FORMULIR_LHKPN_MODEL_KPK-A.xls

8/18/2019 FORMULIR_LHKPN_MODEL_KPK-A.xls

1/127

FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A FORMAT EXCEL

1.Formulir LHKPN A Format excel ini dibuat untuk mempermudah dan memberi pilihan kepada pengguna dalam pengisian formulir LHKPN KPK A

2.

.

!. "sikan "nformasi #ang akan anda berikan pada kolom #ang sudah tersedia $ %% atau &.

'. (ntuk menambahkan halaman maka perintah #ang harus di)alankan adalah*

a. Pastikan anda berada dalam halaman $+orksheet& #ang ingin ditambahkan,

-.

2. uka file dari harddisk,

Peringatan /0acro/ pada saat membuka file ini bukanlah macro irus tapi macro #ang kami gunakan dalam men#iapkan formulir LHKPN KPK A Anda bisa memilih option enable macro pada saat membuka file excel ini3 hal ini diperlukan agar anda dapat mempergunakan fitur combokami persiapkan.

4ilarang mengganti isi dan format formulir ini3 bila mengganti dengan senga)a akan dikenakan sanksi pemalsuan dokumen negara.

b. 5ommand * Edit Mo!e or Co"# $%eet,c. Pada la#ar Mo!e or Co"# $%eet $lihat gambar disamping kanan&3 check x Create a co"#,

d. Pada /Li&t 'o(/ pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan.

6ika anda tidak dapat men)alankan combo box $kotak pilihan& maka anda harus merubah securit# leel dari excel andadengan cara sbb*

1. 7impan $&a!e& file ke dalam harddisk ker)a,

. 6alankan command * Tool& O"tion $ec)rit# Macro $ec)rit#,

!. Pilih Lo* $ec)rit# Le!el,

'. $a!e File,

-. Clo&e File,

8. O"en File.


2/127

.

omat xcel ini.ox #ang sudah


3/127

PEN+ANTAR

(ndang9(ndang :epublik "ndonesia Nomor ;


4/127

DAFTAR I$I

4aftar isi berfungsi sebagai lembar kendali $control& )umlah lembar halaman #ang digunakan. 5antumkan )umlah

lembar halaman pada kolom )umlah pada masing9masing unsur daftar isi3 misaln#a """.1 Harta


5/127

, PETUN.UK UMUM

A UMUM

1. "silah formulir LHKPN ini secara )u)ur3 benar dan lengkap dengan H(:(F 5


6/127

selain dikenakan sanksi administratif sesuai dengan Pasal 2; a#at $1& (ndang9(ndang No.2= >>3 dapat )uga dikenakan

ketentuan perundang9undangan lain #ang berlaku.

0 PETUN.UK TEKNI$ PEN+I$IAN

HALAMAN I12 FORMULIR LAPORAN HARTA KEKA/AAN PEN/ELEN++ARA NE+ARA

>>,

2. Pe)abat lain #ang berdasarkan peraturan dan perundang9undangan #ang berlaku

di+a)ibkan melaporkan harta keka#aan. "silah 6abatan 7audara sebagai Pen#elenggara Negara saat ini.

Apabila "ebih dari satu3 cantumkan semuan#a.

5ontoh *

1. 7eorang Kepala Ke)aksaan Negeri3 isilah )abatan 7audara sebagai 6aksa3 bukan sebagai

EKepala Ke)aksaan NegeriE.

2. 7eorang 4eputi di Kementerian D merangkap )abatan sebagai Komisaris (0N G3 isilah )abatan

7audara sebagai E4eputi dan Komisaris GE.

. 7eorang 7ekretaris 4aerah mencalonkan diri men)adi upati3 isilah )abatan 7audara sebagai

E7ekretaris 4aerah $5alon upati periode tahun 9DDDD&E.

C (nit Ker)a * "silah (nit Ker)a tempat 7audara bertugas saat ini.

C Lembaga * "silah nama 4epartemen@Lembaga Non94epartemen@lnstansi atau Perusahaan tempat 7audara

bertugas saat ini.


7/127

I DATA PRI'ADI,, DATA PRI'ADI

1. Nama Lengkap * "silah Nama Lengkap 7audara termasuk gelar.

2. Nomor K


8/127

,0 RI3A/AT .A'ATAN

Penulisan :i+a#at 6abatan harap diisi secara berurutan dari )abatan terkini.

Kolom 2 * lsilah Nama 6abatan #ang pernah 7audara )abat $termasuk pangkat dan golongan untuk PN7 atau


9/127

II DATA KELUAR+A

II, DATA I$TRI4$UAMI

6umlah "stri * "silah )umlah istri 7audara pada saat ini.

Kolom 2 * "silah Nama Lengkap termasuk gelar.


10/127

,,0 DATA ANAK /AN+ MA$IH MEN.ADI TAN++UN+AN

Anak #ang masih men)adi tanggungan3 mencakup seiuruh anak #ang bia#a hidupn#a masih ditanggung 7audara3

baik anak kandung3 anak tiri3 maupun anak angkat.

6umlah * "silah )umlah anak #ang masih men)adi tanggungan 7audara saat ini.

Kolom 2 * "silah Nama Lengkap termasuk gelar3 6enis Kelamin dan 7tatusn#a.

*


11/127

,,5 DATA ANAK /AN+ TIDAK MEN.ADI TAN++UN+AN

Anak #ang tidak men)adi tanggungan3 mencakup seluruh anak #ang bia#a hidupn#a tidak lagi ditanggung 7audara3

baik anak kandung3 anak tiri3 maupun anak angkat.

6umlah * lsilah )umlah anak #ang tidak men)adi tanggungan 7audara saat ini.

Kolom 2 * "silah Nama Lengkap termasuk gelar3 6enis Kelamin dan 7tatus.*


12/127

III HARTA KEKA/AAN

III,, HARTA TIDAK 'ER+ERAK 6TANAK DAN 'AN+UNAN7


13/127

b. Fotocop# 7PP< P tahun terakhir,

c. 6ika sertifkat kepemilikan tanah belum dimiliki atau belum dibaliknamakan3 maka lampirkan foto cop# ukti

Per)an)ian )ual beli@girik@pipil@surat keterangan 5amat atau Lurah,

6ika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini3 isilah 7ub total di setiap lembar3 dan isilah


14/127

4okumen #ang Harus 4ilampirkan *

a. Foto cop# bukti kepemilikan3 misaln#a * PK $ukti Pemilik Kendaraan ermotor&.

b. (ntuk Kapal Laut atau Pesa+at (dara3 dilampirkan foto cop# sertifikat kepemilikan #ang masih berlaku

6ika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini3 isilah 7ubtotal pada setiap lembardan isilah


15/127

Kolom > * "silah dengan


16/127

Kolom 8 * "silah dengan Periode


17/127

Kolom 11 * "silah Nilai 6ual surat berharga tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan dalam :p. atau (7 .

4okumen #ang harus dilampirkan *

a. Foto cop# statement of account $untuk obligasi atau saham #ang diper)ualbelikan& atau bukti kepemilikan lainn#a.

b. Foto cop# anggaran dasar pendirian perusahaan dan seluruh perubahann#a $untuk saham pen#ertaan&.

6ika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini3 isilah 7ubtotal pada setiap lembar dan isilah


18/127

III8 UAN+ TUNAI2 DEPO$ITO2 +IRO2 TA'UN+AN DAN $ETARA KA$ LAINN/A


19/127

III9 PIUTAN+


20/127

III: HUTAN+


21/127

I1 RIN+KA$AN HARTA KEKA/AAN

Posisi &.

Nomor """.. *


22/127

1 PEN+HA$ILAN PEN/ELEN++ARA NE+ARA1I PEN+HA$ILAN DARI .A'ATAN 6PER 'ULAN7


23/127

1 PEN+HA$ILAN DARI PROFE$I4KEAHLIAN 6PER TAHUN7


24/127

5ontoh* "silah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa )asa keahlian.

Kolom * lsilah Nama Perusahaan@adan Hukum@Perorangan #ang memberikan penghasilan.

Kolom ! * 5ukup )elas.

1I PEN+HA$ILAN I$TRI4$UAMI PEN/ELEN++ARA NE+ARA

1I, PEN+HA$ILAN I$TRI4$UAMI DARI PEKER.AAN 6PER 'ULAN7


25/127

1II $URAT PERN/ATAAN

7urat Pern#ataan ini +a)ib diisi.

Nama * "silah Nama Lengkap disertai gelar.


26/127

IX $URAT KUA$A MEN+UMUMKAN HARTA KEKA/AAN

0engumumkan harta keka#aan merupakan ke+a)iban Pen#elenggara Negara.

Apabila dikuasakan kepada KPK3 7urat Kuasa ini +a)ib diisi.



27/127

X $URAT KUA$A

7urat Kuasa ini +a)ib diisi. 7atu lembar 7urat Kuasa dapat digunakan untuk beberapa rekening apabila pemilik r

6ika membutuhkan lebih dari satu halaman3 lembar blanko 7urat Kuasa ini dapat diperban#ak dengan memfoto

7etiap lembar formulir 7urat Kuasa harus ditandatangani oleh pemberi kuasa sesuai dengan atas nama pemilik



28/127

XI LAMPIRAN $URAT KUA$A

7etiap 7urat Kuasa dilampiri satu lampiran 7urat Kuasa #ang merupakan satu kesatuan.


29/127

XII $URAT PER$ETU.UAN ATA$ REKENIN+ 'ER$AMA 6.OINT ACCOUNT7

Formulir ini digunakan bila PN $Pen#elenggara Negara&3 "stri@7uami atau anak #ang masih men)adi tanggungan

dengan pihak lain #ang permintaan keterangann#a mengharuskan persetu)uan bersama.

Lembar 7urat Kuasa ini dapat diperban#ak sesuai kebutuhan.



30/127

XIII $URAT PERN/ATAAN TENTAN+ HARTA KEKA/AAN HI'AH43ARI$AN4HADIAH

7etiap pemberian atau penerimaan harta keka#aan #ang berasal dari hibah@+arisan@hadiah harus din#atakan da

lembar Formulir Halaman 22.

Lembar Formulir ini dapat diperban#ak sesuai dengan keperluan3 dengan memisahkan antara harta #ang diterim

Nama * "silah nama lengkap.

6abatan * "silah 6abatan saat ini.

Kolom 2 * "silah )enis dan )umlah Harta Keka#aan misaln#a* 2 unit mobil31 Ha tanah.

Kolom * "silah nilai perolehan harta hibah@+arisan@hadiah.

Kolom ! * "silah nama pemberi@penerima hibah@+arisan@hadiah.

Kolom ' * "silah alamat pemberi@penerima hibah@+arisan@hadiah.

Kolom - * "silah nomor kode sesuai hubungan dengan Pen#elenggara Negara sebagaimana disebut pad

ba+ah halaman formulir ini.

Kolom 8 * "silah tanggal3 bulan3 dan tahun peralihan harta.

Kolom = * "silah keterangan@pen)elasan #ang terkait )ika diperlukan.


31/127


32/127


33/127

ara miliki.

an 11&.

a #ang

+ah pada halaman 11&.

elengkapi formulir LHKPN

a lembar terakhir


34/127

a lembar terakhir.


35/127

edit.

a lembar terakhir.


36/127

rta

tasi


37/127

per bulan

khir.


38/127

dan )abatan PN&.

ap.

dari )abatan&.


39/127

ap.

dari )abatan &.


40/127


41/127


42/127

kening sama.

op#.

kening.


43/127


44/127

emiliki rekening bersama


45/127

m

dan harta #ang diberikan.

bagian


46/127


47/127

A


48/127

ALembar untuk KPK

KOMI$I PEM'ERANTA$AN KORUP$I

REPU'LIK INDONE$IA

TANDA TERIMA PEN/ERAHAN FORMULIR

LAPORAN HARTA KEKA/AAN PEN/ELEN++ARA NE+ARA

6MODEL KPK-A7

Atas Nama * Atas Nama

6abatan * 6abatan

idang * idang

Lembaga * Lembaga


49/127

A


50/127

ALembar untuk Penyelenggara Negara

P$I

ULIR

ARA NE+ARA

rah

Dang men#erahkan3


51/127


52/127

TIDAK DIPER.UAL'ELIKAN LH

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKA/AAN PEN/ELEN++ARA NE+ARA

TAN++AL PELAPORAN ;

T


53/127

Halaman i


54/127

Halaman i

PN MODEL KPK-A


55/127


56/127

,

0 Form)lir LHKPN Model KPK-A %an#a dii&i ole% Pen#elen


57/127

LHKPN 0?4L KPK9A

Halaman ii


58/127

n#a

< Pen#elen


59/127


60/127

DAFTAR I$I

PNIAN


61/127

Halaman iii

6umlah


62/127

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKA/AAN PEN/ELEN++ARA NE+ARA

TAN++AL PELAPORAN ;T


63/127

LHKPN 0?4L KPK9A


64/127

Halaman i


65/127


66/127

I DATA PRI'ADI

I, DATA PRI'ADI

1. Nama Lengkap *

2. Nomor K


67/127

Halaman ke 1 dari 2

P2

s

@


68/127

No. 6abatan Nama "nstansi Nomor 7urat Keputusan

1 2 !

1.

2.

.

!.

'.

I0 RI3A/AT .A'ATAN B7

LHKPN 0?4L KPK9A


69/127

Halaman ke 2 dari 2

n

7ampai 4engan

$


70/127

6umlah * ... ... .. ... ... . orang &

No. 6abata

1 2 !

1.


71/127

LHKPN 0?4L KPK9A


72/127

Halaman ke dari 2

ah

No.

No.


73/127


74/127

6umlah * . .... ... .... ... orang &

No. Nama Anak @ 6enis Kelamin @ 7tatus

1 2 !

1.

Nama 7ekolah @ Perguruan


75/127

Halaman ke ! dari 2

No.

No.


76/127

6umlah * ... ... .... ... .. orang &

No. Nama Anak @ 6enis Kelamin @ 7tatus Peker)aan dan Alamat Kantor

1 2 !

1.


77/127

Halaman ke ' dari 2

No.

No.


78/127

III HARTA KEKA/AAN

III, HARTA TIDAK 'ER+ERAK 6TANAH DA

1

No. Lokasi @ Alamat2

! 1 2 ! '

- 1. 6alan8


79/127


80/127

III0 HARTA 'ER+ERAK

III0, ALAT TRAN$PORTA$I DAN ME

1

2

No. No. Polisi @ 0erek @ 0odel @


81/127

6ual 7aat Pelaporan

=


82/127

III00 PETERNAKAN2 PERIKANAN2 PERKE'UNAN2 PERTANIAN2 KEHUTAN

1

No. Nama 6enis Lokasi @ Negara2

! 1 2 ! ' -

-

1.

1. D. s

. A. a

1. 0i

3. 2.

. a nn a

.

!.

Kode .eni& ,7; 1. Perternakan $ekor& 2. Perikanan $ton@kg& . Perkebunan $ton@m& !. Pertanian $ton@m& '. Kehutanan $ton@m&

Kode 6enis 1&7tatus Lahan @


83/127

LHKPN 0?4L KPK9A

Halaman ke = dari 2


84/127

ilai 7aat Pelaporan

1;


85/127


86/127

III05 HARTA 'ER+ERAK L

1 , Lo


87/127

Lainn#a

umah


88/127


89/127

LHKPN 0?4L KPK9A

Halaman ke 1; dari 2


90/127

11

ilai 6ual 7aat Pelaporan '&


91/127


92/127

III8 UAN+ TUNAI2 DEPO$ITO2 +IRO2 TA'UN+AN D

No.

Lokasi Pen#impanan

Negara

1 2 ! ' - 8

1. :.

. La 1.

1. D. s

. A. a

1 2.

'''

.

!.

Kode .eni& ,7; 1. (ang


93/127

LHKPN 0?4L KPK9A

Halaman ke 11 dari 2


94/127

1;

o 7aat Pelaporan '&


95/127


96/127

1 III9 PIUTAN+

2No. Nama 4ebitur

1 2 ! '

1.

2.

.

!.

'.

entuk Piutang 1&


97/127

8

tang saat Pelaporan 2&


98/127

1 III: HUTAN+

2No. Nama Kreditur

1 2 ! '

1.

2.

.

!.

'.

entukHutang 1&


99/127

8

tang saat Pelaporan 2&

I1 RIN+KA$AN HARTA KEKA/AAN PEN/ELEN++ARA NE+ARA


100/127

I1 RIN+KA$AN HARTA KEKA/AAN PEN/ELEN++ARA NE+ARA

TAN++AL PELAPORAN


101/127

LHKPN 0?4L KPK9A

Halaman ke 1! dari 2


102/127

;

;

;

;

;

;

;

;

;

;

;

;

;

L HA:


103/127

1 1 PEN+HA$ILAN PEN/ELEN++ARA NE+ARA B7


104/127

2

No. Nama Lembaga @ Perusahaan Ia)i Pokok


105/127

LHKPN 0?4L KPK9A

Halaman ke 1' dari 2


106/127

Penghasilan ersih

8$J!J'&9$-&

;

;

;

ghasilan ersih

'


107/127

1 1I PEN+HA$ILAN I$TRI 4 $UAMI PEN/ELEN++ARA NE


108/127

2

No. Nama Lembaga @ Perusahaan Ia)i Pokok


109/127

Penghasilan ersih

8$J!J'&9$-&

;

;

;

ghasilan ersih

!

1II PEN+ELUARAN B7


110/127

7

No. Nama Pengeluaran 6enis Pengeluaran

1 2

1. Konsumsi :umah


111/127

LHKPN 0?4L KPK9A



112/127

aran Per


113/127

VIII. SURAT PERNYATAAN *)


114/127

Yang bertanda tangan di bawah ini: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir :

Jabatan/Pekerjaan :

Nomor KTP/Passport :

NPWP :

lamat :

!en"atakan bahwa :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

#. Laporan harta keka"aan sa"a dan kel$arga sa"a sebagaimana terseb$t dalam %orm$lir Laporan &arta Keka"aan Pen"elenggara Negara' sa"a b$at dengan ses$ngg$hn"a dan

sebenar-benarn"a ses$ai dengan kewajiban dan kesadaran sa"a sebagai (alon Pen"elenggara Negara / Pen"elenggara Negara / !antan Pen"elenggara Negara ))*'

sebagaimana diamanatkan dalam +ndang-+ndang ,ep$blik ndonesia Nomor Tah$n #000 tentang Pen"elenggaraan Negara Yang 1ersih dan 1ebas 2ari Kor$psi'

Kol$si' dan Nepotisme' +ndang-+ndang ,ep$blik ndonesia Nomor 34 Tah$n 44 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Kor$psi dan +ndang-+ndang Nomo

3 Tah$n 445 tentang Pemerintahan 2aerah' serta perat$ran per$ndang-$ndangan "ang berlak$ ------------------------------------------------------------------------------------------

. pabila dikem$dian hari ada harta keka"aan sa"a dan kel$arga sa"a "ang menjadi tangg$ngan sa"a tidak sa"a laporkan' demi tangg$ng jawab moral sebagai (alon

Pen"elenggara Negara/Pen"elenggara Negara / !antan Pen"elenggara Negara ))*' dengan ini sa"a men"atakan:------------------------------------------------------------------------

a. 1ersedia $nt$k tidak di6alonkan / tidak dipilih ata$ diberhentikan sebagai (alon Pen"elenggara Negara / Pen"elenggara Negara))*.------------------------------------------

b. 1ersedia menghadapi t$nt$tan / g$gatan h$k$m ses$ai dengan perat$ran per$ndang-$ndangan "ang berlak$.-----------------------------------------------------------------------

3. 1ahwa apabila dikem$dian hari ada per$bahan-per$bahan 7baik penambahan ma$p$n peng$rangan* harta keka"aan sa"a dan kel$arga sa"a' maka sa"a wajib melaporkan

per$bahan terseb$t ses$ai dengan ketent$an h$k$m dan / ata$ perat$ran lain "ang berlak$ di Komisi Pemberantasan Kor$psi.--------------------------------------------------------

2emikian s$rat pern"ataan ini dib$at dan ditandatangani dalam keadaan sadar' tanpa tekanan ma$p$n paksaan dalam bent$k apap$n dan oleh siapap$n.-----------------------------

,

LHKPN 0?4L KPK9A

Halaman ke 1= dari 2


115/127

............................... 48.

en"atakan'

IX. SURAT KUASA

MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *)


116/127

Yang bertanda tangan di bawah ini: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir :

Jabatan/Pekerjaan :


NPWP :

lamat :

2engan ini memberi k$asa dengan hak s$bstit$si kepada:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S -------------------------------------------------------------------------------------------------

+nt$k dan atas nama Pemberi K$asa meng$m$mkan sel$r$h harta keka"aan Pemberi K$asa "ang dilaporkan kepada Penerima K$asa dalam 1erita Negara dan Tambahan 1erita

Negara ,ep$blik ndonesia dan/ata$ media lain "ang ditetapkan oleh Penerima K$asa.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

eh$b$ngan dengan it$ Penerima K$asa berwenang menghadap dan/ata$ mengh$b$ngi nstansi-instansi Pemerintah dan ata$ Pejabat-pejabat "ang berwenang ma$p$n pihak

pihak lain "ang terkait' melaksanakan segala tindakan "ang dianggap perl$ dan penting serta berg$na bagi Penerima K$asa ses$ai dengan perat$ran per$ndang-$ndangan "ang

berlak$. pabila $nt$k s$at$ perb$atan h$k$m tertent$ memerl$kan k$asa kh$s$s' hal ini dianggap telah ter6ant$m di dalamn"a.---------------------------------------------------------

$rat K$asa ini berlak$ sejak ditandatangani dan tidak dapat di6ab$t kembali dengan alasan apap$n termas$k sebab-sebab "ang diat$r dalam Pasal ##3' Pasal ##5' Pasal ##;dan Pasal ##9 Kitab +ndang-$ndang &$k$m Perdata' ke6$ali apabila Pemberi K$asa meninggal d$nia ata$ berada di bawah pengamp$an ata$ telah mendapatkan perset$j$an

tert$lis terlebih dah$l$ dari Penerima K$asa.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

7selanj$tn"a diseb$t sebagai “Pemberi Kuasa”*.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimi!a! K"misi Pembera!#asa! K"rusi $“KPK”)' beralamat di Jl. &.,. ,as$na aid Ka


117/127

............................... 48.

eri K$asa'

X. SURAT KUASA *)

Yang bertanda-tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


118/127

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir :

Jabatan/Pekerjaan :


NPWP :

lamat :

2engan ini memberi k$asa dengan hak s$bstit$si kepada:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------

+nt$k dan atas nama Pemberi K$asa :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

a. !engetah$i' memperoleh' memeriksa' dan mengklari=ikasi' termas$k nam$n tidak terbatas pada :------------------------------------------------------------------------------------------

keberadaan dan kebenaran data ke$angan Pemberi K$asa "ang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- lembaga ke$angan bank ma$p$n lembaga ke$angan non bank>- lembaga/pihak/pro=esi "ang terkait dengan e=ek> instansi pemerintah>

- badan $saha dan/ata$ per$sahaan

b. !engetah$i dan memperoleh laporan setiap akhir tah$n' termas$k nam$n tidak terbatas mengenai :---------------------------------------------------------------------------------------

data ke$angan Pemberi K$asa "ang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- lembaga ke$angan bank ma$p$n lembaga ke$angan non bank>

- lembaga/pihak/pro=esi "ang terkait dengan e=ek> instansi pemerintah>


eh$b$ngan dengan it$ Penerima K$asa berwenang menghadap kepada sem$a lembaga ke$angan bank ma$p$n lembaga ke$angan non bank dan/ata$ pejabat-pejabat "ang

berwenang ma$p$n pihak-pihak lain "ang terkait $nt$k mendapatkan keterangan-keterangan' dok$men-dok$men dan/ata$ laporan setiap akhir tah$n 7baik asli ma$p$n =otokop

Pemberi K$asa' melak$kan segala tindakan h$k$m "ang dianggap perl$ dan penting serta berg$na bagi Penerima K$asa ses$ai dengan perat$ran per$ndang-$ndangan "ang berlak$. pabila $nt$k perb$atan h$k$m tertent$ memerl$kan k$asa kh$s$s' hal ini dianggap telah ter6ak$p di dalamn"a.-----------------------------------------------------------------

$rat K$asa ini berlak$ sejak ditandatangani dan tidak dapat di6ab$t kembali dengan alasan apap$n termas$k sebab-sebab "ang diat$r dalam Pasal ##3' Pasal ##5' Pasal ##;

dan Pasal ##9 Kitab +ndang-$ndang &$k$m Perdata' ke6$ali apabila Pemberi K$asa meninggal d$nia ata$ berada di bawah pengamp$an ata$ telah mendapatkan perset$j$an

tert$lis terlebih dah$l$ dari Penerima K$asa.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

7selanj$tn"a diseb$t sebagai “Pemberi Kuasa”*.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimi!a! K"misi Pembera!#asa! K"rusi $“KPK”)' beralamat di Jl. &.,. ,as$na aid Ka


119/127

XI. %AMPIRAN SURAT KUASA *)

NAMA (ANK ' %EM(AGA N&N (ANK ' %AIN


120/127

N&. N&. REKENING ' N&. SAHAM ' N&. P&%IS ASURANSI ' %AIN-%AIN

1 2

$rat k$asa ini dib$at dengan sebenar-benarn"a dan mer$pakan bagian tak terpisahkan dengan $rat K$asa tertanggal :........................

8

NAMA (ANK ' %EM(AGA N&N (ANK ' %AIN-

%AIN

!ete,p 9 4

L&KPN !?2@L KPK-



121/127

TERANGAN

!

.................... 48.

asa'

XII. SURAT PERSETUUAN ATAS REKENING (ERSAMA

$&INT A&UNT) *)


122/127

Yang bertanda tangan di bawah ini: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama ))* :

Tempat/Tgl. Lahir :

Jabatan/Pekerjaan :

Nomor KTP/Passport : NPWP :

lamat :

!en"atakan bahwa :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

a"a men"et$j$i Komisi Pemberantasan Kor$psi 7KPK* $nt$k :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

a. !engetah$i' memperoleh' memeriksa' dan mengklari=ikasi' termas$k nam$n tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------

keberadaan dan kebenaran data ke$angan Pemberi K$asa "ang berada pada :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------




b. !engetah$i dan mendapatkan laporan setiap akhir tah$n' termas$k nam$n tidak terbatas pada :-----------------------------------------------------------------------------------------

data ke$angan Pemberi K$asa "ang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------




"ang dib$at atas nama bersama dengan (alon Pen"elenggara Negara/Pen"elenggara Negara/!antan Pen"elenggara Negara)))* "ang bernama : ------------------------------------

---------

2emikian perset$j$an ini dib$at dengan sebenar-benarn"a tanpa ada paksaan dari siapap$n.---------------------------------------------------------------------------------------------------

)* $rat perset$j$an ini dapat diperban"ak ses$ai keb$t$han

))))*

LHKPN 0?4L KPK9A



123/127

--------------------

............................... 48.

rikan perset$j$an'

XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN H


124/127

Nama *

6abatan @ Lembaga *

No. 6enis dan 6umlah Harta Keka#aan Nilai Perolehan $:p.&Nama Alamat Pada Baktu itu

1 2 ! '

1.

2.

.

!.

'.

-.

8.

=.

>.

1;.

0en#atakan dengan sesungguhn#a bah+a atas harta keka#aan #ang sa#a terima 4 beri=an BB7 ber)"a %iba% 4 *ari&an 4 %adia% BB7 adalah sebagai be

Pemberi @ Pen

Hu


125/127

LHKPN 0?4L KPK9A

Halaman ke 2 dari 2


126/127

terangan @ Pen)elasan

=


127/127

Documents

FORMULIR_LHKPN_MODEL_KPK-A.xls