana dan prosedur penanggulangan keadaan darurat;
11. Melaksanakan pengendalian pencemaran lingkungan sesuai dengan pedoman yang tertuang dalam persetujuan lingkungan; dan/atau;
12. Memelihara instalasi pengolahan air limbah;
beberapa jenis pengolahan, antara lain: IPAL, biofilter, septicktank, dan lain-lain. Pada kegiatan ini akan
dilakukan pengolahn dengan menggunakan IPAL atau biofilter. Dengan adanya penyediaan IPAL ini, maka
pemrakarsa sanggup untuk mengurus Izin Pembuangan Air Limbah (IPAL) ke Dinas Lingkungan Hidup Kota
Surabaya. Untuk menghitung kecukupan IPAL atau biofilter digunakan volume air limbah pada jam puncak. Untuk
menentukan kapasitas IPAL bisa dilakukan pendekatan dengan melihat volume air limbah yang dihasilkan dan
disesuaikan dengan kapasitas IPAL yang ada di pasaran.
Gambar 2 Proses Pengolahan Air Limbah pada **Tahap Konstruksi dan/atau Operasional
*Penjelasan terkait penyediaan IPAL pada tahap operasional disesuaikan dengan pemenuhan baku mutu air
limbah yang diterbitkan oleh instansi terkait.
1.3. Pengelolaan SampahPerhitungan prakiraan timbulan sampah pada **tahap konstruksi dan tahap operasional(**bisa pilih
salah satu) dapat dilihat pada Tabel 2.7.
Tabel 7 Perhitungan Prakiraan Timbulan Sampah **Tahap Konstruksi dan/atau Tahap Operasional
Sumber Pengguna Jumlah Kebutuhan (liter/orang/hari)
Jumlah Timbulan Sampah (liter/hari)
(1) (2) (3) (4) = (2) x (3)
Tahap KonstruksiKegiatan Domestik Tenaga Kerja
Konstruksi**Diisi sesuai Tabel
2.22,5 (a)
Sisa Material Proyek
Kegiatan Kosntruksi - 25 25
Total Timbulan Sampah (b) = (a) + 25Tahap Operasional
Timbulan sampah organik
Tenaga Kerja Oeprasional
**Diisi sesuai Tabel 2.2
Kantor = 0,5 – 0,75 liter/orang/hari
Toko = 2,5 – 3,0 liter/orang/hari
(c)
Pengunjung **Diisi sesuai Tabel 2.2
Kantor = 0,5 – 0,75 liter/orang/hari
Toko = 2,5 – 3,0 liter/orang/hari
(d)
Timbulan limbah padat sisa makanan dapur (**untuk kegiatan hotel, kos-kosan, tempat hiburan)
10
Total timbulan sampah organik (e) = (c) + (d) + 10Total timbulan
sampah anorganikTenaga kerja
operasional dan pengunjung
25% Timbulan sampah organik (e)
(f) = (e) x 25%
Total timbulan sampah organik dan anorganik (g) = (e) + (f)Sumber: Pemrakarsa, 2021 (Mengacu SNI 3242-2008)
Bahwa berdasarkan Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 1 Tahun 2019 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kota Surabaya No. 5 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Sampah dan Kebersihan di Kota Surabaya, maka:
a. Untuk setiap orang wajib melakukan pemilahan sampah dan wajib menyediakan sarana pemilahan sampah dengan memperhatikan jenis, karakteristik, dan timbulan sampah;
b. Untuk setiap orang, pengelola kawasan permukiman, kawasan komersial, kawasan industry, kawasan khusus, fasilitas umum, fasilitas social dan fasilitas lainnya yang menghasilkan sampah lebih dari 30 m3 (tiga puluh meter kubik) setiap bulan, wajib membuang sendiri sampah ke TPST atau TPA.
Alur pengelolaan sampah pada **tahap konstruksi dan/atau tahap operasional dapat dilihat pada Gambar 2.3.
Timbulan Sampah
Timbulan sampah organik dan anorganik = (b) liter/hari
Pada masing-masing titik lokasi proyek pemrakarsa menyediakan tempat sampah terpilah dengan jumlah dan kapasitas yang memadai
Menyediakan tempat sampah di luar ruangan (TPS) dengan kapasitas 60 liter atau 100 liter atau 200 liter (**disesuaikan dengan volume sampah yang dihasilkan) berjumlah ….. unit
Pengangkutan untuk sampah domestik dilakukan oleh petugas kebersihan dibawa ke TPS Kelurahan ……. (**Kelurahan Sesuai dengan SKRK). Dan pemrakarsa akan berkoordinasi dengan Dinas Kebersihan dan Ruang Terbuka Hijau.
Untuk sampah sisa konstruksi pemrakarsa bekerja sama dengan pihak ketiga yang berizin.
Timbulan sampah organik dan anorganik = (b) liter/hari
Pada masing-masing ruangan pemrakarsa menyediakan tempat sampah terpilah dengan jumlah dan kapasitas yang memadai
Menyediakan tempat sampah di luar ruangan (TPS) dengan kapasitas 60 liter atau 100 liter atau 200 liter (**disesuaikan dengan volume sampah yang dihasilkan) berjumlah …. unit
Pengangkutan untuk sampah domestik dilakukan oleh petugas kebersihan dibawa ke TPS Kelurahan ……. (**Kelurahan Sesuai dengan SKRK). Dan pemrakarsa akan berkoordinasi dengan Dinas Kebersihan dan Ruang Terbuka Hijau.
Gambar 3 Alur Pengelolaan Sampah Tahap Konstruksi dan/atau Tahap Operasional
1.4. Pengelolaan Limbah B3Prakiraan timbulan limbah B3 pada tahap operasional dari kegiatan ini dapat dilihat pada dibawah ini
Tabel 8 Jenis limbah B3 yang dihasilkan dari Kegiatan ……… (*pilih sesuai denga jenis kegiatan)
No. Nama Kegiatan dan/atau Usaha Jenis Limbah B3
1 Klinik 1. Limbah klinis tajam (A337-1)
2. Limbah klinis non tajam (A337-1)
3. Produk farmasi kadaluarsa (A337-2)
4. Bahan kimia kadaluarsa (A337-3)
5. Peralatan laboratorium terkontaminasi B3 (A337-4)
6. Kemasan produk farmasi (B337-1)
7. Sludge IPAL (B337-2)
8. Minyak pelumas bekas (B105d)
9. Kain majun bekas (B110d)
10. Limbah terkontaminasi B3 / filter oli (A018d)
11. Filter udara bekas (B109d)
12. Aki bekas (A102d)
13. Baterai bekas (A102d)
14. Kemasan bekas B3 / beracun (B104d)
15. Kemasan bekas B3 / mudah menyala (B104d)
16. Limbah elektronik (B107d)
17. Lampu bekas/TL (B107d)
18. Catridge bekas (B107d)
2 Hotel/ Kos-Kosan/ Homestay/
Guesthouse/ dan sejenisnya
1. Minyak pelumas bekas (B105d)
2. Kain majun bekas (B110d)
3. Limbah terkontaminasi B3 / filter oli (A018d)
4. Filter udara bekas (B109d)
5. Aki bekas (A102d))
6. Baterai bekas (A102d)
7. Kemasan bekas B3 / beracun (B104d)
8. Kemasan bekas B3 / mudah menyala (B104d)
9. Kemasan bekas B3 / refrigerant (B104)
10. Limbah elektronik (B107d)
11. Lampu bekas/TL (B107d)
12. Catridge bekas (B107d)
13. Refrigerant bekas (A111d)
3 Mall/ pusat perbelanjaan dan sejenisnya 1. Minyak pelumas bekas (B105d)
2. Kain majun bekas (B110d)
3. Limbah terkontaminasi B3 / filter oli (A018d)
4. Filter udara bekas (B109d)
5. Aki bekas (A102d))
6. Baterai bekas (A102d)
7. Kemasan bekas B3 / beracun (B104d)
8. Kemasan bekas B3 / mudah menyala (B104d)
9. Kemasan bekas B3 / refrigerant (B104)
10. Limbah elektronik (B107d)
11. Lampu bekas/TL (B107d)
12. Catridge bekas (B107d)
13. Refrigerant bekas (A111d)
4 Perkantoran 1. Minyak pelumas bekas (B105d)
2. Kain majun bekas (B110d)
3. Limbah terkontaminasi B3 / filter oli (A018d)
4. Filter udara bekas (B109d)
5. Aki bekas (A102d))
6. Baterai bekas (A102d)
7. Kemasan bekas B3 / beracun (B104d)
8. Kemasan bekas B3 / mudah menyala (B104d)
9. Kemasan bekas B3 / refrigerant (B104)
10. Limbah elektronik (B107d)
11. Lampu bekas/TL (B107d)
12. Catridge bekas (B107d)
13. Refrigerant bekas (A111d)
14. Kemasan bekas tinta (B321-4)
5 Restoran/rumah makan/ café/ warung/
depot dan sejenisnya
1. Minyak pelumas bekas (B105d)
2. Kain majun bekas (B110d)
3. Limbah terkontaminasi B3 / filter oli (A018d)
4. Filter udara bekas (B109d)
5. Aki bekas (A102d))
6. Baterai bekas (A102d)
7. Kemasan bekas B3 / beracun (B104d)
8. Kemasan bekas B3 / mudah menyala (B104d)
9. Kemasan bekas B3 / refrigerant (B104)
10. Limbah elektronik (B107d)
11. Lampu bekas/TL (B107d)
12. Catridge bekas (B107d)
13. Kemasan bekas tinta (B321-4)
6 Toko 1. Minyak pelumas bekas (B105d)
2. Kain majun bekas (B110d)
3. Limbah terkontaminasi B3 / filter oli (A018d)
4. Filter udara bekas (B109d)
5. Aki bekas (A102d))
6. Baterai bekas (A102d)
7. Kemasan bekas B3 / beracun (B104d)
8. Kemasan bekas B3 / mudah menyala (B104d)
9. Kemasan bekas B3 / refrigerant (B104)
10. Limbah elektronik (B107d)
11. Lampu bekas/TL (B107d)
12. Catridge bekas (B107d)
7 Apotek 1. Minyak pelumas bekas (B105d)
2. Kain majun bekas (B110d)
3. Limbah terkontaminasi B3 / filter oli (A018d)
4. Filter udara bekas (B109d)
5. Aki bekas (A102d))
6. Baterai bekas (A102d)
7. Kemasan bekas B3 / beracun (B104d)
8. Kemasan bekas B3 / mudah menyala (B104d)
9. Kemasan bekas B3 / refrigerant (B104)
10. Limbah elektronik (B107d)
11. Lampu bekas/TL (B107d)
12. Catridge bekas (B107d)
13. Limbah klinis tajam (A337-1)
14. Limbah klinis non tajam (A337-1)
15. Produk farmasi kadaluarsa (A337-2)
16. Kemasan produk farmasi (B337-1)
17. Bahan kimia kadaluarsa (A337-3)
8 Percetakan 1. Minyak pelumas bekas (B105d)
2. Kain majun (B110d hari)
3. Filter oli (A108d)
4. Kemasan bekas tinta (B321-4)
5. Kain majun terkontaminasi tinta (B110d)
6. Kemasan bekas B3 (B104d)
7. Catridge bekas (B07d)
8. Limbah elektronik (B07d)
9. Lampu TL (B07d)
10. Filter udara (B109d)
11. Baterai bekas (A102d)
12. Aki bekas (A102d)
13. Sludge mengandung tinta (B321-2)
14. Residu dari proses pencucian (B321-3)
15. Sludge mengandung tinta dari proses produksi dan
penyimpananya (B321-1)
16. Pelarut bekas (B321-8)
9 bengkel/ reparasi dan sejenisnya 1. Minyak pelumas bekas (45 hari)
2. Limbah terkontaminasi B3 / coolant bekas (A108d))
3. Kain majun bekas (B110d)
4. Aki bekas (A102d)
5. Baterai bekas (A102d)
6. Sludge painting (B323-2)
7. Limbah terkontaminasi / sisa las (A108d))
8. Filter udara bekas (B109d)
9. Limbah terkontaminasi / filter oli (A108d)
10. Lampu TL bekas (B107d)
11. Kemasan bekas B3 / mudah menyala (B104d)
12. Kemasan bekas B3 / beracun (B104d)
13. Sludge logam antara lain berupa serbuk, gram dari
proses metal shaping yang mengandung minyak
(A345-2)
14. Limbah elektronik (B107d)
15. Catridge bekas (B107d)
10. Industri/ home industri/ tempat usaha
workshop dan sejenisnya
Jenis limbah menyesuaikan dengan alur proses
kegiatan usaha dan bisa bersurat ke DLH untuk
memohon arahan identifikasi limbah B3 yang
dihasilkan.
Tabel 9 Sumber, Karakteristik, dan Jumlah Limbah B3 dari Kegiatan ……… (*pilih sesuai denga jenis kegiatan)
LIMBAH B3 KEGIATAN KLINIK
No. Nama Limbah
B3 (beserta
kode limbah
B3)
Sumber Limbah
B3Karakteristik
Jumlah
Limbah B3
(kg/hari)
Pengemasan
Limbah B3
Masa Simpan
Limbah B3
1. Limbah klinis
tajam (A337-
1)
Aktivitas
Klinik/Medis
Infeksius Freezer
Limbah Medis
90 hari
2. Limbah klinis
non tajam
(A337-1)
Aktivitas
Klinik/Medis
Infeksius Freezer
Limbah Medis
90 hari
3. Produk
farmasi
kadaluarsa
(A337-2)
Aktivitas
Apotik/Ruang
Obat
Beracun Logam/Plastik 180 hari
4. Bahan kimia
kadaluarsa
(A337-3)
Aktivitas
Laboratorium
Kesehatan
Beracun Logam/Plastik 180 hari
5. Peralatan
laboratorium
terkontaminasi
B3 (A337-4)
Aktivitas
Laboratorium
Kesehatan
Beracun Logam/Plastik 180 hari
6. Kemasan
produk
farmasi
(B337-1)
Aktivitas
Apotik/Ruang
Obat
Beracun Logam/Plastik 365 hari
7. Sludge IPAL
(B337-2)
Aktivitas
Maintenance
Instalasi IPAL
Beracun Logam/Plastik 365 hari
8. Minyak
pelumas
bekas (B105d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Cairan
Mudah
Menyala
Logam 365 hari
9. Kain majun
bekas (B110d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Padatan
Mudah
Menyala
Logam 365 hari
10. Limbah
terkontaminasi
B3 / filter oli
(A108d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Padatan
Mudah
Menyala
Logam 180 hari
11. Filter udara
bekas (B109d)
Aktivitas
Maintenance
Beracun Logam/Plastik 365 hari
Genset/Kendaraan
12. Aki bekas
(A102d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Korosif Plastik 180 hari
13. Baterai bekas
(A102d)
Aktivitas
Penggantian
Baterai Elektronik
Korosif Plastik 180 hari
14. Kemasan
bekas B3 /
beracun
(B104d)
Aktivitas
Pembersihan/
Maintenance
Gedung
Beracun Logam/Plastik 365 hari
15. Kemasan
bekas B3 /
mudah
menyala
(B104d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Padatan
Mudah
Menyala
Logam 365 hari
16. Limbah
elektronik
(B107d)
Aktivitas
Elektronika
Gedung dan
Perkantoran
Beracun Logam/Plastik 365 hari
17. Lampu
bekas/TL
(B107d)
Aktivitas
Maintenance
Gedung
Beracun Logam/Plastik 365 hari
18. Catridge
bekas
(B107d)/
Toner Bekas
(B353-1)
Aktivitas
Perkantoran
Beracun Logam/Plastik 365 hari
LIMBAH B3 KEGIATAN HOTEL/ KOS-KOSAN/ HOMESTAY/ GUESTHOUSE/ DAN SEJENISNYA
No. Nama Limbah
B3 (beserta
kode limbah
B3)
Sumber Limbah
B3Karakteristik
Jumlah
Limbah B3
(kg/hari)
Pengemasan
Limbah B3
Masa Simpan
Limbah B3
1. Minyak
pelumas bekas
(B105d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Cairan
Mudah
Menyala
Logam 365 hari
2. Kain majun
bekas (B110d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Padatan
Mudah
Menyala
Logam 365 hari
3. Limbah
terkontaminasi
B3 / filter oli
(A108d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Padatan
Mudah
Menyala
Logam 180 hari
4. Filter udara
bekas (B109d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Beracun Logam/Plastik 365 hari
5. Aki bekas
(A102d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Korosif Plastik 180 hari
6. Baterai bekas
(A102d)
Aktivitas
Penggantian
Baterai Elektronik
Korosif 180 hari 180 hari
7. Kemasan bekas
B3 / beracun
(B104d)
Aktivitas
Pembersihan/
Maintenance
Gedung
Beracun 365 hari 365 hari
8. Kemasan bekas
B3 / mudah
menyala
(B104d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Padatan
Mudah
Menyala
365 hari 365 hari
9. Kemasan bekas
B3 / refrigerant
(B104d)
Kemasan Freon
Pendingin
Ruangan
Padatan
Mudah
Menyala/
Beracun
365 hari 365 hari
10. Limbah
elektronik
(B107d)
Aktivitas
Elektronika
Gedung dan
Perkantoran
Beracun 365 hari 365 hari
11. Lampu
bekas/TL
(B107d)
Aktivitas
Maintenance
Gedung
Beracun Logam/Plastik 365 hari
12. Catridge bekas
(B107d)/ Toner
Bekas (B353-1)
Aktivitas
Perkantoran
Beracun Logam/Plastik 365 hari
13. Refrigerant
Bekas
(A111d)
Cairan Freon
Bekas Pendingin
Ruangan
Beracun Logam/Plastik 180 hari
LIMBAH B3 KEGIATAN MALL/ PUSAT PERBELANJAAN DAN SEJENISNYA
No. Nama Limbah
B3 (beserta
kode limbah
Sumber Limbah
B3
Karakteristik Jumlah
Limbah B3
(kg/hari)
Pengemasan
Limbah B3
Masa Simpan
Limbah B3
B3)
1. Minyak
pelumas bekas
(B105d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Cairan
Mudah
Menyala
Logam 365 hari
2. Kain majun
bekas (B110d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Padatan
Mudah
Menyala
Logam 365 hari
3. Limbah
terkontaminasi
B3 / filter oli
(A108d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Padatan
Mudah
Menyala
Logam 180 hari
4. Filter udara
bekas (B109d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Beracun Logam/Plastik 365 hari
5. Aki bekas
(A102d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Korosif Plastik 180 hari
6. Baterai bekas
(A102d)
Aktivitas
Penggantian
Baterai Elektronik
Korosif Plastik 180 hari
7. Kemasan bekas
B3 / beracun
(B104d)
Aktivitas
Pembersihan/
Maintenance
Gedung
Beracun Logam/Plastik 365 hari
8. Kemasan bekas
B3 / mudah
menyala
(B104d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Padatan
Mudah
Menyala
Logam 365 hari
9. Kemasan bekas
B3 / refrigerant
(B104d)
Kemasan Freon
Pendingin
Ruangan
Padatan
Mudah
Menyala/
Beracun
Logam/Plastik 365 hari
10. Limbah
elektronik
(B107d)
Aktivitas
Elektronika
Gedung dan
Perkantoran
Beracun Logam/Plastik 365 hari
11. Lampu
bekas/TL
Aktivitas
Maintenance
Beracun Logam/Plastik 365 hari
(B107d) Gedung
12. Catridge bekas
(B107d)/ Toner
Bekas (B353-1)
Aktivitas
Perkantoran
Beracun Logam/Plastik 365 hari
13. Refrigerant
Bekas
(A111d)
Cairan Freon
Bekas Pendingin
Ruangan
Beracun Logam/Plastik 180 hari
LIMBAH B3 KEGIATAN PERKANTORAN
No. Nama Limbah
B3 (beserta
kode limbah
B3)
Sumber Limbah
B3Karakteristik
Jumlah
Limbah B3
(kg/hari)
Pengemasan
Limbah B3
Masa Simpan
Limbah B3
1. Minyak
pelumas bekas
(B105d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Cairan
Mudah
Menyala
Logam 365 hari
2. Kain majun
bekas (B110d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Padatan
Mudah
Menyala
Logam 365 hari
3. Limbah
terkontaminasi
B3 / filter oli
(A108d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Padatan
Mudah
Menyala
Logam 180 hari
4. Filter udara
bekas (B109d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Beracun Logam/Plastik 365 hari
5. Aki bekas
(A102d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Korosif Plastik 180 hari
6. Baterai bekas
(A102d)
Aktivitas
Penggantian
Baterai Elektronik
Korosif Plastik 180 hari
7. Kemasan bekas
B3 / beracun
(B104d)
Aktivitas
Pembersihan/
Maintenance
Gedung
Beracun Logam/Plastik 365 hari
8. Kemasan bekas
B3 / mudah
Aktivitas
Maintenance
Padatan
Mudah
Logam 365 hari
menyala
(B104d)
Genset/Kendaraan Menyala
9. Kemasan bekas
B3 / refrigerant
(B104d)
Kemasan Freon
Pendingin
Ruangan
Padatan
Mudah
Menyala/
Beracun
Logam/Plastik 365 hari
10. Limbah
elektronik
(B107d)
Aktivitas
Elektronika
Gedung dan
Perkantoran
Beracun Logam/Plastik 365 hari
11. Lampu
bekas/TL
(B107d)
Aktivitas
Maintenance
Gedung
Beracun Logam/Plastik 365 hari
12. Catridge bekas
(B107d)/ Toner
Bekas (B353-1)
Aktivitas
Perkantoran
Beracun Logam/Plastik 365 hari
13. Refrigerant
Bekas
(A111d)
Cairan Freon
Bekas Pendingin
Ruangan
Beracun Logam/Plastik 180 hari
14. Kemasan bekas
tinta (B321-4)
Penggantian Tinta
Printer
Beracun Logam/Plastik 365 hari
LIMBAH B3 KEGIATAN RESTORAN/ RUMAH MAKAN/ CAFÉ/ WARUNG/ DEPOT/ DAN SEJENISNYA
No. Nama Limbah
B3 (beserta
kode limbah
B3)
Sumber Limbah
B3Karakteristik
Jumlah
Limbah B3
(kg/hari)
Pengemasan
Limbah B3
Masa Simpan
Limbah B3
1. Minyak
pelumas bekas
(B105d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Cairan
Mudah
Menyala
Logam 365 hari
2. Kain majun
bekas (B110d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Padatan
Mudah
Menyala
Logam 365 hari
3. Limbah
terkontaminasi
B3 / filter oli
(A108d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Padatan
Mudah
Menyala
Logam 180 hari
4. Filter udara Aktivitas Beracun Logam/Plastik 365 hari
bekas (B109d) Maintenance
Genset/Kendaraan
5. Aki bekas
(A102d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Korosif Plastik 180 hari
6. Baterai bekas
(A102d)
Aktivitas
Penggantian
Baterai Elektronik
Korosif Plastik 180 hari
7. Kemasan bekas
B3 / beracun
(B104d)
Aktivitas
Pembersihan/
Maintenance
Gedung
Beracun Logam/Plastik 365 hari
8. Kemasan bekas
B3 / mudah
menyala
(B104d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Padatan
Mudah
Menyala
Logam 365 hari
9. Kemasan bekas
B3 / refrigerant
(B104d)
Kemasan Freon
Pendingin
Ruangan
Padatan
Mudah
Menyala/
Beracun
Logam/Plastik 365 hari
10. Limbah
elektronik
(B107d)
Aktivitas
Elektronika
Gedung dan
Perkantoran
Beracun Logam/Plastik 365 hari
11. Lampu
bekas/TL
(B107d)
Aktivitas
Maintenance
Gedung
Beracun Logam/Plastik 365 hari
12. Catridge bekas
(B107d)/ Toner
Bekas (B353-1)
Aktivitas
Perkantoran
Beracun Logam/Plastik 365 hari
13. Refrigerant
Bekas
(A111d)
Cairan Freon
Bekas Pendingin
Ruangan
Beracun Logam/Plastik 180 hari
14. Kemasan bekas
tinta (B321-4)
Penggantian Tinta
Printer
Beracun Logam/Plastik 365 hari
LIMBAH B3 KEGIATAN TOKO
No. Nama Limbah Sumber Limbah Karakteristik Jumlah Pengemasan Masa Simpan
B3 (beserta
kode limbah
B3)
B3Limbah B3
(kg/hari)Limbah B3 Limbah B3
1. Minyak
pelumas bekas
(B105d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Cairan
Mudah
Menyala
Logam 365 hari
2. Kain majun
bekas (B110d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Padatan
Mudah
Menyala
Logam 365 hari
3. Limbah
terkontaminasi
B3 / filter oli
(A108d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Padatan
Mudah
Menyala
Logam 180 hari
4. Filter udara
bekas (B109d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Beracun Logam/Plastik 365 hari
5. Aki bekas
(A102d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Korosif Plastik 180 hari
6. Baterai bekas
(A102d)
Aktivitas
Penggantian
Baterai Elektronik
Korosif Plastik 180 hari
7. Kemasan bekas
B3 / beracun
(B104d)
Aktivitas
Pembersihan/
Maintenance
Gedung
Beracun Logam/Plastik 365 hari
8. Kemasan bekas
B3 / mudah
menyala
(B104d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Padatan
Mudah
Menyala
Logam 365 hari
9. Kemasan bekas
B3 / refrigerant
(B104d)
Kemasan Freon
Pendingin
Ruangan
Padatan
Mudah
Menyala/
Beracun
Logam/Plastik 365 hari
10. Limbah
elektronik
(B107d)
Aktivitas
Elektronika
Gedung dan
Perkantoran
Beracun Logam/Plastik 365 hari
11. Lampu
bekas/TL
(B107d)
Aktivitas
Maintenance
Gedung
Beracun Logam/Plastik 365 hari
12. Catridge bekas
(B107d)/ Toner
Bekas (B353-1)
Aktivitas
Perkantoran
Beracun Logam/Plastik 365 hari
LIMBAH B3 KEGIATAN APOTEK
No. Nama Limbah
B3 (beserta
kode limbah
B3)
Sumber Limbah
B3Karakteristik
Jumlah
Limbah B3
(kg/hari)
Pengemasan
Limbah B3
Masa Simpan
Limbah B3
1. Minyak
pelumas bekas
(B105d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Cairan
Mudah
Menyala
Logam 365 hari
2. Kain majun
bekas (B110d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Padatan
Mudah
Menyala
Logam 365 hari
3. Limbah
terkontaminasi
B3 / filter oli
(A108d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Padatan
Mudah
Menyala
Logam 180 hari
4. Filter udara
bekas (B109d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Beracun Logam/Plastik 365 hari
5. Aki bekas
(A102d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Korosif Plastik 180 hari
6. Baterai bekas
(A102d)
Aktivitas
Penggantian
Baterai Elektronik
Korosif Plastik 180 hari
7. Kemasan bekas
B3 / beracun
(B104d)
Aktivitas
Pembersihan/
Maintenance
Gedung
Beracun Logam/Plastik 365 hari
8. Kemasan bekas
B3 / mudah
menyala
(B104d)
Aktivitas
Maintenance
Genset/Kendaraan
Padatan
Mudah
Menyala
Logam 365 hari
9. Kemasan bekas
B3 / refrigerant
(B104d)
Kemasan Freon
Pendingin
Ruangan
Padatan
Mudah
Menyala/
Beracun
Logam/Plastik 365 hari
10. Limbah
elektronik
(B107d)
Aktivitas
Elektronika
Gedung dan
Perkantoran
Beracun Logam/Plastik 365 hari
11. Lampu
bekas/TL
(B107d)
Aktivitas
Maintenance
Gedung
Beracun Logam/Plastik 365 hari
12. Catridge bekas
(B107d)/ Toner
Bekas (B353-1)
Aktivitas
Perkantoran
Beracun Logam/Plastik 365 hari
13. Limbah klinis
tajam (A337-1)
Pengambilan
Sampel Darah
Infeksius Freezer
Limbah Medis
90 hari
14. Limbah klinis
non tajam
(A337-1)
Pengambilan
Sampel Darah
Infeksius Freezer
Limbah Medis
90 hari
15. Produk farmasi
kadaluarsa
(A337-2)
Kegiatan apotik/
ruang obat/
farmasi
Beracun Logam/Plastik 180 hari
16. Kemasan
produk farmasi
(B337-1)
Kegiatan apotik/
ruang obat/
farmasi
Beracun Logam/Plastik 365 hari
17. Bahan kimia
kadaluarsa
(A337-3)
Kegiatan apotik/
ruang obat/
farmasi
Beracun Logam/Plastik 180 hari
LIMBAH B3 KEGIATAN PERCETAKAN
No. Nama Limbah
B3 (beserta
kode limbah
B3)
Sumber Limbah B3 Karakteristik
Jumlah
Limbah B3
(kg/hari)
Pengemasan
Limbah B3
Masa
Simpan
Limbah B3
1. Minyak
pelumas bekas
(B105d)
Aktivitas Maintenance
Genset/Kendaraan/Mesin
Cairan
Mudah
Menyala
Logam 365 hari
2. Kain majun Aktivitas Maintenance Padatan Logam 365 hari
bekas (B110d) Genset/Kendaraan/Mesin Mudah
Menyala
3. Limbah
terkontaminasi
B3 / filter oli
(A108d)
Aktivitas Maintenance
Genset/Kendaraan/Mesin
Padatan
Mudah
Menyala
Logam 180 hari
4. Kemasan bekas
tinta (B321-4)
Aktivitas Proses
Percetakan
Beracun Logam/Plastik 365 hari
5. Kain majun
terkontaminasi
tinta (B110d)
Aktivitas Proses
Pembersihan Percetakan
Beracun Logam/Plastik 365 hari
6. Kemasan bekas
B3 (B104d)
Aktivitas Maintenance
Genset/Kendaraan/Mesin/
pembersihan Gedung/
Pengecatan
Padatan
Mudah
Menyala/
Beracun
Logam/Plastik 365 hari
7. Catridge bekas
(B107d)
Aktivitas Perkantoran Beracun Logam/Plastik 365 hari
8. Limbah
elektronik
(B107d)
Aktivitas Perkantoran Beracun Logam/Plastik 365 hari
9. Lampu TL
(B107d)
Aktivitas Perkantoran Beracun Logam/Plastik 365 hari
10. Filter udara
(B109d)
Aktivitas Maintenance
Genset/Kendaraan/Mesin
Beracun Logam/Plastik 365 hari
11. Baterai bekas
(A102d)
Aktivitas Perkantoran Korosif Plastik 180 hari
12. Aki bekas
(A102d)
Aktivitas Maintenance
Genset/Kendaraan/Mesin
Korosif Plastik 180 hari
13. Sludge
mengandung
tinta (B321-2)
Aktivitas Proses
Percetakan
Beracun Logam/Plastik 365 hari
14. Residu dari
proses
pencucian
(B321-3)
Aktivitas Proses
Percetakan
Beracun Logam/Plastik 365 hari
15. Sludge
mengandung
tinta dari
proses produksi
dan
penyimpananya
(B321-1)
Aktivitas Proses
Percetakan
Beracun Logam/Plastik 365 hari
16. Pelarut bekas
(B321-8)
Aktivitas Proses
Percetakan
Beracun/
Cairan
Mudah
Menyala
Logam/Plastik 365 hari
LIMBAH B3 KEGIATAN BENGKEL/ REPARASI/ DAN SEJENISNYA
No. Nama Limbah
B3 (beserta
kode limbah
B3)
Sumber Limbah B3 Karakteristik
Jumlah
Limbah B3
(kg/hari)
Pengemasan
Limbah B3
Masa
Simpan
Limbah B3
1. Minyak
pelumas bekas
(B105d)
Aktivitas Maintenance
Genset/Kendaraan
Cairan
Mudah
Menyala
Logam 365 hari
2. Limbah
terkontaminasi
B3 / coolant
bekas(A108d)
Aktivitas Maintenance
Genset/Kendaraan
Beracun Logam 180 hari
3. Kain majun
bekas (B110d)
Aktivitas Maintenance
Genset/Kendaraan
Padatan
Mudah
Menyala
Logam 365 hari
4. Aki bekas
(A102d)
Aktivitas Maintenance
Genset/Kendaraan
Korosif Plastik 180 hari
5. Baterai bekas
(A102d)
Aktivitas Penggantian
Baterai Elektronik
Korosif Plastik 180 hari
6. Sludge
Painting
(B232-2)
Aktivitas Pengecatan Beracun Logam/Plastik 365 hari
7. Limbah
terkontaminasi
B3 / sisa las
(A108d)
Aktivitas Pengelasan Padatan
Mudah
Menyala
Logam/Plastik 180 hari
8. Filter udara Aktivitas Maintenance Beracun Logam/Plastik 365 hari
bekas (B109d) Genset/Kendaraan
9. Limbah
terkontaminasi
B3 / filter
oli(A108d)
Aktivitas Pengelasan Padatan
Mudah
Menyala
Logam 180 hari
10. Lampu
bekas/TL
(B107d)
Aktivitas Maintenance
Gedung
Beracun Logam/Plastik 365 hari
11. Kemasan bekas
B3 / mudah
menyala
(B104d)
Aktivitas Maintenance
Genset/Kendaraan
Padatan
Mudah
Menyala
Logam 365 hari
12. Kemasan bekas
B3 / beracun
(B104d)
Aktivitas Pembersihan/
Maintenance Gedung
Beracun Logam/Plastik 365 hari
13. Sludge logam
antara lain
berupa serbuk,
gram dari
proses metal
shaping yang
mengandung
minyak (A345-
2)
Aktivitas Pembubutan
Mesin
Padatan
Mudah
Menyala
Logam 180 hari
14. Limbah
elektronik
(B107d)
Aktivitas Elektronika
Gedung dan Perkantoran
Beracun Logam/Plastik 365 hari
15. Catridge bekas
(B107d)/ Toner
Bekas (B353-1)
Aktivitas Perkantoran Beracun Logam/Plastik 365 hari
Beberapa ketentuan yang harus dipenuhi dalam upaya pengelolaan limbah B3 yang dihasilkan sesuai dengan
persetujuan teknis pengelolaan limbah B3, antara lain:
1. Menyediakan tempat penyimpanan Limbah B3 dengan ukuran:Panjang :Lebar :Tinggi :Titik Koordinat letak bangunan :
2. Gambar rancang bangun TPS Limbah B3 (*harap ditampilkan sesuai dengan rincian teknis Pengelolaan (Penyimpanan) Limbah B3)
3. Melakukan identifikasi semua limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang dihasilkan dan melakukan
pengelolaan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku;4. Melakukan pencatatan nama dan jumlah limbah termasuk arus jumlah Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun yang keluar masuk tempat penyimpanan sesuai jenis dan jumlah volumenya ke dalam formulir Neraca Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
5. Melakukan penyimpanan limbah B3 sesuai dengan ketentuan;6. Melakukan pengemasan limbah B3 menggunakan kemasan yang :
a. Terbuat dari bahan yang dapat mengemas limbah Bahan Berbahaya dan Beracun sesuai dengan karakteristik limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang akan disimpan;
b. Mampu mengungkung limbah Bahan Berbahaya dan Beracun untuk tetap berada dalam kemasan;c. Memiliki penutup yang kuat untuk mencegah terjadinya tumpahan saat dilakukan penyimpanan,
pemindahan, atau pengangkutan; dand. Berada dalam kondisi baik, tidak bocor, tidak berkarat, atau tidak rusak;
7. Melakukan penataan semua limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang disimpan sesuai jenis, karakteristiknya pada Tempat Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;
8. Melakukan pemanfaatan limbah Bahan Berbahaya dan Beracun, pengolahan limbah Bahan Berbahaya dan Beracun, dan/atau penimbunan limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang dilakukan sendiri atau menyerahkan kepada pengumpul limbah Bahan Berbahaya dan Beracun, pemanfaat limbah Bahan Berbahaya dan Beracun, pengolah limbah Bahan Berbahaya dan Beracun, dan/atau penimbun limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;
9. Mematuhi jangka waktu penyimpanan dan/atau pengumpulan limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;10. Menghindari terjadinya tumpahan/ceceran dari jenis-jenis Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang
disimpan;11. Melaksanakan keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) sesuai Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor 5
Tahun 2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Lingkungan Kerja, dengan menyediakan peralatan keselamatan dan kesehatan kerja yang umum (standar) harus dimiliki oleh penanggung jawab kegiatan, termasuk antara lain alarm, peralatan pemadam kebakaran dan fasilitas tanggap darurat (APAR, sprinkler, wastafel, eye shower, kotak P3K, dan lain sebagainya);
12. Melakukan upaya 3R (reuse, recycle, recovery) untuk keperluan sendiri, sesuai sifat dan karakteristik limbah tersebut dengan mengacu kepada peraturan yang berlaku;
Gambar 9 Alur Pengelolaan Limbah B3 Tahap Operasional
Penjelasan terkait jenis limbah B3 dan penyediaan TPS Limbah B3 harus disesuaikan dengan persetujuan teknis tentang
pengelolaan limbah B3 yang dikeluarkan oleh instansi terkati.
1.5. Utilitas Bangunan
Utilitas Bangunan kegiatan ini terdiri dari penyediaan tenaga listrik, penyediaan lahan parkir, sistem
proteksi kebakaran, sistem drainase, dan penyediaan ruang terbuka hijau. Pembahasan utilitas bangunan dapat
Total limbah B3 = ……… kg/tahun
Menyimpan limbah B3 pada masing-msing wadah sesuai dengan karakteristiknya dan mengacu pada PP Nomor 22 Tahun 2021 dan PermenLHK No. 12 tahun 2020
Dalam masa simpan tertentu akan diangkut dan dikelola oleh pihak ketiga yang berizin dari Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Menyediakan tempat untuk penyimpanan limbah B3 berupa Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah B3 berukuran ……. m2 ( diisi dengan luas TPS LB3 yang direncanakan, sesuai pada tabel fungsi dan luas ruang) yang terbuat dari bahan tahan api yang digunakan untuk menyimpan limbah B3 padat dan cair. Dan di dalamnya dilengkapi dengan pewadahan (tempat sampah khusus) untuk masing-masing karakteristik limbah B3.
dilihat pada Tabel 2.9.
Tabel 9 Utilitas Bangunan
No. Utilitas Bangunan
Uraian
1. Sumber Tenaga Listrik
Sumber Tenaga Listrik kegiatan berasal dari PLN Pemrakarsa menyediakan genset sebagai sumber listrik cadangan
No. Utilitas Bangunan
Uraian
2. Lahan Parkir Pemrakarsa berkomitmen untuk menyediakan ruang parkir yang dialokasikan di dalam persil sebanyak ……. SRP serta melakukan pengaturan sirkulasi internal dan eksternal;
Menampilkan gambar rekomendasi ANDALALIN;
No. Utilitas Bangunan
Luas Bangunan (m2)
Radius APAR (Sedang)
Kebutuhan APAR Keterangan
3. Sistem Proteksi Kebakaran
Luas bangunan lantai 1
139 Kebutuhan APAR = Luas bangunan lantai 1/139
Luas Bangunan lantai 2
139 Kebutuhan APAR = Luas bangunan lantai 2/139
Dst. Total Kebutuhan APAR
Lebar jalan lingkungan depan persil adalah ….. meter Jarak lokasi sumur kebakaran terdekat lokasi kegiatan adalah ….. meter Pemrakarsa menyediakan jalur evakuasi di dalam gedung dan titik kumpul
evakuasi Penyediaan sistem proteksi kebakaran pada lokasi kegiatan disesuaikan dengan
Rekomendasi Sistem Proteksi Kebakaran yang dikeluarkan oleh Dinas Pemadam Kebakaran Kota Surabaya
No. Utilitas Bangunan
Uraian
4. Sistem Drainase Pemrakarsa menyediakan kolam tampung atau saluran long storage beserta manhole di dalam persil dengan volume ……….. (sesuai rekom drainase), kedalaman maksimal 2 m (termasuk freeboard 0,2 m) dan dilengkapi dengan kolam olak, pompa air dan/atau pintu air saluran penghubung
Penyediaan saluran drainase di dalam persil yang terhubung dengan kolam tampung atau saluran long storage, sebelum dihubungkan dengan saluran dranase di luar persil;
No. Utilitas Bangunan
Uraian
5. Penyediaan Ruang Terbuka
Hijau
Pemohon wajib menyediakan ruang terbuka hijau (KDH) sebesar 10% dari luas lahan terpotong GS, sesuai dengan persyaratan yang tercantum pada SKRK;
Pemrakarsa wajib melakukan penataan terhadap estetika lingkungan dengan mengutamakan penanaman dan perawatan pohon pelindung penyerap polutan sesuai Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 7 Tahun 2002 tentang Pengelolaan Ruang Terbuka Hijau di area kegiatan.
Sumber: Pemrakarsa, 2021
1.6. Garis Besar Komponen Rencana Usaha dan/atauKegiatan
Tabel 10 Garis Besar Komponen Rencana Usaha dan/atau Kegiatan
Tahap Pra KonstruksiPengurusan perijinan Keresahan masyarakatTahap KonstruksiPembersihan Lahan (Termasuk Kegiatan Pembongkaran Bangunan Lama, Pengurukan, dll)
Penurunan kualitas udara ambient, adanya timbulan material dan tanah galian, penurunan keanekaragaman vegetasi, potensi kebakaran, gangguan K3, peningkatan kebisingan, penurunan sanitasi lingkungan
Operasional base camp Terbukanya kesempatan kerja, peningkatan limbah cair,
peningkatan limbah padat, tumbuhnya sektor informalMobilisasi alat berat dan material Penurunan kualitas udara ambient, peningkatan
kebisingan, penurunan kinerja jalan, timbulnya ceceran material, peningkatan kemacetan lalu lintas, timbulnya getaran,keretakan bangunan
Konstruksi pondasi bawah Peningkatan kebisingan, timbulnya getaran, keretakan bangunan, gangguan K3, penurunan kualitas udara ambient, timbulnya genangan/banjir, adanya timbulan material, potensi kebakaran, penurunan sanitasi lingkungan
Konstruksi pondasi atas Peningkatan kebisingan, potensi kebakaran, gangguan K3, penurunan kualitas udara ambient, adanya timbulan material, penurunan sanitasi lingkungan
Kegiatan finishing danMechanical Electrical(ME)
Potensi kebakaran, peningkatan kebisingan, gangguan K3, penurunan kualitas udara ambient, adanya timbulan material
Kegiatan penghijauan Peningkatan kesehatan lingkunganPembongkaran base camp Penurunan kualitas udara ambien, peningkatan
kebisingan, adanya timbulan material, gangguan K3Demobilisasi materail dan alat berat Penurunan kualitas udara ambient, peningkatan
kebisingan, penurunan kinerja jalan, timbulnya ceceran material, peningkatan kemacetan lalu lintas, timbulnya getaran, keretakan bangunan,
Tahap OperasionalKegiatan karyawan, pengunjung, penjaga Peningkatan limbah cair, peningkatan limbah padat,
kesempatan kerjaKegiatan genset (*) Timbulnya limbah B3, peningkatan kebisingan, gangguan
K3, potensi kebakaran, penurunan kualitas udara ambienKegiatan bongkar muat (*) Peningkatan kebisingan, gangguan K3, penurunan
kualitas udara ambient, penurunan kinerja jalanKegiatan pemeliharaan bangunan Gangguan K3, penurunan kualitas udara ambien,
peningkatan kesehatan lingkungan, peningkatan kebisingan
Kegiatan toko atau kantor atau ruko atau rukan (*)
Penurunan kualitas udara ambien, timbulnya genangan/banjir, potensi kebakaran, gangguan distribusi air, keresahan masyarakat, penurunan kinerja jalan, timbulnya persaingan dagang di sekitar lokasi kegiatan (**khusus untuk toko modern/ toko swalayan)
Kegiatan Menara Telekomunikasi / Tower (*)
Peningkatan Gangguan Gelombang Elektromangnetik, Gangguan Sinyal Sistem Komunikasi Non Seluler, Keresahan masyarakat, Potensi Kerobohan Menara, Potensi Kilatan Petir, Potensi Kebakaran dan Gangguan Kesehatan Masyakarat
Kegiatan klinik/ puskesmas/ rumah sakit (*) Penurunan kualitas udara ambien, timbulnya genangan/banjir, potensi kebakaran, gangguan distribusi air, keresahan masyarakat, penurunan kinerja jalan, gangguan K3, timbulnya limbah B3, peningkatan kesehatan lingkungan, adanya penyakit menular
Kegiatan restoran/cafe/warung/depot (*) Penurunan kualitas udara ambien, timbulnya genangan/banjir, potensi kebakaran, gangguan distribusi air, keresahan masyarakat, penurunan kinerja jalan, peningkatan kesehatan lingkungan
Kegiatan dapur restoran/cafe/warung/depot (*) Peningkatan limbah lemak dan minyak, peningkatan bau dan panas, adanya hewan vektor pada dapur, potensi kebakaran, gangguan K3, adanya makanan kadaluarsa, peningkatan kesehatan lingkungan, timbulnya limbah padat dapur
Kegiatan kos/hotel (*) Penurunan kualitas udara ambien, timbulnya genangan/banjir, potensi kebakaran, gangguan distribusi air, keresahan masyarakat, penurunan kinerja jalan
Kegiatan tempat usaha hiburan (*) Penurunan kualitas udara ambien, timbulnya genangan/banjir, potensi kebakaran, gangguan distribusi air, keresahan masyarakat, penurunan kinerja jalan, peningkatan kebisingan
Kegiatan industri/ gudang/ tempat usaha workshop/ spa/ salon/ laundry (*)
Penurunan kualitas udara ambien, timbulnya genangan/banjir, potensi kebakaran, gangguan distribusi air, keresahan masyarakat, peningkatan limbah cair produksi, peningkatan limbah padat produksi, penurunan kinerja jalan, gangguan K3, peningkatan kebisingan, timbulnya limbah B3
Kegiatan sekolah (*) Penurunan kualitas udara ambien, timbulnya genangan/banjir, potensi kebakaran, gangguan distribusi air, keresahan masyarakat, penurunan kinerja jalan, timbulnya limbah B3
(*) pilih sesuai dengan rencana kegiatan masing-masing dan dapat dikembangkan sesuai dengan kajian dari
pemrakarsa
Batas-batas lokasi rencana usaha ……… dan titik koordinat lokasi kegiatan dapat dilihat pada Gambar 10.
Nama Kegiatan
xxxx
Alamat Persil
xxxx
Nama Pemrakarsa
xxxx
Koordinat
xxxx
Sumber
Google Earth & Hasil Analisis, 2018Gambar 10. Citra Satelit
C. DAMPAK LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN DAN UPAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN
Berdasarkan kesimpulan pada Tabel Kesuaian SKRK/IMB, bahwa bangunan…. (sesuaikan dengan judul cover) yang Perencanaan dan/atau kondisi eksisting bangunannya (Terkait: KDB, KLB, KDH, Ketinggian Bangunan, dll) harus sesuai dengan SKRK Nomor: ……. Tanggal ………,Maka dokumen UKL UPL ini hanya diberlakukan untuk mengkaji dampak yang diperkirakan akan timbul akibat kegiatan operasional kegiatan ….. (sesuaikan dengan judul cover) yang berada pada bangunan yang memenuhi ketentuan syarat-syarat zoning yang diatur pada SKRK/IMB dimaksud.
Kegiatan ……. (sesuaikan dengan judul cover) yang secara terletak di Jalan .....secara administrasi terletak di Kelurahan ..... , Kecamatan ....., Kota Surabaya saat ini berada Konstruksi dan Operasionalsehingga tinjauan dampak kegiatan difokuskan pada kegiatan Konstruksi dan Operasional. Dampak yang terjadi pada tahap Konstruksi dan Operasional diperlukan pengelolaan dan pemantauan agar dampak yang terjadi tidak menganggu kegiatan …….. (sesuaikan dengan judul cover), sedangkan dampak yang terjadi pada tahap Konstruksi dan Operasional memerlukan pengelolaan dan pemantauan dalam jangka waktu yang cukup panjang dan berkesinambungan karena tahap Konstruksi dan Operasionalmerupakan tahapan yang paling lama memberikan dampak terhadap masyarakat sekitar Kelurahan ......Kegiatan Konstruksi dan Operasional akan memberikan dampak baik dampak positif maupun dampak negatif, sehingga dalam pelaksanaannya perlu dilakukan pula upaya pengelolaan lingkungan sehingga dapat diidentifikasi dampak-dampak yang kemungkinan akan terjadi beserta cara pengelolaan maupun pemantauannya.Identifikasi dampak lingkungan yang akan terjadi beserta besaran dampaknya dari kegiatan konstruksi dan operasional adalah sebagai berikut.
Tabel 11 Matriks Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupTahap Pra Konstruksi
Kegiatan Pengurusan Perijinan
Keresahan Masyarakat
Adanya satu pengaduan oleh masyarakat sekitar terkait kegiatan usaha
Melakukan proses perijinan, terutama ijin tempat usaha dan ijin operasional
Di lokasi persil ………………..
Setiap kali melakukan pengurusan ijin usaha
Melakukan pengecekan kelengkapan ijin operasional dan ijin tempat usaha
Di lokasi persil ………………..
Awal melakukan proses perijinan
Pelaksana : Pemrakarsa Pengawas Leading Sektor :Aparat keamanan lingkungan setempatKantor Kelurahan ………………..Kantor Kecamatan………………..Instansi Terkait :Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Tahap KonstruksiPembersihan Lahan (Termasuk Kegiatan Pembongkaran Bangunan Lama, Pengurukan, dll)
Penurunan Kualitas Udara Ambien
Parameter debu, SOx, COx, dan NOx
Penyiraman dan pembasahan lahan saat kegiatan berlangsung
Menggunakan masker untuk pekerja
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatan lapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor :Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait :Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupDinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Pembersihan Lahan (Termasuk Kegiatan Pembongkaran Bangunan Lama, Pengurukan, dll)
Adanya Timbulan Material dan Tanah Galian
Timbulan Material dan Tanah Galian sebesar .....
Menyediakan tempat penampungan sementara di dalam persil
Berkerjasama dengan pihak ketiga yang berizin dalam pengangkutan dan menggunakan truk /pick up dengan bak tertutup agar tidak tercecer
Tempatpenampunganmaterial dan tanah galian
Setiap hari selama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistempengelolaan yangdilakukan
Tempatpenampunganmaterial dan tanah galian
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor :Dinas Kebersihan dan Ruang Terbuka Hijau Kota SurabayaInstansi Terkait :Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Pembersihan Lahan (Termasuk Kegiatan Pembongkaran Bangunan Lama, Pengurukan, dll)
Penurunan Keanekaragaman Vegetasi
Berkurangnya Vegetasi
Melakukan penanaman kembali dan menata ulang vegetasi yang berkurang
Vegetasi yang berkurang pada area dalam proyek
Setiap hariSelama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan
Vegetasi yang berkurang pada area dalam proyek
Setiap hariSelama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Kebersihan dan Ruang Terbuka Hijau Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Pembersihan Lahan
Potensi Kebakaran
Adanya kebakaran
Menempatkan sisa material dan tanah
Area dalam proyek
Setiap hariSelama
Melakukan pengamatan
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan
Pelaksana :Pemrakarsa
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
Hidup(Termasuk Kegiatan Pembongkaran Bangunan Lama, Pengurukan, dll)
galian pada tempat yang aman
Melakukan pengecekan pada alat-alat yang digunakan secara berkala
Membuat SOP terkait kebakaran
Menyediakan APAR di area dalam proyek
kegiatan berlangsung
lapangan secaravisual terhadapsistempengelolaan yangdilakukan
berlangsung Pengawas Leading Sektor:Dinas Pemadam Kebakaran Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Pembersihan Lahan (Termasuk Kegiatan Pembongkaran Bangunan Lama, Pengurukan, dll)
Gangguan K3
Jumlahkecelakaan kerjayang terjadi.
Menyediakan APD dan alat P3K sebagai pertolongan pertama sebelum dirujuk ke puskesmas/klinik/ rumah sakit terdekat
Menerapkan sistem Manajemen K3 dan SOP tentang K3 dengan memuat penerapannya dalam RKS (Rencana Kerja dan Syarat) pada dokumen kontrak kerja dengan karyawan
Mengikutsertakan pegawai kegiatan usaha dengan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan
Area dalam proyek
Setiap hari selama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistempengelolaan yangdilakukan
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Tenaga Kerja Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Pembersihan Lahan (Termasuk Kegiatan
Penurunan Sanitasi Lingkungan
Jumlah vektorpenyakit yangbermigrasi.
Berkoordinasi dengan Puskesmas setempat untuk meningkatkan sosialisasi tentang
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadap
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupPembongkaran Bangunan Lama, Pengurukan, dll)
peningkatan sanitasi lingkungan di dalam dan sekitar rumah, menutup bak sampah,dan menutup makanan.
sistempengelolaan yangdilakukan
Dinas Kesehatan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Operasional Base Camp
Terbukanya Kesempatan Kerja
Pekerja yang dibutuhkan sebanyak ... orang
Memprioritaskan pendudukan sekitar dalam proses rekrutment dengan tetap mempertimbangkan keahlian yang dimiliki
Memberi fasilitas berupa jaminan Kesehatan dan uang kematian kepada pekerja
Di lokasi persil ……………
Sebelum dilakukannya kegiatan pada tahap konstruksi
Memantau pekerjaan dari tenaga kerja yang terekrut sesuai skill masing-masing
Di lokasi persil ………………..
Sebelum dilakukannya kegiatan pada tahap konstruksi
Pelaksana : PemrakarsaPengawasLeading Sektor:Dinas Tenaga Kerja Kota SurabayaPengawas Terkait: Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya Pelaporan:Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Operasional Base Camp
Peningkatan Limbah Cair
Volume limbah cair domestik sebesar (e) (Tabel 2.6) m3/hari
Mengolah limbah cair domestik degan ...... , kapasitas ..... m3 , jumlah ..... unit (**Sesuaikan dengan Gambar 2.2)
Melakukan pembongkaran toilet portable pada akhir tahap konstruksi
Kamar Mandi Satu minggu sekali selamakegiatanberlangsung
Melakukan pemantauan terhadap limbah cair domestik yang dihasilkan denganmelakukan analisislaboratorium mengenai parameterlimbah cair domestik
Septik tank Setiap 6 bulan sekalibulan selamakegiatanberlangsungpada tahapkonstruksi
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupSurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Operasional Base Camp
Peningkatan Limbah Padat
Jumlah timbulan sampah sebesar (b) (Tabel 2.7)liter/hari
Menyediakan tempat sampah terpilah yang memadai dan mencukupi
Menyediakan tempat sampah komunal di depan persil dengan kapasitas ….. liter (**Sesuaikan dengan Gambar 2.3)
Timbulan sampah diambil oleh petugas kebersihan setiap hari dan diangkut menuju TPS Kelurahan ………………(**Kelurahan Sesuai dengan SKRK)
Tempat sampah di dalam ruangan
Setiap hari selamakegiatanberlangsung
Melakukan koordinasi dengan petugas kebersihan lingkungan setempat untuk pengangkutan/pembuangan sampah ke TPS Kelurahan ………………..
Tempat sampah di luar ruangan (di depan persil)
Setiap 2 hari sekali selama kegiatan konstruksi berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Kebersihan dan Ruang Terbuka Hijau Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Operasional Base Camp
Tumbuhnya Sektor Informal
Adanya PKL yang berjualan di sekitar kegiatan usaha
Menyediakan petugas untuk menjaga PKL tidak berjualan di sekitar kegiatan usaha
Menambahkan pagar pembatas untuk menghalau PKL masuk di area proyek
Sekitar kegiatan usaha
Setiap hari selama kegiatan konstruksi berlangsung
Melakukan pemantauan terhadap aktifitas PKL
Sekitar kegiatan usaha
Setiap hari selama kegiatan konstruksi berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Kecamatan ....Dinas Koperasi dan UMKMInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupHidup Kota Surabaya
Mobilisasi Alat Berat dan Material
Penurunan Kualitas Udara Ambien
Parameter debu, SOx, COx, dan NOx
Mewajibkan pengangkut material urukan agar memberi penutup pada bak agar material tidak tercecer di jalan
Melakukan pencucian ban dan bak kendaraan(truk/mobil, dsb) sebelum keluar dari lokasi proyek
Lokasi tempatmenurunkanmaterial dankendaraanpengangkut
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan
Lokasi tempatmenurunkanmaterial dankendaraanpengangkut
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Mobilisasi Alat Berat dan Material
Peningkatan Kebisingan
Kebisingan ≤ 60 dBA
Melakukan mobilisasi alat berat dan material secara bertahap, tidak secara serentak.
Memastikan kendaraan yang dipakai untuk pengangkutan bisa layak jalan
Jalan yangdilalui kendaraanpengangkutalat berat danmaterialdengan jarak ±200 meter daribatas proyek.
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistempengelolaan yangdilakukan
Jalan yang dilalui kendaraanpengangkutalat berat danmaterial dengan jarak ±200 meter daribatas proyek.
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Mobilisasi Alat Berat dan Material
Penurunan Kinerja Jalan
Adanya jalan yang berlubang dan rusaknya pedestrian
Melakukan semua pendokumentasian kondisi jalan dan pedestrian sebelum
Jalan dan pedestrian yang dilalui kendaraan
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadap
Jalan dan pedestrian yang dilaluikendaraan
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor :
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
Hidupdimulainya kegiatan pada bangunan yang dilalui kendaraan pengangkut alat berat dan material dengan jarak ± 100 s/d 200 meter dari batas proyek
Menggunakan kendaraan pengangkut material dan alat berat sesuai kelas jalan yang dilalui
Pembatasan tonase kendaraan pengangkut material dan alat berat sesuai kelas jalan
Melakukan perbaikan jalan yang berlubang dan menata ulang pedestrian yang rusak
pengangkutalat berat danmaterial dengan jarak ± 200 meter dari batas proyek.
sistempengelolaan yangdilakukan
pengangkutalat berat danmaterialdengan jarak ±200 meter daribatas proyek.
Dinas PU Bina Marga dan Pematusan Kota SurabayaInstansi Terkait :Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Mobilisasi Alat Berat dan Material
Timbulnya Ceceran Material
Adanya ceceran material yang jatuh di sepanjang jalan yang dilalui
Mewajibkan pengangkut material urukan agar memberi penutup pada bak agar material tidak tercecer di jalan
Sepanjang jalan yang dilalui kendaraan pengangkutalat berat danmaterial
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatan lapangan secara visual terhadap sistem pengelolaan yang dilakukan
Sepanjang jalan yang dilalui kendaraan pengangkutalat berat danmaterial
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Kebersihan dan Ruang Terbuka Hijau Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupMobilisasi Alat Berat dan Material
Peningkatan Kemacetan Lalu Lintas
Penurunan tingkat layananjalan
Melakukan pengaturan jam kedatangan alat berat dan material agar tidak berlangsung saat jam sibuk.
Menyediakan tempat penyimpanan material dan area parkir kendaraan pengangkut alat berat dan material dengan luas yang mencukupi di dalam lokasi proyek, sehingga tidak mengganggu jalur lalu lintas
Tidak memarkir alat berat pada jalur lalu lintas
Menempatkan petugas untuk mengatur lalu lintas pada saat alat berat bekerja di dekat jalur lalu lintas
Lokasi tempatmenurunkanmaterial.
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatan lapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan
Lokasi tempatmenurunkanmaterial.
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Perhubungan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Mobilisasi Alat Berat dan Material
Timbulnya Getaran
Getaran ≤ 50 dBA
Melakukan mobilisasi alat berat dan material secara bertahap, tidak secara serentak.
Menggunakan kendaraan pengangkut material dan alat berat sesuai kelas jalan yang dilalui.
Mengangkut material dengan berat sesuaiperizinan alat angkut yang dipergunakan.
Jalan yangdilalui kendaraanpengangkutalat berat danmaterial dengan jarak ±100 s/d 200 meter daribatas proyek.
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan
Jalan yangdilalui kendaraanpengangkutalat berat danmaterial dengan jarak ±200 meter daribatas proyek.
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman, Cipta Karya dan Tata Ruang Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupSurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Mobilisasi Alat Berat dan Material
Keretakan Bangunan
Jumlah bangunanyang mengalamikeretakan
Melakukan semua pendokumentasian kondisi bangunan sebelum dimulainya kegiatan pada bangunan yang dilalui kendaraan pengangkut alat berat dan material dengan jarak ± 100 s/d 200 meter dari batas proyek.
Melakukan SOP penggantian kerusakan bangunan antara pemrakarsa dengan pemilik bangunan
Bangunan yang dilaluikendaraanpengangkutalat berat danmaterial dengan jarak ±200 meter daribatas proyek.
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatan lapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan
Bangunan yangdilalui kendaraanpengangkutalat berat danmaterial dengan jarak ±200 meter daribatas proyek.
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman, Cipta Karya dan Tata Ruang Kota Surabayadan Kecamatan .....Instansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Konstruksi Pondasi Bawah
Peningkatan Kebisingan
Kebisingan ≤ 60 dBA
Menggunakan alat-alat yang memiliki tingkat kebisingan rendah
Menggunakan tiang pancang yang sesuai dengan kegiatan
Menambahkan pagar keliling dengan tinggi yang disesuaikan dengan proyek untuk
Area dalam proyek
Setiap hari selama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
Hidupmengurangi kebisingan Surabaya
Pelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Konstruksi Pondasi Bawah
Timbulnya Getaran
Getaran ≤ 50 dBA
Menggunakan alat yang memiliki dampak getaran yang rendah
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatan lapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman, Cipta Karya dan Tata Ruang Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Konstruksi Pondasi Bawah
Keretakan Bangunan
Jumlah bangunanyang mengalamikeretakan
Melakukan semua pendokumentasian kondisi bangunan sebelum dimulainya kegiatan pada bangunan yang dilalui kendaraan pengangkut alat berat dan material dengan jarak ± 100 s/d 200 meter dari batas proyek
Melakukan SOP penggantian kerusakan
Bangunan yang retak dengan jarak ±200 meter daribatas proyek.
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan
Bangunan yang retak dengan jarak ± 200 meter dari batas proyek.
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman, Cipta Karya dan Tata Ruang Kota Surabaya dan Kecamatan .....Instansi Terkait:
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
Hidupbangunan antara pemrakarsa dengan pemilik bangunan
Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Konstruksi Pondasi Bawah
Gangguan K3
Jumlahkecelakaan kerjayang terjadi.
Menyediakan alat P3K sebagai pertolongan pertama sebelum dirujuk ke puskesmas/klinik/ rumah sakit terdekat
Menerapkan sistem manajemen K3 dan SOP tentang K3 dengan memuat penerapannya dalam RKS (Rencana Kerja dan Syarat) pada dokumen kontrak kerja dengan karyawan
Mengikutsertakan pegawai kegiatan usaha dengan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Tenaga Kerja Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Konstruksi Pondasi Bawah
Penurunan Kualitas Udara Ambien
Parameter debu, SOx, COx, dan NOx
Penyiraman dan pembasahan lahansaat kegiatan berlangsung pada musim kemarau.
Menggunakan masker untuk pekerja
Menambahkan jaring-jaring penangkap debu di lokasi proyek
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupSurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Konstruksi Pondasi Bawah
Timbulnya Genangan /Banjir
Lama dan tinggigenangan
Menjaga kebersihan saluran drainase tepi (side drain) agar tidak tersumbat, dengan pemasangan screen pada inlet saluran drainase.
Mensosialisasikan upaya pembersihan saluran drainase secara berkala sebelum musim hujan.
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas PU Bina Marga dan Pematusan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Konstruksi Pondasi Bawah
Adanya Timbulan Material
Timbulan Material dan Tanah Galian sebesar .....
Menyediakan tempat sementara penampungan material yang terletak di dalam persil kegiatan dengan luas yang mencukupi
Bekerjasam dengan pihak ketiga yang berizin dalam pengangkutan dan menggunakan truk /pick up dengan bak tertutup agar tidak tercecer
Tempatpenampunganmaterial dan tanah galian
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan
Tempatpenampunganmaterial dan tanah galian
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Kebersihan dan Ruang Terbuka Hijau Kota SurabayaInstansi Terkait :Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupKonstruksi Pondasi Bawah
Potensi Kebakaran
Adanya kebakaran
Menempatkan sisa material dan tanah galian pada tempat yang aman
Melakukan pengecekan pada alat-alat yang digunakan secara berkala
Membuat SOP terkait kebakaran
Menyediakan APAR di area dalam proyek
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Pemadam Kebakaran Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Konstruksi Pondasi Bawah
Penurunan Sanitasi Lingkungan
Jumlah vektor penyakit yangbermigrasi.
Berkoordinasi dengan Puskesmas setempat untuk meningkatkan sosialisasi tentang peningkatan sanitasi lingkungan di dalam dan sekitar rumah, menutup bak sampah, dan menutup makanan.
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Kesehatan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Konstruksi Pondasi Atas
Peningkatan Kebisingan
Kebisingan ≤ 60 dBA
Menggunakan alat-alat yang memiliki tingkat kebisingan rendah
Menambahkan pagar keliling dengan tinggi yang disesuaikan dengan proyek untuk
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
Hidupmengurangi kebisingan Instansi Terkait:
Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Konstruksi Pondasi Atas
Potensi Kebakaran
Adanya kebakaran
Menempatkan sisa material dan tanah galian pada tempat yang aman
Membuat SOP terkait kebakaran
Melakukan pengecekan pada alat-alat yang digunakan secara berkala
Menyediakan APAR di area dalam proyek
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Pemadam Kebakaran Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Konstruksi Pondasi Atas
Gangguan K3
Jumlah kecelakaan kerjayang terjadi.
Menyediakan alat P3K sebagai pertolongan pertama sebelum dirujuk ke puskesmas/klinik/ rumah sakit terdekat
Menerapkan sistem manajemen K3 dan SOP tentang K3 dengan memuat penerapannya dalam RKS (Rencana Kerja dan Syarat) pada dokumen kontrak kerja
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Tenaga Kerja Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
Hidupdengan karyawan
Menyediakan APD seperti helm,masker, kacamata, sepatu safety, penutup telinga dsbnya
Mengikutsertakan pegawai kegiatan usaha dengan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan
Surabaya
Konstruksi Pondasi Atas
Penurunan Kualitas Udara Ambien
Parameter debu, SOx, COx, dan NOx
Penyiraman dan pembasahan lahan saat kegiatan berlangsung pada musim kemarau.
Menggunakan masker untuk pekerja
Menambahkan jaring-jaring penangkap debu di lokasi proyek
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Konstruksi Pondasi Atas
Adanya Timbulan Material
Timbulan Material dan Tanah Galian sebesar .....
Menyediakan tempat sementara penampungan material yang terletak di dalam persil kegiatan dengan luas yang mencukupi
Bekerjasam dengan pihak ketiga yang berizin dalam pengangkutan dan menggunakan truk /pick
Tempat penampunganmaterial dan tanah galian
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan
Tempatpenampunganmaterial dan tanah galian
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Kebersihan dan Ruang Terbuka Hijau Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
Hidupup dengan bak tertutup agar tidak tercecer
SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Konstruksi Pondasi Atas
Penurunan Sanitasi Lingkungan
Jumlah vektorpenyakit yangbermigrasi.
Berkoordinasi dengan Puskesmas setempat untuk meningkatkan sosialisasi tentang peningkatan sanitasi lingkungan di dalam dan sekitar rumah, menutup bak sampah, dan menutup makanan.
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Kesehatan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Finishing, Mechanical, Electrical
Potensi Kebakaran
Adanya Kebakaran
Menempatkan sisa material dan tanah galian pada tempat yang aman
Melakukan pengecekan pada alat-alat yang digunakan secara berkala
Membuat SOP terkait kebakaran
Menyediakan APAR di area dalam proyek
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Pemadam Kebakaran Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Finishing,
Peningkatan
Kebisingan ≤ 60 dBA
Menggunakan alat-alat yang memiliki tingkat
Area dalam proyek
Setiap hariselama
Melakukan pengamatan
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan
Pelaksana :Pemrakarsa
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupMechanical, Electrical
Kebisingan kebisingan rendah Menambahkan pagar keliling dengan tinggi yang disesuaikan dengan proyek untuk mengurangi kebisingan
kegiatan berlangsung
lapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan
berlangsung Pengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Finishing, Mechanical, Electrical
Gangguan K3
Jumlah kecelakaan kerjayang terjadi.
Menyediakan alat P3K sebagai pertolongan pertama sebelum dirujuk ke puskesmas/klinik/ rumah sakit terdekat
Menerapkan sistem manajemen K3 dan SOP tentang K3 dengan memuat penerapannya dalam RKS (Rencana Kerja dan Syarat) pada dokumen kontrak kerja dengan karyawan
Menyediakan APD seperti helm,masker, kacamata, sepatu safety, penutup telinga dsbnya
Mengikutsertakan pegawai kegiatan usaha dengan BPJS Kesehatan dan BPJS
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistempengelolaan yangdilakukan
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Tenaga Kerja Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupKetenagakerjaan
Kegiatan Finishing, Mechanical, Electrical
Penurunan Kualitas Udara Ambien
Parameter debu, SOx, COx, dan NOx
Penyiraman dan pembasahan lahan saat kegiatan berlangsung pada musim kemarau.
Menggunakan masker untuk pekerja
Menambahkan jaring-jaring penangkap debu di lokasi proyek
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Finishing, Mechanical, Electrical
Adanya Timbulan Material
Timbulan Material
Menyediakan tempat sementara penampungan material yang terletak di dalam persil kegiatan dengan luas yang mencukupi
Bekerjasam dengan pihak ketiga yang berizin dalam pengangkutan dan menggunakan truk /pick up dengan bak tertutup agar tidak tercecer
Tempatpenampunganmaterial dan tanah galian
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan
Tempatpenampunganmaterial dan tanah galian
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Kebersihan dan Ruang Terbuka Hijau Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Penghijauan
Peningkatan Kesehatan Lingkunga
Parameter debu, SOx, COx, dan NOx
Pemohon wajib menyediakan ruang terbuka hijau (KDH) sebesar 10% dari luas
Di sekitar area persil .....
Setiap hari selama kegiatan konstruksi
Melakukan pengecekan terhadap pohon peneduh yang ditanam
Di sekitar area persil .....
Setiap hari selama kegiatan konstruksi berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
Hidupn lahan terpotong GS,
sesuai dengan persyaratan yang tercantum pada SKRK;
Pemrakarsa wajib melakukan penataan terhadap estetika lingkungan dengan mengutamakan penanaman dan perawatan pohon pelindung penyerap polutan sesuai Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 7 Tahun 2002 tentang Pengelolaan Ruang Terbuka Hijau di area kegiatan.
berlangsung Dinas Kesehatan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Pembongkaran Base Camp
Penurunan Kualitas Udara Ambien
Timbulan Debu ≤ 0,26 mg/m3
Penyiraman dan pembasahan lahan saat kegiatan berlangsung pada musim kemarau.
Menggunakan masker untuk pekerja
Menambahkan jaring-jaring penangkap debu di lokasi proye
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Pembongkaran Base
Peningkatan
Kebisingan ≤ 60 dBA
Menggunakan alat-alat yang memiliki tingkat
Area dalam proyek
Setiap hariselama
Melakukan pengamatan
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan
Pelaksana :Pemrakarsa
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupCamp Kebisingan kebisingan rendah
Menambahkan pagar keliling dengan tinggi yang disesuaikan dengan proyek untuk mengurangi kebisingan
kegiatan berlangsung
lapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan
berlangsung Pengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Pembongkaran Base Camp
Adanya Timbulan Material
Timbulan Material
Menyediakan tempat sementara penampungan material yang terletak di dalam persil kegiatan dengan luas yang mencukupi
Bekerjasama dengan pihak ketiga yang berizin dalam pengangkutan dan menggunakan truk /pick up dengan bak tertutup agar tidak tercecer
Tempatpenampunganmaterial dan tanah galian
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan
Tempatpenampunganmaterial dan tanah galian
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Kebersihan dan Ruang Terbuka Hijau Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Pembongkaran Base Camp
Gangguan K3
Jumlah kecelakaan kerjayang terjadi.
Menerapkan sistem manajemen K3 dan SOP tentang K3 dengan memuat penerapannya dalam RKS (Rencana Kerja dan Syarat) pada dokumen kontrak kerja
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistempengelolaan yangdilakukan
Area dalam proyek
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Tenaga Kerja Kota SurabayaInstansi Terkait:
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
Hidupdengan karyawan
Penggunaan APD yang sesuai dengan jenis bahaya pada pekerja konstruksi
Memfasilitasi tenaga kerjakonstruksi dengan jaminan kesehatan
Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Demobilisasi Alat Berat dan Material
Penurunan Kualitas Udara Ambien
Parameter debu, SOx, COx, dan NOx
Mewajibkan pengangkut material urukan agar memberi penutup pada bak agar material tidak tercecer di jalan
Melakukan pencucian ban dan bak kendaraan (truk/mobil, dsb) sebelum keluar dari lokasi proyek
Lokasi tempatmenurunkanmaterial dankendaraanpengangkut
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan
Lokasi tempatmenurunkanmaterial dankendaraanpengangkut
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Demobilisasi Alat Berat dan Material
Peningkatan Kebisingan
Kebisingan ≤ 60 dBA
Melakukan mobilisasi alat berat dan material secara bertahap, tidak secara serentak.
Jalan yangdilalui kendaraanpengangkutalat berat danmaterialdengan jarak ±200 meter daribatas proyek.
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan
Jalan yangdilalui kendaraanpengangkutalat berat danmaterial dengan jarak ±200 meter daribatas proyek.
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait :Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupDinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Demobilisasi Alat Berat dan Material
Penurunan Kinerja Jalan
Adanya jalan yang berlubang dan rusaknya pedestrian
Melakukan semua pendokumentasian kondisi jalan dan pedestrian sebelum dimulainya kegiatan pada bangunan yang dilalui kendaraan pengangkut alat berat dan material dengan jarak ± 200 meter dari batas proyek
Menggunakan kendaraan pengangkut material dan alat berat sesuai kelas jalan yang dilalui
Pembatasan tonase kendaraan pengangkut material dan alat berat sesuai kelas jalan
Melakukan perbaikan jalan yang berlubang dan menata ulang pedestrian yang rusak
Jalan dan pedestrian yang dilalui kendaraanpengangkutalat berat danmaterial dengan jarak ±200 meter daribatas proyek.
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistempengelolaan yangdilakukan
Jalan dan pedestrian yangdilaluikendaraanpengangkutalat berat danmaterialdengan jarak ±200 meter daribatas proyek.
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas PU Bina Marga dan Pematusan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Demobilisasi Alat Berat dan Material
Timbulnya Ceceran Material
Adanya ceceran material yang jatuh di sepanjang jalan yang dilalui
Mewajibkan pengangkut material urukan agar member penutup pada bak agar material tidak tercecer di jalan
Sepanjang jalan yang dilalui kendaraan pengangkutalat berat danmaterial
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan
Sepanjang jalan yang dilalui kendaraan pengangkutalat berat danmaterial
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Kebersihan dan Ruang Terbuka Hijau Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupHidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Demobilisasi Alat Berat dan Material
Peningkatan Kemacetan Lalu Lintas
Penurunantingkat layananjalan
Melakukan pengaturan jam kedatangan alat berat dan material agar tidak berlangsung saat jam sibuk.
Menyediakan tempat penyimpanan material dan area parkir kendaraan pengangkut alat berat dan material dengan luas yang mencukupi di sekitar lokasi proyek, sehingga tidak mengganggu jalur lalu lintas
Tidak memarkir alat berat pada jalur lalu lintas
Menempatkan petugas untuk mengatur lalu lintas pada saat alat berat bekerja di dekat jalur lalulintas
Lokasi tempatmenurunkanmaterial.
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan
Lokasi tempatmenurunkanmaterial.
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Perhubungan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Demobilisasi Alat Berat dan Material
Timbulnya Getaran
Getaran ≤ 50 dBA
Melakukan mobilisasi alat berat dan material secara bertahap, tidak secara serentak.
Menggunakan kendaraan pengangkut material dan alat berat sesuai kelas jalan yang
Jalan yangdilalui kendaraanpengangkutalat berat danmaterial dengan jarak ±
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan
Jalan yangdilaluikendaraanpengangkutalat berat danmaterialdengan jarak ±
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman,
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
Hidupdilalui.
Mengangkut material dengan berat sesuai perizinan alat angkut yang dipergunakan.
200 meter daribatas proyek.
200 meter daribatas proyek.
Cipta Karya dan Tata Ruang Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Demobilisasi Alat Berat dan Material
Keretakan Bangunan
Jumlah bangunanyang mengalamikeretakan
Melakukan semua pendokumentasian kondisi bangunan sebelum dimulainya kegiatan pada bangunan yang dilalui kendaraan pengangkut
alat berat dan material dengan jarak ± 200 meter dari batas proyek.
Melakukan SOP penggantian kerusakan bangunan antara pemrakarsa dengan pemilik bangunan
Bangunan yang dilaluikendaraanpengangkutalat berat danmaterial dengan jarak ±200 meter daribatas proyek.
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan
Bangunan yangdilalui kendaraanpengangkutalat berat danmaterialdengan jarak ±200 meter daribatas proyek.
Setiap hariselama kegiatan berlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman, Cipta Karya dan Tata Ruang Kota Surabaya dan Kecamatan .....Instansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Tahap OperasionalKegiatan Karyawan, Pengunjung,
Peningkatan Limbah Cair
Volume limbah cair domestik sebesar I9 m3/hari
Mengolah limbah cair domestik degan Biofilter kapasitas ...... m3 dengan jumlah ..... unit
Septik tank/biofilter dan grasetrap
Setiap hariselamakegiatanberlangsung
Melakukan pemantauan terhadap limbah cair domestic yang
Outlet Septik tank/biofilter dan grasetrap
Setiap 6 bulan sekaliselamakegiatan
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupPenghuni, Penjaga
karena lebih ramah lingkungan
Melakukan pengurasan sebanyak 5 tahun sekali
Menambahkan 1 unit grase trap pada dapur
Melakukan pengelolaan terhadap Grase trap setiap 2 hari sekali
pada tahapoperasional
dihasilkan denganmelakukan analisislaboratorium mengenai parameter limbah cair domestik
berlangsungpada tahapoperasional
Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Karyawan, Pengunjung, Penghuni, Penjaga
Peningkatan Limbah Padat
Jumlah timbulan sampah domestik sebesar .....liter/orang/hari
Jumlah timbulan sampah non domestik sebesar …... liter/orang/hari
Di dalam ruang menyediakan tempat sampah terpilah yang memadai
Di luar ruangan (depan persil) menyediakan bak sampah dengan kapasitas ..... liter sebanyak 1 unit
Timbulan sampah diambil oleh petugas kebersihan setiap hari dan diangkut menuju TPS Kelurahan ………………
Sampah non domestik yang dapat dimanfaat dan dijual ke pihak ketiga (pengepul barang bekas) setiap seminggu sekali
Tempat sampah di dalam ruangan
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan koordinasi dengan petugas kebersihan lingkungan setempat untuk pengangkutan/pembuangan sampah ke TPS Kelurahan ………………..
Tempat sampah di luar ruangan (di depan persil)
Setiap 2 hari sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Kebersihan dan Ruang Terbuka Hijau Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Karyawan, Pengunjung, Penghuni,
Kesempatan Kerja
Peluang kerja untuk masyrakat sekitar
Melakukan pengumuman secara terbuka pada papan pengumuman di Kelurahan ....., RT, RW
Lingkungan sekitar usaha
Sekali selamakegiatanberlangsungpada tahap
Melakukan pengamatanlapangan terhadapjumlah penerimaantenaga kerja lokal
Kantor kelurahan………………..
Sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawasLeading Sektor:Kantor Kelurahan
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupPenjaga setempat untuk
mengurangi kecemburuan sosial di masyarkat dan menerima karyawan dari warga sekitar yang sesuai dengan keahlian masing-masing
Mengutamakan warga sekitar kegiatan usaha Kelurahan ....
operasional yang diperlukan ………………..Kantor Kecamatan………………..Instansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Pemeliharaan Bangunan
Gangguan K3
Adanya kecelakaan kerja yang dialami karyawan
Menyediakan alat P3K sebagai pertolongan pertama sebelum dirujuk ke puskesmas/klinik/ rumah sakit terdekat
Menerapkan sistem Manajemen K3 dan SOP tentang K3 dengan memuat penerapannya dalam RKS (Rencana Kerja dan Syarat) pada dokumen kontrak kerja dengan karyawan
Menyediakan APD seperti helm, dsbnya
Mengikutsertakan pegawai kegiatan usaha dengan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan
Lokasi kegiatan usaha
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan pemantauan terhadap cara kerja karyawan dengan cara melakukan wawancara serta pengamatan lapangan pada saat jam kerja
Lokasi kegiatan usaha
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Tenaga Kerja Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Pemelihar
Penurunan kualitas
Parameter debu, SOx,
Pemohon wajib menyediakan ruang
Lokasi kegiatan
Setiap hari selama tahap
Memantau kualitas udara dengan
Lokasi kegiatan
Setiap 6 bulan sekali selama
Pelaksana :Pemrakarsa
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
Hidupaan Bangunan
udara ambien
COx, dan NOx terbuka hijau (KDH) sebesar 10% dari luas lahan terpotong GS, sesuai dengan persyaratan yang tercantum pada SKRK;
Pemrakarsa wajib melakukan penataan terhadap estetika lingkungan dengan mengutamakan penanaman dan perawatan pohon pelindung penyerap polutan sesuai Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 7 Tahun 2002 tentang Pengelolaan Ruang Terbuka Hijau di area kegiatan. Menyediakan bangunan yang cukup untuk sirkulasi udara
Melakukan permbersihan di dalam dan luar ruangan secara berkala
Menyediakan exhaust fan untuk mengurangi kelembapan pada ruangan dan WC
Mengurangi penggunaan kaca pada bangunan
usaha operasional melakukan analisis laboratorium
usaha kegiatanberlangsung
Pengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Pemeliharaan
Peningkatan kebisingan
Jumlahmasyarakatyang mengeluh
Menggunakan alat yang memiliki kebisingan rendah sehingga tidak
Lokasi kegiatan usaha
Setiap hari selamakegiatan
Melakukan pengukuran lapangan dengan
Lokasi kegiatan usaha
Setiap 6bulan sekali selama
Pelaksana :PemrakarsaPengawas
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupBangunan karena adanya
gangguankebisingan
menimbulkan kebisingan di sekitar kegiatan usaha
berlangsungpada tahapoperasional
menggunakan Sound Level Meter
kegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Pemeliharaan Bangunan
Peningkatan kesehatan lingkungan
Jumlah gangguan kesehatan karyawan
Penyediaan air bersih yang memenuhi syarat kualitas, kuantitas dan kontinuitas.
Melakukan pemeliharaan secara rutin terhadap bangunan, sarana sanitasi (KM/ Toilet/ IPAL, tandon air bersih), mekanikal elektrikal dan fasilitas pemadam kebakaran.
Lokasi kegiatan usaha
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan pemantauan dilakukan dengan pengamatan secara langsung dilapangan
Lokasi kegiatan usaha
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional.
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Kesehatan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Aktifitas Bongkar Muat
Gangguan K3
Adanya kecelakaan kerja yang dialami karyawan
Menyediakan alat P3K sebagai pertolongan pertama sebelum dirujuk ke puskesmas/klinik/ rumah sakit terdekat
Menerapkan sistem Manajemen K3 dan SOP tentang K3 dengan memuat
Area bongkar muat
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan pemantauan terhadap cara kerja karyawan dengan cara melakukan wawancara serta pengamatan lapangan pada saat jam kerja
Area bongkar muat
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Tenaga Kerja Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
Hiduppenerapannya dalam RKS (Rencana Kerja dan Syarat) pada dokumen kontrak kerja dengan karyawan
Menyediakan APD seperti helm, dsbnya
Mengikutsertakan pegawai kegiatan usaha dengan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan
SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Aktifitas Bongkar Muat
Penurunan kualitas udara ambien
Parameter debu, SOx, COx, dan NOx
Pemohon wajib menyediakan ruang terbuka hijau (KDH) sebesar 10% dari luas lahan terpotong GS, sesuai dengan persyaratan yang tercantum pada SKRK;
Pemrakarsa wajib melakukan penataan terhadap estetika lingkungan dengan mengutamakan penanaman dan perawatan pohon pelindung penyerap polutan sesuai Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 7 Tahun 2002 tentang Pengelolaan Ruang Terbuka Hijau di area kegiatan.
Melakukan pembasahan tanah
Area bongkar muat dan ruang terbuka hijau
Setiap hari selama tahap operasional
Memantau kualitas udara dengan melakukan analisis laboratorium
Area bongkar muat dan ruang terbuka hijau
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
Hiduppada area bongkar muat barang setiap dua kali sehari (pagi dan sore hari)
Aktifitas Bongkar Muat
Penurunan kinerja jalan
Jumlah antrian kendaraan di ruas jalan sekitar tempat usaha
Menyediakan lahan parkir di dalam persil dan sesuai dengan Rekomendasi ANDALALIN/ Rekomendasi Pengaturan Lalu Lintas
Menempatkan petugas pada pintu masuk dan luar untuk mengatur kendaraan yang keluar dan masuk persil
Tidak melakukan parkir pada bahu jalan
Menaati rambu lalu lintas dan marka jalan yang terdapat pada dalam dan luar persil
Memberikan petunjuk untuk sirkulasi keluar masuk kendaraan di dalam dan luar persil
Area bongkar muat dan pintu masuk keluar persil
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan pengamatan visual dan perhitungan terhadap jumlah antrian kendaraan (±3 kendaraan) di pintu masuk dan keluar pada kegiatan usaha
Area bongkar muat dan pintu masuk keluar persil
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana:PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Perhubungan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Aktifitas Bongkar Muat
Peningkatan kebisingan
Jumlahmasyarakatyang mengeluhkarena adanyagangguan kebisingan
Pengaturan waktu kegiatan bongkar muat yang tidak dilakukan diluar jam operasional dari kegiatan usaha
Menggunakan alat yang memiliki kebisingan rendah sehingga tidak menimbulkan kebisingan di sekitar kegiatan usaha
Area bongkar muat
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan pengukuranlapangan denganmenggunakan Sound Level Meter
Area bongkar muat
Setiap 6bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Genset
Timbulnya limbah B3
Jumlah timbulan limbah B3 padat sebesar ..... kg/hari/bulan
Jumlah timbulan limbah B3 cair sebesar ..... liter/hari/bulan
(jelaskan untuk masing-masing sesuai bab 2)
Menyediakan TPS B3 sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku
Melakukan perizinan terkait penyimpanan sementara B3 kepada Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Menyimpan limbah B3 yang dikumpulkan di TPS B3 dengan waktu penyimpanan sesuai dengan PP No. 101 Tahun 2014 serta diserahkan kepada pihak ketiga yang telah memiliki izin dalam pengelolaan limbah B3 dari KLH
Tempat Penampungan Sampah B3
Setiap hari selama tahap operasional
Melakukan pemantauan terhadap penangangan limbah B3
Tempat Penampungan Sampah B3
Satu bulan sekali selama tahap operasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Genset
Peningkatan kebisingan
Jumlah masyarakatyang mengeluhkarena adanyagangguan kebisingan
Menyediakan genset yang memiliki tingkat kebisingan rendah
Menyediakan peredam di sekitar penempatan genset
Sekitar genset
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan pengukuranlapangan denganmenggunakan SoundLevel Meter
Sekitar genset Setiap 6bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupDinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Genset
Gangguan K3
Adanya kecelakaan kerja yang dialami karyawan
Menyediakan alat P3K sebagai pertolongan pertama sebelum dirujuk ke puskesmas/klinik/ rumah sakit terdekat
Menerapkan sistem Manajemen K3 dan SOP tentang K3 dengan memuat penerapannya dalam RKS (Rencana Kerja dan Syarat) pada dokumen kontrak kerja dengan karyawan
Menyediakan APD seperti helm, dsbnya
Mengikutsertakan pegawai kegiatan usaha dengan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan
Area bongkar muat
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan pemantauan terhadap cara kerja karyawan dengan cara melakukan wawancara serta pengamatan lapangan pada saat jam kerja
Area bongkar muat
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :Pemrakarsa
Pengawas Leading Sektor :Dinas Tenaga Kerja Kota Surabaya
Instansi Terkait :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Pelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Genset
Potensi kebakaran
Jumlah kebakaran akibat hubungan arus pendek
Menyediakan sistem proteksi bangunan terhadap bahaya kebakaran tiap lantai dan ruangan di dalam serta luar persil yang mudah dilihat dan terjangkau.
Menyediakan..... unit tabung APAR dengan kapasitas 3 kg jenis Dry Chemical Powder
Titik penempatan APAR dan instalasi jaringan listrik
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan check list terhadap fungsi APAR dan pengecekan terhadap instalasi jaringan lisrik
Titik penempatan APAR dan instalasi jaringan listrik
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Pemadam Kebakaran Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupMembuat SOP terkait kebakaran
Melengkapi bangunan dengan tangga darurat kebakaran, jalur evakuasi kebakaran, dan titik kumpul evakuasi kebakaran
Menyediakan jalur akses kendaraan pemadam kebakaran yang tidak terhalang oleh apapun
Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Genset
Penurunan kualitas udara ambien
Parameter debu, SOx, COx, dan NOx
Pemohon wajib menyediakan ruang terbuka hijau (KDH) sebesar 10% dari luas lahan terpotong GS, sesuai dengan persyaratan yang tercantum pada SKRK;
Pemrakarsa wajib melakukan penataan terhadap estetika lingkungan dengan mengutamakan penanaman dan perawatan pohon pelindung penyerap polutan sesuai Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 7 Tahun 2002 tentang Pengelolaan Ruang Terbuka Hijau di area kegiatan.
Sekitar genset dan ruang terbuka hijau
Setiap hari selama tahap operasional
Memantau kualitas udara dengan melakukan analisis laboratorium
Sekitar genset dan ruang terbuka hijau
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupKegiatan Usahatoko atau kantor atau ruko atau rukan
Keresahan masyarakat
Terjadi keluhan masyarakat akibat kegiatan usaha
Melakukan pembatasan jam berkunjung mulai jam 08.00 – 21.00 WIB pada setiap senin-minggu
Menyediakan petugas dan sarana keamanan yang memadai
Menyampaikan dan melaporkan copy kartu identitas penghuni dan karyawan ke RT, RW, Kelurahan ......., serta menerapkan tata tertib pada penghuni, pengunjung maupun karyawan
Membuat kotak saran pengaduan di lokasi kegiatan dan Kelurahan ...... untuk menampung keluhan dan saran masyarakat dan dengan cepat untuk menyelesaikannya
Kotak saran di lokasi kegiatan usaha dan Kelurahan .....Kecamatan .....
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan pengamatan visual terhadap jumlah keluhan yang ada di lokasi kegiatan pada Kelurahan ...Kecamatan ...
Kotak saran di lokasi kegiatan usaha dan Kelurahan .....Kecamatan .....
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Kelurahan .....Kecamatan .....Instansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Usahatoko atau kantor atau ruko atau rukan
Penurunan kualitas udara ambien
Parameter debu, SOx, COx, dan NOx
Menyediakan bangunan yang cukup untuk sirkulasi udara
Melakukan permbersihan di dalam dan luar ruangan secara berkala
Menyediakan ventilasi, jendela yang cukup dan pendingin ruangan pada bangunan
Menyediakan exhaust
Di dalam ruangan pada kegiatan usaha
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan sampling udara ambien dan membandingkan dengan baku mutu Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 10 Tahun 2009
Di dalam ruangan pada kegiatan usaha
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
Hidupfan untuk mengurangi kelembapan pada ruangan dan WC
Mengurangi penggunaan kaca pada bangunan
Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Usahatoko atau kantor atau ruko atau rukan
Timbulnya genangan atau banjir
Tinggi dan lamanya genangan air hujan di lokasi kegiatan
Melakukan perawatan secara berkala terhadap saluran drainase di dalam dan luar persil kegiatan usaha yang telah terbangun, agar saluran drainase dapat berfungsi optimal
Saluran drainase di dalam dan luar persil kegiatan usaha yang telah terbangun
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan pengamatan visual terhadap tinggi genangan pada saluran drainase
Saluran drainase di dalam dan luar persil kegiatan usaha yang telah terbangun
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas PU Bina Marga dan Pematusan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan:Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Usahatoko atau kantor atau ruko atau rukan
Potensi kebakaran
Jumlah kebakaran akibat hubungan arus pendek
Menyediakan sistem proteksi bangunan terhadap bahaya kebakaran tiap lantai dan ruangan di dalam serta luar persil yang ditempatkan pada tempat yang mudah dilihat dan terjangkau.
Membuat SOP terkait kebakaran
Menyediakan ….. unit tabung APAR dengan kapasitas 3 kg jenis Dry Chemical Powder
Titik penempatan APAR dan instalasi jaringan listrik
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan check list terhadap fungsi APAR dan pengecekan terhadap instalasi jaringan lisrik
Titik penempatan APAR dan instalasi jaringan listrik
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Pemadam Kebakaran Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupMelengkapi bangunan dengan tangga darurat kebakaran, jalur evakuasi kebakaran, dan titik kumpul evakuasi kebakaran
Menyediakan jalur akses kendaraan pemadam kebakaran yang tidak terhalang oleh apapun
Kegiatan Usahatoko atau kantor atau ruko atau rukan
Gangguan distribusi air PDAM
Apabila terjadi gangguan suplai PDAM namun kebutuhan air dapat dipenuhi dengan baik.
Membuat, mengoperasikan, dan merawat Ground Water Tank (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) untuk menampung air PDAM dengan kapasitas yang memadai
Ground Water Tank (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) pada kegiatan usaha
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan checklist terhadap fungsi alat Ground Water Tank (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) beserta kelengkapannya
Ground Water Tank (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) pada kegiatan usaha
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:PDAM Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Usahatoko atau kantor atau ruko atau rukan
Penurunan kinerja jalan
Jumlah antrian kendaraan di ruas jalan sekitar tempat usaha
Menyediakan lahan parkir di dalam persil yang memadai.
Menempatkan petugas pada pintu masuk dan luar untuk mengatur kendaraan yang keluar dan masuk persil
Menambahkan papan infomasi adanya ketersediaan lahan parkir
Pintu masuk dan luar persil
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan pengamatan visual dan perhitungan terhadap jumlah antrian kendaraan (±3 kendaraan) di pintu masuk dan keluar pada kegiatan usaha
Pintu masuk dan luar persil
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Perhubungan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupTidak melakukan parkir pada bahu jalan
Menaati rambu lalu lintas dan marka jalan yang terdapat pada dalam dan luar persil
Memberikan petunjuk untuk sirkulasi keluar masuk kendaraan di dalam dan luar persil
Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Usahatoko atau kantor atau ruko atau rukan
timbulnya persaingan dagang di sekitar lokasi kegiatan (**khusus untuk toko modern/ toko swalayan)
Jumlah keluhan masyarakat terkait persaingan dagang
Tidak menjual barang dagangan dengan harga yang jauh lebih murah dari toko-toko lain.
Menjalin hubungan baik dengan pedagang sekitar
Di sekitar lokasi kegiatan
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan pengamatan visual dan perhitungan terhadap jumlah keluhan masyarakat
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Perdagangan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Usaha Menara/ Tower
Keresahan Masyarakat
Jumlah masyarakat yang mengalami gangguan yang ditampung oleh pihak Kelurahan .....Kecamatan .....
Memberikan sosialisasi terkait operasional tower/ menara telekomunikasi dan dampak-dampak yang ditimbulkan.
Pengelolaan dilakukan di warga sekitar tower/ menara telekomunikasi di Kelurahan …..
Pengelolaan dilakukan secara terus menerus selama operasional tower/ menara telekomunikasi
Pemantauan dilakukan dengan melakukan pengamatan langsung terhadap hasil kotak saran dan tanggapan yang masuk ke Kantor Kelurahan …..
Pemantauan dilakukan di Kantor Kelurahan …..
Pemantauan dilakukan setiap enam bulan sekali selama operasional tower / menara telekomunikasi
Pelaksana : Pemrakarsa Pengawas Leading Sektor: Kelurahan …..Kecamatan .....Pengawas Terkait : Dinas Lingkungan Hidup Kota
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupSurabaya Pelaporan : Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Usaha Menara/ Tower
Potensi Kerobohan Menara
Luasan area terkena dampak akibat terjadinya kerobohan menaran
Melakukan pengecekan setiap enam bulan sekali terhadap kondisi struktur bangunan
Memberikan asuransi kepada masyarakat sekitar tower/ menara telekomunikasi yang berpotensi terkena dampak.
Tower/menara telekomunikasi dan warga sekitar tower/menara telekomunikasi di RT, RW, Kelurahan .....Kecamatan ....
Pengelolaan dilakukan secara terus menerus sepanjang operasi kegiatan
Pemantauan dilakukan dengan pengecekan setiap enam bulan sekali terhadap kondisi struktur bangunan tower/ menara telekomunikasi
Pemantauan dilakukan pada tower/ menara telekomunikasi
Pemantauan dilakukan setiap enam bulan sekali selama tahap operasional tower/ menara telekomunikasi
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor: Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman, Cipta Karya dan Tata Ruang Kota Surabaya Pengawas Terkait :Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan:Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Usaha Menara/ Tower
Potensi Kilatan Petir
Besarnya efek akibat terjadinya kilatan petir pada menara
Memasang tiang penangkal petir.
Pengelolaan dilakukan di lokasi tower/ menara telekomunikasi
Pengelolaan dilakukan secara terus menerus sepanjang operasional tower/ menara telekomunikasi
Pemanta.uan dilakukan dengan melakukan pengecekan setiap enam bulan sekali terhadap kondisi tiap penangkal petir
Pemantauan dilakukan di lokasi tower/ menara telekomunikasi
Pemantauan dilakukan setiap enam bulan sekali selama operasional tower/ menara telekomunikasi
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor: Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman, Cipta Karya dan
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupTata Ruang Kota SurabayaPengawas Terkait : Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Usaha Menara/ Tower
Gangguan Kesehatan Masyarakat
Timbulnya gangguan kesehatan pada masyarakat yang tinggal berbatasan dengan tower dalam radius ± 50 meter
Memberikan asuransi kepada masyarakat sekitar yang berpotensi terkena dampak di RT, RW, Kelurahan ..... Kecamatan .....
Pengelolaan dilakukan di warga sekitar tower/menara telekomunikasi di Kelurahan .....
Pengelolaan dilakukan secara terus menerus Sepanjang operasional tower/ menara telekomunikasi
Melakukan pemantauan langsung ke masyarakat di sekitar tower secara visual
Memantau kondisi keluaran output power antena tower agar tidak melebihi 20 watt yang dapat menimbulk-an radiasi gelombang elektromagnetik yang mampu menyebabkan gangguan kesehatan makhluk hidup
Pemantauan dilakukan di lingkungan masyarakat sekitar lokasi tower dalam radius ± 50 meter
Pemantauan dilakukan setiap enam bulan sekali selama operasional tower/ menara telekomunikasi
Pelaksana :Pemrakarsa Pengawas Leading Sektor:Dinas Kesehatan Kota SurabayaPengawas :Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan:Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Usaha Menara/ Tower
Keresahan Masyarakat
Jumlah masyarakat yang mengalami gangguan yang ditampung oleh pihak Kelurahan .....Kecamatan .....
Memberikan sosialisasi terkait operasional tower/ menara telekomunikasi dan dampak-dampak yang ditimbulkan.
Pengelolaan dilakukan di warga sekitar tower/ menara telekomunikasi di Kelurahan
Pengelolaan dilakukan secara terus menerus selama operasional tower/ menara
Pemantauan dilakukan dengan melakukan pengamatan langsung terhadap hasil kotak saran dan tanggapan yang masuk ke Kantor
Pemantauan dilakukan di Kantor Kelurahan …..
Pemantauan dilakukan setiap enam bulan sekali selama operasional tower / menara telekomunikasi
Pelaksana : Pemrakarsa Pengawas Leading Sektor: Kelurahan …..Kecamatan .....Pengawas Terkait :
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
Hidup….. telekomunika
siKelurahan ….. Dinas
Lingkungan Hidup Kota Surabaya Pelaporan : Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Usaha Menara/ Tower
Potensi Kerobohan Menara
Luasan area terkena dampak akibat terjadinya kerobohan menaran
Melakukan pengecekan setiap enam bulan sekali terhadap kondisi struktur bangunan
Memberikan asuransi kepada masyarakat sekitar tower/ menara telekomunikasi yang berpotensi terkena dampak.
Tower/menara telekomunikasi dan warga sekitar tower/menara telekomunikasi di RT, RW, Kelurahan .....Kecamatan ....
Pengelolaan dilakukan secara terus menerus sepanjang operasi kegiatan
Pemantauan dilakukan dengan pengecekan setiap enam bulan sekali terhadap kondisi struktur bangunan tower/ menara telekomunikasi
Pemantauan dilakukan pada tower/ menara telekomunikasi
Pemantauan dilakukan setiap enam bulan sekali selama tahap operasional tower/ menara telekomunikasi
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor: Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman, Cipta Karya dan Tata Ruang Kota Surabaya Pengawas Terkait :Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan:Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Usaha Menara/ Tower
Potensi Kilatan Petir
Besarnya efek akibat terjadinya kilatan petir pada menara
Memasang tiang penangkal petir.
Pengelolaan dilakukan di lokasi tower/ menara telekomunikasi
Pengelolaan dilakukan secara terus menerus sepanjang operasional tower/
Pemanta.uan dilakukan dengan melakukan pengecekan setiap enam bulan sekali terhadap kondisi tiap penangkal petir
Pemantauan dilakukan di lokasi tower/ menara telekomunikasi
Pemantauan dilakukan setiap enam bulan sekali selama operasional tower/ menara telekomunikasi
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor: Dinas Perumahan Rakyat dan
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
Hidupmenara telekomunikasi
Kawasan Permukiman, Cipta Karya dan Tata Ruang Kota SurabayaPengawas Terkait: Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan UsahaKlinik/ puskesmas/ rumah sakit
Keresahan masyarakat
Terjadi keluhan masyarakat akibat kegiatan usaha
Melakukan pembatasan jam berkunjung mulai jam 08.00 – 21.00 WIB pada setiap senin-minggu
Menyediakan petugas dan sarana keamanan yang memadai
Menyampaikan dan melaporkan copy kartu identitas penghuni dan karyawan ke RT, RW, Kelurahan ......., serta menerapkan tata tertib pada penghuni, pengunjung maupun karyawan
Membuat kotak saran pengaduan di lokasi kegiatan dan Kelurahan ...... untuk menampung keluhan dan saran
Kotak saran di lokasi kegiatan usaha dan Kelurahan .....Kecamatan .....
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan pengamatan visual terhadap jumlah keluhan yang ada di lokasi kegiatan pada Kelurahan ...Kecamatan ...
Kotak saran di lokasi kegiatan usaha dan Kelurahan .....Kecamatan .....
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Kelurahan .....Kecamatan .....Instansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
Hidupmasyarakat dan dengan cepat untuk menyelesaikannya
Kegiatan UsahaKlinik/ puskesmas/ rumah sakit
Penurunan kualitas udara ambien
Parameter debu, SOx, COx, dan NOx
Menyediakan bangunan yang cukup untuk sirkulasi udara
Melakukan permbersihan di dalam dan luar ruangan secara berkala
Menyediakan ventilasi, jendela yang cukup dan pendingin ruangan pada bangunan
Menyediakan exhaust fan untuk mengurangi kelembapan pada ruangan dan WC
Mengurangi penggunaan kaca pada bangunan
Di dalam ruangan pada kegiatan usaha
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan sampling udara ambien dan membandingkan dengan baku mutu Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 10 Tahun 2009
Di dalam ruangan pada kegiatan usaha
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan UsahaKlinik/ puskesmas/ rumah sakit
Timbulnya genangan atau banjir
Tinggi dan lamanya genangan air hujan di lokasi kegiatan
Melakukan perawatan secara berkala terhadap saluran drainase di dalam dan luar persil kegiatan usaha yang telah terbangun, agar saluran drainase dapat berfungsi optimal
Saluran drainase di dalam dan luar persil kegiatan usaha yang telah terbangun
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan pengamatan visual terhadap tinggi genangan pada saluran drainase
Saluran drainase di dalam dan luar persil kegiatan usaha yang telah terbangun
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas PU Bina Marga dan Pematusan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan:Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupKegiatan UsahaKlinik/ puskesmas/ rumah sakit
Potensi kebakaran
Jumlah kebakaran akibat hubungan arus pendek
Menyediakan sistem proteksi bangunan terhadap bahaya kebakaran tiap lantai dan ruangan di dalam serta luar persil yang ditempatkan pada tempat yang mudah dilihat dan terjangkau.
Membuat SOP terkait kebakaran
Menyediakan ….. unit tabung APAR dengan kapasitas 3 kg jenis Dry Chemical Powder
Melengkapi bangunan dengan tangga darurat kebakaran, jalur evakuasi kebakaran, dan titik kumpul evakuasi kebakaran
Menyediakan jalur akses kendaraan pemadam kebakaran yang tidak terhalang oleh apapun
Titik penempatan APAR dan instalasi jaringan listrik
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan check list terhadap fungsi APAR dan pengecekan terhadap instalasi jaringan lisrik
Titik penempatan APAR dan instalasi jaringan listrik
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Pemadam Kebakaran Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan UsahaKlinik/ puskesmas/ rumah sakit
Gangguan distribusi air PDAM
Apabila terjadi gangguan suplai PDAM namun kebutuhan air dapat dipenuhi dengan baik.
Membuat, mengoperasikan, dan merawat Ground Water Tank (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) untuk menampung air PDAM dengan kapasitas yang memadai
Ground Water Tank (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) pada kegiatan usaha
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan checklistterhadap fungsi alat Ground Water Tank (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) beserta kelengkapannya
Ground Water Tank (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) pada kegiatan usaha
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:PDAM Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupDinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan UsahaKlinik/ puskesmas/ rumah sakit
Penurunan kinerja jalan
Jumlah antrian kendaraan di ruas jalan sekitar tempat usaha
Menyediakan lahan parkir di dalam persil yang memadai.
Menempatkan petugas pada pintu masuk dan luar untuk mengatur kendaraan yang keluar dan masuk persil
Menambahkan papan infomasi adanya ketersediaan lahan parkir
Tidak melakukan parkir pada bahu jalan
Menaati rambu lalu lintas dan marka jalan yang terdapat pada dalam dan luar persil
Memberikan petunjuk untuk sirkulasi keluar masuk kendaraan di dalam dan luar persil
Pintu masuk dan luar persil
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan pengamatan visual dan perhitungan terhadap jumlah antrian kendaraan (±3 kendaraan) di pintu masuk dan keluar pada kegiatan usaha
Pintu masuk dan luar persil
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Perhubungan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan UsahaKlinik/ puskesmas/ rumah sakit
Gangguan K3
Adanya kecelakaan kerja yang dialami karyawan
Menyediakan alat P3K sebagai pertolongan pertama
Menerapkan sistem Manajemen K3 dan SOP tentang K3 dengan memuat penerapannya dalam RKS (Rencana Kerja dan Syarat) pada dokumen kontrak kerja dengan karyawan
Di dalam ruangan pada kegiatan usaha
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan pemantauan terhadap cara kerja karyawan dengan cara melakukan wawancara serta pengamatan lapangan pada saat jam kerja
Di dalam ruangan pada kegiatan usaha
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Tenaga Kerja Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupMenyediakan APD seperti masker, sarung tangan, baju khusus bila di laboratorium dsbnya
Mengikutsertakan pegawai kegiatan usaha dengan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan
Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan UsahaKlinik/ puskesmas/ rumah sakit
Peningkatan kesehatan lingkungan
Tidak ada keluhan terhadap penyajian makanan
Melakukan pemantauan sanitasi, penyemprotan demam berdarah, penyuluhan untuk hidup bersih berdara di luar persil kegiatan usaha agar kesehatan lingkungan kesehatan
(Diisi sendiri sesuai dengan penangan pada kegiatan usaha)
Lingkungan sekitar usaha
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan pengamatan visual terhadap kebersihan area lokasi kegiatan usaha
Lingkungan sekitar usaha
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Kesehatan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan UsahaKlinik/ puskesmas/ rumah sakit
Adanya penyakit menular
Petugas yang terjangkitpenyakit
Melakukan pemisahan area antara pasien yang sakit atau yang hanya menebus obat.
Menyediakan handsanitaizer (pembersih tangan anti kuman) pada setiap sudut ruang klinik
Melengkapi petugas dengan APD (Contoh: sarung tangan, masker, dll) pada saat melakukan tindakan ke
Lingkungan sekitar usaha
Setiap hari selama tahap operasional
Memantau pengaduan terkait pernyakit menular
Lingkungan sekitar usaha
Setiap hari selama tahap operasiona
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Kesehatan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
Hiduppasien
Dll (diisi sesuai yang dilakukan oleh pemrakarsa)
Kegiatan UsahaKlinik/ puskesmas/ rumah sakit
Peningkatan limbah cair khusus kegiatan operasional
Jumlah timbulan limbah cairsebesar ..... m3/liter/hari
(jelaskan untuk masing-masing sesuai bab 2)
Mengolah limbah cair klinik dengan IPAL yang disediakan oleh pemrakarsa, berkapasitas …… m3
berjumlah …. unitMelakukan pengurasan sebanyak 5 tahun sekali
IPAL Satu minggu sekaliselamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan pemantauan terhadap limbah cair domestik yangdihasilkan denganmelakukan analisislaboratorium mengenai parameterlimbah cair domestik
IPAL Setiap 6 bulan sekalibulan selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan UsahaRestoran/ Café/ Depot/ Pujasera
Keresahan masyarakat
Terjadi keluhan masyarakat akibat kegiatan usaha
Melakukan pembatasan jam berkunjung mulai jam 08.00 – 21.00 WIB pada setiap senin-minggu
Menyediakan petugas dan sarana keamanan yang memadai
Menyampaikan dan melaporkan copy kartu identitas penghuni dan karyawan ke RT, RW, Kelurahan ......., serta menerapkan tata tertib pada penghuni, pengunjung maupun karyawan
Kotak saran di lokasi kegiatan usaha dan Kelurahan .....Kecamatan .....
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan pengamatan visual terhadap jumlah keluhan yang ada di lokasi kegiatan pada Kelurahan ...Kecamatan ...
Kotak saran di lokasi kegiatan usaha dan Kelurahan .....Kecamatan .....
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Kelurahan .....Kecamatan .....Instansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupMembuat kotak saran pengaduan di lokasi kegiatan dan Kelurahan ...... untuk menampung keluhan dan saran masyarakat dan dengan cepat untuk menyelesaikannya
Kegiatan UsahaRestoran/ Café/ Depot/ Pujasera
Penurunan kualitas udara ambien
Parameter debu, SOx, COx, dan NOx
Menyediakan bangunan yang cukup untuk sirkulasi udara
Melakukan permbersihan di dalam dan luar ruangan secara berkala
Menyediakan ventilasi, jendela yang cukup dan pendingin ruangan pada bangunan
Menyediakan exhaust fan untuk mengurangi kelembapan pada ruangan dan WC
Mengurangi penggunaan kaca pada bangunan
Di dalam ruangan pada kegiatan usaha
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan sampling udara ambien dan membandingkan dengan baku mutu Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 10 Tahun 2009
Di dalam ruangan pada kegiatan usaha
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan UsahaRestoran/ Café/ Depot/ Pujasera
Timbulnya genangan atau banjir
Tinggi dan lamanya genangan air hujan di lokasi kegiatan
Melakukan perawatan secara berkala terhadap saluran drainase di dalam dan luar persil kegiatan usaha yang telah terbangun, agar saluran drainase dapat berfungsi optimal
Saluran drainase di dalam dan luar persil kegiatan usaha yang telah terbangun
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan pengamatan visual terhadap tinggi genangan pada saluran drainase
Saluran drainase di dalam dan luar persil kegiatan usaha yang telah terbangun
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas PU Bina Marga dan Pematusan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupSurabayaPelaporan:Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan UsahaRestoran/ Café/ Depot/ Pujasera
Potensi kebakaran
Jumlah kebakaran akibat hubungan arus pendek
Menyediakan sistem proteksi bangunan terhadap bahaya kebakaran tiap lantai dan ruangan di dalam serta luar persil yang ditempatkan pada tempat yang mudah dilihat dan terjangkau.
Membuat SOP terkait kebakaran
Menyediakan ….. unit tabung APAR dengan kapasitas 3 kg jenis Dry Chemical Powder
Melengkapi bangunan dengan tangga darurat kebakaran, jalur evakuasi kebakaran, dan titik kumpul evakuasi kebakaran
Menyediakan jalur akses kendaraan pemadam kebakaran yang tidak terhalang oleh apapun
Titik penempatan APAR dan instalasi jaringan listrik
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan check list terhadap fungsi APAR dan pengecekan terhadap instalasi jaringan lisrik
Titik penempatan APAR dan instalasi jaringan listrik
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Pemadam Kebakaran Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan UsahaRestoran/ Café/ Depot/ Pujasera
Gangguan distribusi air PDAM
Apabila terjadi gangguan suplai PDAM namun kebutuhan air dapat dipenuhi
Membuat, mengoperasikan, dan merawat Ground Water Tank (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) untuk menampung air PDAM
Ground Water Tank (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) pada
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan checklist terhadap fungsi alat Ground Water Tank (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) beserta kelengkapannya
Ground Water Tank (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) pada kegiatan usaha
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:PDAM Kota Surabaya
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
Hidupdengan baik. dengan kapasitas yang
memadaikegiatan usaha
Instansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan UsahaRestoran/ Café/ Depot/ Pujasera
Penurunan kinerja jalan
Jumlah antrian kendaraan di ruas jalan sekitar tempat usaha
Menyediakan lahan parkir di dalam persil yang memadai.
Menempatkan petugas pada pintu masuk dan luar untuk mengatur kendaraan yang keluar dan masuk persil
Menambahkan papan infomasi adanya ketersediaan lahan parkir
Tidak melakukan parkir pada bahu jalan
Menaati rambu lalu lintas dan marka jalan yang terdapat pada dalam dan luar persil
Memberikan petunjuk untuk sirkulasi keluar masuk kendaraan di dalam dan luar persil
Pintu masuk dan luar persil
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan pengamatan visual dan perhitungan terhadap jumlah antrian kendaraan (±3 kendaraan) di pintu masuk dan keluar pada kegiatan usaha
Pintu masuk dan luar persil
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Perhubungan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan UsahaRestoran/ Café/ Depot/ Pujasera
Peningkatan limbah lemak dan minyak
Terdapat timbulan limbah lemak dan minyak
Menambahkan Greasetrap dengan jumlah .... unit dan kapasitas .....m3 pada dapur
Melakukan pembersihan dan
Greasetrap Satu hariselamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan pemantauan secara visual terhadap timbulan limbah lemak dan minyak
Greasetrap Setiap 6 bulan sekaliselamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Kebersihan dan Ruang Terbuka Hijau
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
Hidupmerawat Grasetrap setiap 3 hari sekali
Grasetrap yang disediakan harus memiliki penutup untuk mengurangi bau dan tumbuhnya hewan vektor
Menyediakan tempat limbah lemak dan minyak secara terpisah dengan tempat sampah domestiik dan melakukan kerja sama dengan pihak ketiga
Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan UsahaRestoran/ Café/ Depot/ Pujasera
Peningkatan bau dan panas
Suhu ruangan dapur meningkat
Mamasang exhaust fant pada dapur untuk menjaga area dapur tetap kering dan tidak lembab
Memasang alat penyedot asap (cooker hood) yang dipasang diatas kompor pada didapur
Membersihkan filter karbon selama 1-2 kali setahun. Filter karbon ini dapat cepat kotor karena berfungsi menyaring udara kotor hasil proses memasak di atas kompor
Mengganti filter karbon, apabila sudah berulang kali di cuci
Membersihkan dapur
Seluruh ruangan dapur
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Memantau efektivitas penanganan peningkatan suhu di dalam dapur.
Seluruh ruangan dapur
Setiap 6 bulan sekali selama kegiatan berlagsung pada tahap operasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor :Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait :Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
Hidupsetiap hari setelah selesai melakukan masak memasak
Kegiatan UsahaRestoran/ Café/ Depot/ Pujasera
Adanya hewan vektor
Adanya hewan vektor serangga kecil, lalat dan lainnya
Membersihkan dapur setiap hari setelah selesai melakukan masak memasak
Membuang sampah dapur setiap hari
Menutup pipa pembuangan dengan kasa nyamuk untuk mencegah hewan-hewan-hewan kecil seperti tikus, kecoa, dan serangga-serangga lain masuk
Menyediakan tempat sampah yang dilengkapi dengan penutup
Membersihkan sisa lindi pada lantai dan tempat sampah
Seluruh ruangan dapur
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Memantau kebersihan di dalam dapur.
Seluruh ruangan dapur
Setiap 1 bulan sekali selama kegiatan berlagsung pada tahap operasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Kesehatan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan UsahaRestoran/ Café/ Depot/ Pujasera
Adanya makanan kadaluarsa
Jumlah makanan kadaluarsa yang terbuang
Melakukan pengecekan dan menambahkan pelabelan terhadap tanggal batas kadaluarsa disetiap bahan makanan yang diolah menjadi masakan
Bahan makanan yang mudah busuk sebaiknya dimasukkan di dalam refrigerator atau lemari pendingin es
Menambhakan penutup pada bahan makanan
Seluruh ruangan dapur
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan pengecekan terhadap tanggal batas kadaluarsa
Seluruh ruangan dapur
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Kesehatan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
Hidupyang kering agar tidak berjamur
Kegiatan UsahaRestoran/ Café/ Depot/ Pujasera
Peningkatan limbah padat dapur
Timbulan sisa makanan dapur..... liter/hari atau kg/hari
Menyediakan tempat sampah terpilah dengan volume yang memadaidi dalam dapur
Membuang sampah dapur 2 hari sekali menghindari bau tidak sedap dan hewan vektor pada dapur
Menyediakan tempat sampah di depan persil untuk memudahkan petugas mengambil sampah
Tempat sampah di dalam dapur
Setiap hari sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan pengecekan sampah yang menumpuk di tempat sampah depan persil
Tempat sampah di luar persil
Setiap 2 hari sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Kebersihan dan Ruang Terbuka Hijau Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan UsahaKosHotel
Keresahan masyarakat
Terjadi keluhan masyarakat akibat kegiatan usaha
Melakukan pembatasan jam berkunjung mulai jam 08.00 – 21.00 WIB pada setiap senin-minggu
Menyediakan petugas dan sarana keamanan yang memadai
Menyampaikan dan melaporkan copy kartu identitas penghuni dan karyawan ke RT, RW, Kelurahan ......., serta menerapkan tata tertib pada penghuni, pengunjung maupun
Kotak saran di lokasi kegiatan usaha dan Kelurahan .....Kecamatan .....
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan pengamatan visual terhadap jumlah keluhan yang ada di lokasi kegiatan pada Kelurahan ...Kecamatan ...
Kotak saran di lokasi kegiatan usaha dan Kelurahan .....Kecamatan .....
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Kelurahan .....Kecamatan .....Instansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
Hidupkaryawan
Membuat kotak saran pengaduan di lokasi kegiatan dan Kelurahan ...... untuk menampung keluhan dan saran masyarakat dan dengan cepat untuk menyelesaikannya
Kegiatan UsahaKosHotel
Penurunan kualitas udara ambien
Parameter debu, SOx, COx, dan NOx
Menyediakan bangunan yang cukup untuk sirkulasi udara
Melakukan permbersihan di dalam dan luar ruangan secara berkala
Menyediakan ventilasi, jendela yang cukup dan pendingin ruangan pada bangunan
Menyediakan exhaust fan untuk mengurangi kelembapan pada ruangan dan WC
Mengurangi penggunaan kaca pada bangunan
Di dalam ruangan pada kegiatan usaha
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan sampling udara ambien dan membandingkan dengan baku mutu Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 10 Tahun 2009
Di dalam ruangan pada kegiatan usaha
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan UsahaKosHotel
Timbulnya genangan atau banjir
Tinggi dan lamanya genangan air hujan di lokasi kegiatan
Melakukan perawatan secara berkala terhadap saluran drainase di dalam dan luar persil kegiatan usaha yang telah terbangun, agar
Saluran drainase di dalam dan luar persil kegiatan usaha yang
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahap
Melakukan pengamatan visual terhadap tinggi genangan pada saluran drainase
Saluran drainase di dalam dan luar persil kegiatan usaha yang
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas PU Bina Marga dan
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
Hidupsaluran drainase dapat berfungsi optimal
telah terbangun
operasional telah terbangun
Pematusan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan:Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan UsahaKosHotel
Potensi kebakaran
Jumlah kebakaran akibat hubungan arus pendek
Menyediakan sistem proteksi bangunan terhadap bahaya kebakaran tiap lantai dan ruangan di dalam serta luar persil yang ditempatkan pada tempat yang mudah dilihat dan terjangkau.
Membuat SOP terkait kebakaran
Menyediakan ….. unit tabung APAR dengan kapasitas 3 kg jenis Dry Chemical Powder
Melengkapi bangunan dengan tangga darurat kebakaran, jalur evakuasi kebakaran, dan titik kumpul evakuasi kebakaran
Menyediakan jalur akses kendaraan
Titik penempatan APAR dan instalasi jaringan listrik
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan check list terhadap fungsi APAR dan pengecekan terhadap instalasi jaringan lisrik
Titik penempatan APAR dan instalasi jaringan listrik
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Pemadam Kebakaran Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
Hiduppemadam kebakaran yang tidak terhalang oleh apapun
Kegiatan UsahaKosHotel
Gangguan distribusi air PDAM
Apabila terjadi gangguan suplai PDAM namun kebutuhan air dapat dipenuhi dengan baik.
Membuat, mengoperasikan, dan merawat Ground Water Tank (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) untuk menampung air PDAM dengan kapasitas yang memadai
Ground Water Tank (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) pada kegiatan usaha
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan checklist terhadap fungsi alat Ground Water Tank (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) beserta kelengkapannya
Ground Water Tank (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) pada kegiatan usaha
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:PDAM Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan UsahaKosHotel
Penurunan kinerja jalan
Jumlah antrian kendaraan di ruas jalan sekitar tempat usaha
Menyediakan lahan parkir di dalam persil yang memadai.
Menempatkan petugas pada pintu masuk dan luar untuk mengatur kendaraan yang keluar dan masuk persil
Menambahkan papan infomasi adanya ketersediaan lahan parkir
Tidak melakukan parkir pada bahu jalan
Menaati rambu lalu lintas dan marka jalan
Pintu masuk dan luar persil
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan pengamatan visual dan perhitungan terhadap jumlah antrian kendaraan (±3 kendaraan) di pintu masuk dan keluar pada kegiatan usaha
Pintu masuk dan luar persil
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Perhubungan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
Hidupyang terdapat pada dalam dan luar persil
Memberikan petunjuk untuk sirkulasi keluar masuk kendaraan di dalam dan luar persil
Kegiatan Usaha Industri/ Tempat Usaha Workshop/ Gudang
Penurunan kualitas udara ambien
Parameter debu, SOx, COx, dan NOx
Menyediakan bangunan yang cukup untuk sirkulasi udara
Melakukan permbersihan di dalam dan luar ruangan secara berkala
Menyediakan ventilasi, jendela yang cukup dan pendingin ruangan pada bangunan
Menyediakan exhaust fan untuk mengurangi kelembapan pada ruangan dan WC
Di dalam ruangan pada kegiatan usaha
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan sampling udara ambien dan membandingkan dengan baku mutu Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 10 Tahun 2009
Di dalam ruangan pada kegiatan usaha
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Usaha Industri/ Tempat Usaha Workshop/ Gudang
Timbulnya genangan atau banjir
Tinggi dan lamanya genangan air hujan di lokasi kegiatan
Melakukan perawatan secara berkala terhadap saluran drainase di dalam dan luar persil kegiatan usaha yang telah terbangun, agar saluran drainase dapat berfungsi optimal
Saluran drainase di dalam dan luar persil kegiatan usaha yang telah terbangun
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan pengamatan visual terhadap tinggi genangan pada saluran drainase
Saluran drainase di dalam dan luar persil kegiatan usaha yang telah terbangun
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsung
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas PU Bina Marga dan Pematusan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupHidup Kota Surabaya
Kegiatan Usaha Industri/ Tempat Usaha Workshop/ Gudang
Potensi kebakaran
Jumlahkebakaran akibat meledaknya gas elpiji dan instalasi jaringan listrik
Menyediakan sistem proteksi bangunan terhadap bahaya kebakaran tiap lantai dan ruangan di dalam serta luar persil yang mudah dilihat dan terjangkau.
Menyediakan tabung APAR dengan kapasitas 3 kg jenis Dry Chemical Powder
Membuat SOP terkait kebakaran
Mengecek dan merawat kondisi perangkat gas elpiji dan instalasi jaringan listrik pada dapur
Melengkapi bangunan dengan tangga darurat kebakaran, jalur evakuasi kebakaran, dan titik kumpul evakuasi kebakaran
Menyediakan jalur akses kendaraan pemadam kebakaran yang tidak terhalang oleh apapun
Titik penempatan APAR, perangkat gas elpiji dan instalasi jaringan listrik pada dapur
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan check list terhadap fungsi APAR , pengecekan terhadap instalasi jaringan lisrik dan gas elpiji
Titik penempatan APAR, perangkat gas elpiji dan dan instalasi jaringan listrik pada dapur
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Pemadam Kebakaran Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Usaha Industri/ Tempat Usaha
Gangguan distribusi air PDAM
Apabila terjadi gangguan suplai PDAM namun kebutuhan air
Membuat, mengoperasikan, dan merawat Ground Water Tank (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) untuk
Ground Water Tank (GWT) atau Roof Top Tank (RTF)
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahap
Melakukan checklist terhadap fungsi alat Ground Water Tank (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) beserta
Ground Water Tank (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) pada kegiatan
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahap
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:PDAM Kota
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupWorkshop/ Gudang
dapat dipenuhi dengan baik.
menampung air PDAM dengan kapasitas yang memadai
pada kegiatan usaha
operasional kelengkapannya usaha operasional SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Usaha Industri/ Tempat Usaha Workshop/ Gudang
Keresahan masyarakat
Terjadi keluhan masyarakat akibat kegiatan usaha
Melakukan pembatasan kegiatan usaha sesuai dengan kesepakatan pada kontrak kerja
Menyediakan petugas dan sarana keamanan yang memadai
Membuat kotak saran pengaduan di lokasi kegiatan dan Kelurahan ...... untuk menampung keluhan dan saran masyarakat
Menyampaikan dan melaporkan copy kartu identitas penjaga dan karyawan ke RT, RW, Kelurahan ......., setempat serta menerapkan tata tertib pada penjaga, pengunjung maupun karyawan
Melakukan penyelesaian secara cepat apabila terjadi pengaduan oleh warga sekitar sesuai dengan
Kotak saran di lokasi kegiatan usaha dan Kelurahan .....Kecamatan .....
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan pengamatan visual terhadap jumlah keluhan yang ada di lokasi kegiatan pada Kelurahan ...Kecamatan ...
Kotak saran di lokasi kegiatan usaha dan Kelurahan .....Kecamatan .....
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Kelurahan .....Kecamatan .....Instansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupSOP yang telah disepakati bersama. Maksimal 7 hari setelah adanya pengaduan dari warga
Kegiatan Usaha Industri/ Tempat Usaha Workshop/ Gudang
Peningkatan limbah cair produksi
Jumlah timbulan limbah cair produksi sebesar ..... m3/liter/hari
(jelaskan untuk masing-masing sesuai bab 2)
Mengolah limbah cair industri degan dengan IPAL yang disediakan oleh pemrakarsa
Melakukan pengurasan sebanyak 5 tahun sekali
IPAL Satu minggu sekaliselamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan pemantauan terhadap limbah cairdomestik yang dihasilkan denganmelakukan analisislaboratorium mengenai parameter limbah cair domestik
IPAL Setiap 6 bulan sekalibulan selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Usaha Industri/ Tempat Usaha Workshop/ Gudang
Peningkatan limbah padat produksi
Jumlah timbulan sampah produksi sebesar ..... kg/liter/hari
(jelaskan untuk masing-masing sesuai bab 2)
Di dalam ruang menyediakan tempat sampah terpilah dengan jumlah yang memadai
Menyediakan tempat sampah di depan persil dengan volume …. m3
dengan jumlah …. unitSampah produksi dijual ke pihak ketiga setiap seminggu sekali
Tempat sampah di dalam ruangan
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan koordinasi dengan petugas kebersihan lingkungan setempat untuk pengangkutan/ pembuangan sampah ke dengan pihak ketiga
Tempat sampah di luar ruangan (di depan persil)
Setiap 2 hari sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Kebersihan dan Ruang Terbuka Hijau Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Penurunan Jumlah antrian Menyediakan lahan Pintu masuk Setiap hari Melakukan Pintu masuk Setiap 6 bulan Pelaksana :
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupUsaha Industri/ Tempat Usaha Workshop/ Gudang
kinerja jalan
kendaraan di ruas jalan sekitar tempat usaha
parkir di dalam persilsesuai dengan Rekomendasi ANDALALIN/ Management rekayasa lalu lintas yang dikelurakan oleh Dinas Perhubungan Kota Surabaya
Menempatkan petugas pada pintu masuk dan luar untuk mengatur kendaraan yang keluar dan masuk persil
Menambahkan papan infomasi adanya ketersediaan lahan parkir
Menaati rambu lalu lintas dan marka jalan yang terdapat pada dalam dan luar persil
Memberikan petunjuk untuk sirkulasi keluar masuk kendaraan di dalam dan luar persil
dan luar persil
selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
pengamatan visual dan perhitungan terhadap jumlah antrian kendaraan (±3 kendaraan) di pintu masuk dan keluar pada kegiatan usaha
dan luar persil sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Perhubungan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Usaha Industri/ Tempat Usaha Workshop/ Gudang
Gangguan K3
Adanya kecelakaan kerja yang dialami karyawan
Menyediakan alat P3K sebagai pertolongan pertama sebelum dirujuk ke puskesmas/klinik/ rumah sakit terdekat
Menerapkan sistem manajemen K3 dan SOP tentang K3 dengan memuat penerapannya dalam
Di dalam ruangan pada kegiatan usaha
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan pemantauan terhadap cara kerja karyawan dengan cara melakukan wawancara serta pengamatanlapangan pada saat jam kerja
Di dalam ruangan pada kegiatan usaha
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Tenaga Kerja Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupRKS (Rencana Kerja dan Syarat) pada dokumen kontrak kerja dengan karyawan
Menyediakan APD seperti helm, masker, sarung tangan, pelindung telinga, sepatu safety dsbnya
Mengikutsertakan pegawai kegiatan usaha dengan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan
Pelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Usaha Industri/ Tempat Usaha Workshop/ Gudang
Peningkatan kebisingan
Jumlahmasyarakatyang mengeluhkarena adanyagangguan kebisingan
Menyediakan alat yang memiliki tingkat kebisingan yang rendah
Menyediakan peredam di sekitar alat yang digunakan pada kegiatan usaha
Melakukan kegiatan yang sesuai dengan jam operasional
Di dalam ruangan pada kegiatan usaha
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan pengukuranlapangan denganmenggunakan Sound Level Meter
Di dalam ruangan pada kegiatan usaha
Setiap 6bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Usaha Industri/ Tempat Usaha Workshop/ Gudang
Timbulnya limbah B3
Jumlah timbulan limbah B3 padat sebesar ..... kg/hari/bulan
Jumlah timbulan limbah B3 cair sebesar .....
Menyediakan TPS B3 baik untuk limbah cair maupun padat sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku
Melakukan perizinan terkait penyimpanan
Tempat Penampungan Sampah B3
Setiap hari selama tahap operasional
Melakukan pemantauan terhadap penangangan limbah B3
Tempat Penampungan Sampah B3
Satu bulan sekali selama tahap operasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
Hidupliter/hari/bulan
(jelaskan untuk masing-masing sesuai bab 2)
sementara B3 kepada Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Menyimpan limbah B3 yang dikumpulkan di TPS B3 dengan waktu penyimpanan sesuai dengan PP No. 101 Tahun 2014 serta diserahkan kepada pihak ketiga yang telah memiliki izin dalam pengelolaan limbah B3 dari KLH
Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Usaha Industri/ Tempat Usaha Workshop/ Gudang
Penurunan kualitas udara ambien
Parameter debu, SOx, COx, dan NOx
Menyediakan bangunan yang cukup untuk sirkulasi udara
Melakukan permbersihan di dalam dan luar ruangan secara berkala
Menyediakan ventilasi, jendela yang cukup dan pendingin ruangan pada bangunan
Menyediakan exhaust fan untuk mengurangi kelembapan pada ruangan dan WC
Di dalam ruangan pada kegiatan usaha
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan sampling udara ambien dan membandingkan dengan baku mutu Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 10 Tahun 2009
Di dalam ruangan pada kegiatan usaha
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Sekolah
Keresahan masyarakat
Terjadi keluhan masyarakat akibat kegiatan usaha
Melakukan pembatasan jam berkunjung mulai jam 08.00 – 21.00 WIB pada setiap senin-minggu
Menyediakan petugas dan sarana keamanan
Kotak saran di lokasi kegiatan usaha dan Kelurahan .....Kecamatan .
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan pengamatan visual terhadap jumlah keluhan yang ada di lokasi kegiatan pada Kelurahan ...Kecamatan ...
Kotak saran di lokasi kegiatan usaha dan Kelurahan .....Kecamatan ...
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Kelurahan .....Kecamatan .....Instansi Terkait:
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
Hidupyang memadai
Menyampaikan dan melaporkan copy kartu identitas penghuni dan karyawan ke RT, RW, Kelurahan ......., serta menerapkan tata tertib pada penghuni, pengunjung maupun karyawan
Membuat kotak saran pengaduan di lokasi kegiatan dan Kelurahan ...... untuk menampung keluhan dan saran masyarakat dan dengan cepat untuk menyelesaikannya
.... .. Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Sekolah
Penurunan kualitas udara ambien
Parameter debu, SOx, COx, dan NOx
Menyediakan bangunan yang cukup untuk sirkulasi udara
Melakukan permbersihan di dalam dan luar ruangan secara berkala
Menyediakan ventilasi, jendela yang cukup dan pendingin ruangan pada bangunan
Menyediakan exhaust fan untuk mengurangi kelembapan pada ruangan dan WC
Mengurangi penggunaan kaca pada bangunan
Di dalam ruangan pada kegiatan usaha
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan sampling udara ambien dan membandingkan dengan baku mutu Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 10 Tahun 2009
Di dalam ruangan pada kegiatan usaha
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Timbulnya Tinggi dan Melakukan perawatan Saluran Setiap hari Melakukan Saluran Setiap 6 bulan Pelaksana :
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
HidupSekolah genangan
atau banjirlamanya genangan air hujan di lokasi kegiatan
secara berkala terhadap saluran drainase di dalam dan luar persil kegiatan usaha yang telah terbangun, agar saluran drainase dapat berfungsi optimal
drainase di dalam dan luar persil kegiatan usaha yang telah terbangun
selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
pengamatan visual terhadap tinggi genangan pada saluran drainase
drainase di dalam dan luar persil kegiatan usaha yang telah terbangun
sekali selamakegiatanberlangsung
PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas PU Bina Marga dan Pematusan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan:Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Sekolah
Potensi kebakaran
Jumlah kebakaran akibat hubungan arus pendek
Menyediakan sistem proteksi bangunan terhadap bahaya kebakaran tiap lantai dan ruangan di dalam serta luar persil yang ditempatkan pada tempat yang mudah dilihat dan terjangkau.
Membuat SOP terkait kebakaran
Menyediakan ….. unit tabung APAR dengan kapasitas 3 kg jenis Dry Chemical Powder
Melengkapi bangunan dengan tangga darurat kebakaran, jalur evakuasi kebakaran, dan titik kumpul evakuasi kebakaran
Menyediakan jalur
Titik penempatan APAR dan instalasi jaringan listrik
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan check list terhadap fungsi APAR dan pengecekan terhadap instalasi jaringan lisrik
Titik penempatan APAR dan instalasi jaringan listrik
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Pemadam Kebakaran Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
Hidupakses kendaraan pemadam kebakaran yang tidak terhalang oleh apapun
Kegiatan Sekolah
Gangguan distribusi air PDAM
Apabila terjadi gangguan suplai PDAM namun kebutuhan air dapat dipenuhi dengan baik.
Membuat, mengoperasikan, dan merawat Ground Water Tank (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) untuk menampung air PDAM dengan kapasitas yang memadai
Ground Water Tank (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) pada kegiatan usaha
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan checklist terhadap fungsi alat Ground Water Tank (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) beserta kelengkapannya
Ground Water Tank (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) pada kegiatan usaha
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:PDAM Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Kegiatan Sekolah
Penurunan kinerja jalan
Jumlah antrian kendaraan di ruas jalan sekitar tempat usaha
Menyediakan lahan parkir di dalam persil yang memadai.
Menempatkan petugas pada pintu masuk dan luar untuk mengatur kendaraan yang keluar dan masuk persil
Menambahkan papan infomasi adanya ketersediaan lahan parkir
Tidak melakukan parkir pada bahu jalan
Menaati rambu lalu lintas dan marka jalan yang terdapat pada dalam dan luar persil
Memberikan petunjuk
Pintu masuk dan luar persil
Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Melakukan pengamatan visual dan perhitungan terhadap jumlah antrian kendaraan (±3 kendaraan) di pintu masuk dan keluar pada kegiatan usaha
Pintu masuk dan luar persil
Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Perhubungan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak
Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan
Pemantau Lingkungan
Hidup
Keterangan
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lokasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Periode Pengelolaan Lingkungan
Hidup
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Lokasi Pemantauan Lingkungan
Hidup
Periode Pemantauan Lingkungan
Hidupuntuk sirkulasi keluar masuk kendaraan di dalam dan luar persil
Kegiatan Sekolah
Timbulnya limbah B3
Jumlah timbulan limbah B3 padat sebesar ..... kg/hari/bulan
Jumlah timbulan limbah B3 cair sebesar ..... liter/hari/bulan
(jelaskan untuk masing-masing sesuai bab 2)
Menyediakan TPS B3 sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku
Melakukan perizinan terkait penyimpanan sementara B3 kepada Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Menyimpan limbah B3 yang dikumpulkan di TPS B3 dengan waktu penyimpanan sesuai dengan PP No. 101 Tahun 2014 serta diserahkan kepada pihak ketiga yang telah memiliki izin dalam pengelolaan limbah B3 dari KLH
Tempat Penampungan Sampah B3
Setiap hari selama tahap operasional
Melakukan pemantauan terhadap penangangan limbah B3
Tempat Penampungan Sampah B3
Satu bulan sekali selama tahap operasional
Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Sumber: Pemrakarsa, 2019
Tabel 12 Ringkasan Instansi Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan HidupNo Jenis Dampak Instansi Pengelola Dampak Lingkungan
Pemrakarsa
DLH
DPRKP&CKTR
DPUBMP
Dinas Kesehata
n
Dinas Kebersiha
n dan Ruang
Terbuka Hijau
Dinas Perdaganga
n
Dinas Perhubunga
n
Dinas Kebakara
n
Dinas Tenaga Kerja
Kecamatan
PDAM
Tahap Prakonstruksi1 Keresahan
MasyarakatX X
Tahap Konstruksi 1 Penurunan
kualitas udara ambient
X X
2 Adanya timbulan material dan tanah galian
X X
3 Penurunan keanekaragaman vegetasi
X X
4 Potensi kebakaran
X X
5 Gangguan K3 X X6 Peningkatan
kebisinganX X
7 Penurunan sanitasi lingkungan
X X
8 Terbukanya kesempatan kerja
X X
9 Peningkatan limbah cair
X X
10 Tumbuhnya sector informal
X X
11 Penurunan kinerja jalan
X X
12 Timbulnya ceceran material
X X
13 Peningkatan X X
Tabel 12 Ringkasan Instansi Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan HidupNo Jenis Dampak Instansi Pengelola Dampak Lingkungan
Pemrakarsa
DLH
DPRKP&CKTR
DPUBMP
Dinas Kesehata
n
Dinas Kebersiha
n dan Ruang
Terbuka Hijau
Dinas Perdaganga
n
Dinas Perhubunga
n
Dinas Kebakara
n
Dinas Tenaga Kerja
Kecamatan
PDAM
kemacetan lalu lintas
14 Timbulnya getaran
X X
15 Keretakan Bangunan
X X
16 Timbulnya genangan/ banjir
X X
17 Adanya timbulan material
X X
18 Potensi kebakaran
X X
19 Peningkatan kesehatan lingkungan
X X
Tahap Operasional1 Peningkatan
Limbah Cair X X
2 Peningkatan Limbah Padat X X
3 Kesempatan Kerja X X
4 Timbulnya limbah B3 X X
5 Peningkatan kebisingan X X
6 Gangguan K3 X X7 Potensi
kebakaran X X
8 Penurunan kualitas udara ambient
X X
Tabel 12 Ringkasan Instansi Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan HidupNo Jenis Dampak Instansi Pengelola Dampak Lingkungan
Pemrakarsa
DLH
DPRKP&CKTR
DPUBMP
Dinas Kesehata
n
Dinas Kebersiha
n dan Ruang
Terbuka Hijau
Dinas Perdaganga
n
Dinas Perhubunga
n
Dinas Kebakara
n
Dinas Tenaga Kerja
Kecamatan
PDAM
9 Penurunan kinerja jalan X X
10 Peningkatan kesehatan lingkungan
X X
11 Timbulnya genangan/ banjir X X
12 Gangguan distribusi air PDAM
X X
13 Keresahan masyarakat X X
14.
timbulnya persaingan dagang di sekitar lokasi kegiatan (**khusus untuk toko modern/ toko swalayan)
X X
(*) Untuk jenis dan jumlah dampak sesuaikan dengan Tabel 10.
D. SURAT PERNYATAAN
Sehubungan dengan rencana usaha dan/atau kegiatan (sesuaikan dengan cover dokumen)yang kemungkinan akan terjadi dampak terhadap lingkungan hidup yang ditimbulkannya, maka kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Penanggung Jawab :
Alamat Penanggung Jawab :
Jabatan Penanggung Jawab :
Jenis Usaha : (sesuaikan dengan cover dokumen)
Lokasi Usaha : Jl.
Atas Nama :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
A. KEABSAHAN DOKUMEN1. Semua dokumen yang kami lampirkan sebagai kelengkapan administrasi dalam permohonan Dokumen
Lingkungan adalah benar.2. Dalam hal dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang kami lampirkan ada ketidakbenaran (palsu
atau dipalsukan baik sebagian maupun seluruhnya), maka kami sanggup menerima sanksi hukum sebagaimana aturan yang berlaku.
B. KOMITMEN UMUM :1. Dokumen UKL-UPL dari kegiatan ini telah disusun dengan benar sesuai dengan kegiatan dan aturan yang
berlaku,2. Kami selaku pemrakarsa telah memahami maksud yang tertuang di dalam Dokumen UKL-UPL ini,3. Kami selaku pemrakarsa sanggup melakukan Upaya Pengelolaan dan Pemantauan sebagaimana yang
tertuang di dalam Dokumen UKL-UPL ini dan bersedia secara berkala setiap 6 bulan sekali melaporkan hasilnya kepada instansi terkait,
4. Kami selaku pemrakarsa bersedia dipantau dampak dari kegiatan usaha ini oleh pihak yang memiliki surat tugas dari pejabat yang berwenang menurut peraturan yang berlaku,
5. Apabila kami lalai dalam melaksankan Upaya Pengelolaan dan Pemantauan sebagaimana mestinya, maka kami bersedia bertanggung jawab dan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku,
6. Dokumen UKL-UPL yang kami susun adalah sesuai dengan kondisi eksisting pada kegiatan dan/atau tempat usaha,
7. Kami selaku pemrakarsa bersedia bertanggung jawab terhadap dampak yang ditimbulkan mulai dari tahap prakonstruksi, konstruksi dan operasional sebagaimana yang tertuang dalam Dokumen UKL-UPL,
8. Kami selaku pemrakarsa sanggup mengupayakan bentuk aktifitas dalam Upaya Pengelolaan dan Pemantauan sebagaimana yang diuraikan di dalam Dokumen UKL-UPL.
9. Lokasi usaha TIDAK dalam sengketa dengan pihak manapun, serta TIDAK menimbulkan keresahan masyarakat.
10.Kami sanggup menghentikan aktifitas konstruksi dan/atau operasional sampai dengan diterbitkannya Rekomendasi UKL-UPL dan perijinan terkait sesuai peraturan perundang-undangan.
C. KOMITMEN KHUSUS :1. Kami selaku pemrakarsa melakukan pengelolaan limbah cair domestik yang dihasilkan dengan
menggunakan IPAL berjenis ..... dengan jumlah ..... unit dengan kapasitas ± ….. m3sehingga limbah cair yang digunakan tidak mencemari lingkungan.
2. Kami selaku pemrakarsa bersedia menyediakan tempat sampahdi dalam ruangan (dengan jumlah … unit dengan kapasitas …. liter) dan bak pengumpul di depan persil (dengan jumlah 1 unit dengan kapasitas …. Liter ≈ ….m3) sebelum dilakukan pengangkutan ke tempat pembuangan sementara (TPS) oleh petugas dan berkoordinasi dengan Dinas Kebersihan danRuang Terbuka Hijau Kota Surabaya,
3. Kami selaku pemrakarsa bersedia untuk menyediaan Apar dengan jenis Dry Chemical Powder yang berjumlah ….. unit dengan kapasitas 3 kg pada tempat usaha dan berkoordinasi dengan Dinas Pemadam Kebakaran Kota Suarabaya,
4. Kami selaku pemrakarsa bersedia melakukan penanaman pohon yang berjumlah …. pohon pada lahan lokasi kegiatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan berkoordinasi dengan Dinas Kebersihan dan Ruang Terbuka Hijau Kota Kota Surabaya,
5. Kami selaku pemrakarsa bersedia menyediakan tempat penampungan limbah B3 sebelum dilakukan pengangkutan oleh petugas dengan dilengkapi perjanjian dengan pihak ketiga yang berijin serta melakukan ijin penyimpanan TPS B3 ke Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya,
6. Kami selaku pemrakarsa bersedia untuk menjaga, mengelola dan melakukan normalisasi atas saluran drainase pada eksisting tempat usaha dan berkoordinasi dengan Dinas PU Bina Marga dan Pematusan Kota Surabaya,
7. Kami selaku pemrakarsa bersedia menyediakan fasilitas lahan parkir dan arahan lalulintas dan berkoordinasi dengan Dinas Perhubungan Kota Surabaya,
8. Kami selaku pemrakarsa akan mengurus Izin PPLH yang dibutuhkan sebagaimana dan tertuang pada Bab 4 Dokumen Lingkungan.
9. Kami sanggup menyelesaikan segala permasalahan yang ditimbulkan akibat aktivitas konstruksi dan/atau operasional kegiatan ........., sampai diperolehnya penyelesaian atas permasalahan yang timbul.
10.Kami sanggup melakukan pembatasan penggunaan kantong plastik dalam kegiatan ......... Guna mendukung gerakan ramah lingkungan.
11. Kami sanggup mematuhi syarat-syarat zoning SKRK Nomor: ........... Tanggal ........, khususnya arahan yang telah ditentukan pada Ketentuan/ Kewajiban, yaitu:a. ......b. ........c. Dst
(*Untuk kegiatan yang melampirkan SKRK dan terdapat ketentuan lain-lain pada syarat zoning)12.Kami sanggup mematuhi gambar zoning SKRK Nomor: ......... Tanggal ..........., khususnya arahan yang telah
ditentukan pada Penjelasan, yaitu bangunan yang didirikan tidak boleh melanggar GSB dalam SKRK dimaksud dan jika sudah berdiri, harus menyesuaikan GSB dan GSP pada gambar.
13.Apabila/Dalam hal/ Terjadi ketidaksesuaian pelaksanaan pendirian bangunan atau kondisi bangunan eksisting terhadap ketentuan syarat zoning pada SKRK Nomor: ....... tanggal ....., maka Dokumen UKL-UPL ini tidak dapat dipakai untuk pembenar ketidaksesuaian tersebut dalam proses penerbitan Ijin Mendirikan Bangunan (IMB). (*Untuk Kegiatan yang melampirkan SKRK).
14. Terkait butir (14/15), Kami selaku pemrakarsa sanggup :a. Berkoordinasi dengan Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman, Cipta Karya dan Tata
Ruang Kota Surabaya.b. Menyesuaikan dengan ketentuan pada SKRK/IMB Nomor: …….. Tanggal ….. atau hasil poin a.
15. Apabila kami tidak memenuhi butir (16), maka Persetujuan Lingkungan yang telah diterbitkan oleh Dinas Lingkungan Hidup tidak berlaku.
16.Apabila/Dalam Hal/Terjadi ketidak sesuaian pelaksanaan pendirian bangunan atau kondisi bangunan eksisting terhadap ketentuan syarat zoning pada SKRK No. ....... tanggal terbit ....., sehingga dokumen UKL UPL ini tidak dapat dipakai untuk pembenar ketidaksesuaian tersebut dalam proses penerbitan Ijin Mendirikan Bangunan (IMB). (* untuk kegiatan melampirkan SKRK)
17.Apabila/Dalam Hal/Terjadi ketidak sesuaian pelaksanaan pendirian bangunan atau kondisi bangunan eksisting terhadap ketentuan syarat pada IMB No. ....... tanggal terbit ....., Maka dokumen UKL-UPL ini hanya diberlakukan untuk mengkaji dampak yang diperkirakan akan timbul akibat kegiatan operasional kegiatan …… yang berada pada bangunan yang memenuhi ketentuan syarat-syarat zoning yang diatur pada IMB dimaksud. (* untuk kegiatan melampirkan IMB)
18.Terkait butir (11), Kami selaku pemrakarsa sanggup berkoordinasi dengan Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman, Cipta Karya dan Tata Ruang Kota Surabaya.
19.Kami sanggup menjalankan rencana kegiatan/usaha sesuai dengan Peraturan Walikota Surabaya Nomor. 57 Tahun 2015, dimana guna bangunan Ruko dapat difungsikan untuk kegiatan/usaha: fotocopy; laundry; toko peralatan; toko makanan; studio foto; galeri; toko fashion; apotik; digital printing; dealer; showroom; penjualan suku cadang; game onlline; warnet; serta rumah tinggal.
20.Terkait butir 15, dalam hal ruko telah ditetapkan fungsinya, khususnya yang difungsikan untuk kegiatan usaha, yaitu : foto copy; laundry; apotek; percetakan/ digital printing; game online, maka kami sanggup melakukan penyesuaian atas pengelolaan dampak-dampak yang ditimbulkan melalui penyusunan dokumen lingkungan baru untuk menggantikan dokumen lingkungan yang lama.
21.Kami sanggup menjalankan rencana kegiatan/usaha sesuai dengan Peraturan Walikota Surabaya Nomor. 57 Tahun 2015, dimana guna bangunan Komplek Ruko dapat difungsikan untuk kegiatan/usaha fotocopy; laundry; toko peralatan; toko makanan; studio foto; galeri; toko fashion; apotik; digital printing; dealer; showroom; penjualan suku cadang; game onlline; warnet; serta rumah tinggal.
22.Terkait butir 17, dalam hal tiap unit dalam komplek ruko telah ditetapkan fungsinya, di luar batasan kegiatan ruko, maka kami sanggup melakukan penyesuaian atas pengelolaan dampak-dampak yang ditimbulkan melalui penyusunan dokumen lingkungan baru untuk unit ruko yang dimaksud.
23.Kami selaku pemrakarsa akan mengurus Izin PPLH yang dibutuhkan sebagaimana dan tertuang pada Bab 4 Dokumen Lingkungan.
24.Kami sanggup menaati segala peraturan perundangan yang berlaku.
25.Apabila dalam perkembangannya dan/atau pelaksanaannya kami TIDAK DAPAT MEMENUHI poin-poin di atas, maka Rekomendasi Dokumen Lingkungan yang telah disahkan oleh Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya kami minta untuk DITINJAU KEMBALI.
26.Kami sanggup untuk mentaati dan melaksanakan segala ketentuan yang dipersyaratkan dalam Dokumen UKL-UPL yang telah diterbitkan Rekomendasi UKL-UPL nya.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan kesadaran dan tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
Surabaya, Bulan, Tahun
Yang menyatakan,
(Nama Pemohon)
Catatan :
(*) Hapus, jika tidak sesuai dengan kegiatan pada FORMULIR UKL-UPL / SPPL1. PT/ CV/ Yayasan menggunakan kertas ber-KOP dan Stempel
Materai 10.000
E. Lampiran
DOKUMENTASI
Tampak Depan Lokasi Usaha Batas Utara - .....
Batas Selatan - ..... Batas Timur - .....
Batas Barat - ..... Saluran Drainase
Tempat Sampah Pohon
Foto Bagian Dalam Lokasi UsahaLantai 1
Foto Bagian Dalam Lokasi UsahaLantai 2
Foto Bagian Dalam Lokasi UsahaLantai 3
Septic Tank
Layout Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL)
Keterangan Gambar :
Keresahan Masyarakat
Terbukanya Kesempatan Kerja
Peningkatan Limbah Cair Domestik
Peningkatan Limbah Padat Domestik dan
Non Domestik
Potensi Kebakaran
Potensi Gangguan Keamanan dan Ketertiban
Terjadi Kemacetan Lalu Lintas/Peningkatan
Bangkitan Lalu Lintas
Timbulnya Genangan Air
Penurunan Kualitas Udara
Peningkatan Kebisingan
Penurunan Kualitas Jalan
Potensi Kecelakaan Kerja (K3)
Peningkatan Limbah Lemak dan Minyak
Peningkatan Bau
Peningkatan Panas
Adanya Hewan Vektor pada Dapur
Peningkatan Limbah B3
Peningaktan Kesehatan Lingkungan
CONTOH
KETERANGAN GAMBAR SESUAI DENGAN SUB BAB GARIS BESAR KOMPONEN KEGIATAN USAHA PADA BAB 2 AKHIR/SEBELUM BAB 3
Layout Upaya Pengelolaan Lingkungan (UPL)
Keterangan Gambar :
Keresahan Masyarakat
Terbukanya Kesempatan Kerja Peningkatan Limbah Cair Domestik Peningkatan Limbah Padat Domestik dan Non Domestik Potensi Kebakaran
Potensi Gangguan Keamanan dan Ketertiban Terjadi Kemacetan Lalu Lintas/Peningkatan Bangkitan Lalu Lintas Timbulnya Genangan Air Penurunan Kualitas Udara Peningkatan Kebisingan Penurunan Kualitas Jalan Potensi Kecelakaan Kerja (K3)
Peningkatan Limbah Lemak dan Minyak
Peningkatan Bau Peningkatan Panas Adanya Hewan Vektor pada Dapur Peningkatan Limbah B3 Peningaktan Kesehatan Lingkungan
CONTOH
KETERANGAN GAMBAR SESUAI DENGAN SUB BAB GARIS BESAR KOMPONEN KEGIATAN USAHA PADA BAB 2 AKHIR/SEBELUM BAB 3
Layout Utilitas
Keterangan Gambar :Septik Tank
APAR
Tempat Sampah Limbah Padat Domestik 30 LTempat Sampah Limbah Padat Domestik di depan persilTempat Sampah Limbah Padat Non Domestik 30 LTempat Sampah Limbah Padat Non Domestik 100 L Pohon
Saluran Drainase dan Arah Aliran Jalur Evakuasi Titik Kumpul
Genset
Limbah B3
CONTOH
Keterangan : Peletakan utilitas sesuai dengan perencanaan/konsisi eksisting
SURAT KUASAKami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
Atas Nama :
Alamat Kantor :
Jabatan :
Bertindak sebagai pemrakarsa :
Nama Kegiatan :
Alamat Persil :
Kelurahan :
Kecamatan :
Memberikan kuasa kepada :
Nama :
Alamat :
Telp :
Jabatan :
Untuk menyusun Formulir UKL-UPL serta mengurus Persetujuan Lingkungan, Kegiatan…………………………… di Jalan………………………….. Surabaya kepada Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya.
Surabaya,…………………………….
Yang Memberi Kuasa,
Pemrakarsa
MATERAI 6000
(Nama)
Yang Menerima Kuasa,
(Nama)
Catatan :Apabila berbadan hukum (PT/CV) dilengkapi dengan KOP Surat dan stempel