Tro, håp og jobbmestring i praksisForskning og erfaringer fra

Senter for jobbmestring

Hilde Schei

Psykologspesialist

Senter for jobbmestring Akershus

Innhold

Innledning – Hvorfor er temaet arbeid viktig i terapi?

Senter for jobbmestring –teoretiske rammer

Eksempel fra praksis

Forskningsresultater Senter for jobbmestring

Effekten av terapi på å komme tilbake i jobb

Effekten av intervensjoner på å komme tilbake i jobb ved «mental distress» eller angst, depresjon eller somatoform lidelse. Soegaard, 2012.

• Terapeutiske intervensjoner omfattet konvensjonelle intervensjoner som kognitiv atferdsterapi, løsningsorientert terapi, psykodynamisk terapi og disclosure therapy.

• Konklusjon:It was remarkable that therapies do not have an effect on sickness absence and return to work, which is in contrast with the effect of psychological and quality of life parameters found in other studies. This indicates a gap between a subjective positive effect on mental health and being active in the labour market.

Sammenligning av ulike intervensjoner på tilbakeføring til arbeid etter sykemelding grunnet angst, depresjon og utbrenthet. Blonk, Brenninkmeijer, Lagerveld, Houtman, 2006.

Tre grupper: 1. Kognitiv terapi (CBT) (11 timer). Utført av psykoterapeuter.2. Kombinasjon av kort kognitiv terapi (psykoedukasjon om

jobbstress, registrering av symptomer og situasjoner, avspenning, selvhjelpslitteratur, skriving, time-management) + råd om hvordan mestre jobben + fokus på gradert sykemelding (4-6 timer). Utført av jobbspesialister.

3. Kontrollgruppe: To korte timer hos sin fastlege.

Konklusjon:

Some surprising findings were revealed. First, the difference in the duration to full return to work between the three conditions was almost 7 months in favour of the combined intervention, whereas no difference was found between CBT and the control group. Furthermore, also in favour of the combined intervention, a significant effect was found on partial return to work.

Work CBT Lagerveld, Blonk, Brenninkmeijer, Meij, Schaufeli, 2012

• Sammenligner effekten av kognitiv terapi og kognitiv terapi med jobbfokus på ”return to work” (RTW) for sykemeldte grunnet vanlige mentale helseproblemer.

• Utviklet en protokoll for work CBT – hovedfunn:Concerning our main outcome measure, return to work, we found robust and large effects in favour of W-CBT: these clients fully resumed work 65 days earlier than clients receiving regular CBT. Most clients (over 90 %) from both groups resumed work within 1 year, but W-CBT achieved this result about 2 months earlier. We also found that gradual work resumption occurred earlier and was implemented more often in the W-CBT group.

Sykdomsforståelse

Kognitive og emosjonelle representasjoner av sykdom.

Leventhal´s theory of self-regulation:

”Experiencing symptoms or receiving a diagnosiswill cause people to construct common sensebeliefs about their illness in order to cope withhealth treaths.”

Adaptive or maladaptive illness perceptions

Forventninger om RTW

Personens vurdering av tilbakeføring jobb er avgjørende Sammenheng med self-efficacy:

The belief in one´s ability to organize and execute the courses of action required to produce given attainments.

Hva er sammenhengen mellom sykdomsforståelse og tilbakeføring jobb? Det er en sterk sammenheng mellom sykdomsforståelse og tilbakeføring

arbeid hos personer med lettere til moderate psykiske lidelser.

Særlig gjaldt dette konsekvenser : Å tenke at den psykiske lidelsen ville ha mange og negative konsekvenser, og påvirke mange områder av livet

Personer med usikre eller negativ forventninger til tilbakeføring jobb hadde en mindre hensiktsmessig sykdomsforståelse.

Arbeidshåp og mestringstro

Evnen til å utføre de handlingene som skal til for å komme i jobb eller yrke, være i stand til å holde på denne jobben over tid og kunne trives og utvikle seg som ønsket innen det aktuelle yrket Individers evne til å sette seg arbeidsspesifikke mål

Evnen til å identifisere og utvikle planer for å nå yrkesmål

Drivkraft til å gjennomføre planene

Juntunen & Wettersten, 2006

Forskning som ble gjort på SFJ viser at arbeidshåp og mestringtro (self efficacy) er en sterkere predikator for retur til jobbenn symptomnivå (Løvvik et al, 2014)

Arbeidshåp og mestringstro

Jobb som antidepressiva

Struktur (ytrestyrt) Rutiner Sosial omgang Arena for å mestre Status, økonomi, være en del

av samfunnet Mindre tid til negative

tankeprosesser/grubling/be-kymring

Meningsfull aktivisering

Ta medisinen (arbeid) lenge nok til den virker på psykiske helseplager

Unngå både over- og undermedisinering

Mestre psykiske helseplager i jobben

Ved tilbakevendende psykisk lidelse: Ikke først og fremst lavere symptomtrykk, men hvilken jobbmestring du har. Hvorfor? Arbeid er en buffer for psykisk helse med god tilbakefallsforebygging.

Kompetanse (utdannelse, kurs, erfaring)

Tilhørighet (kolleger, hvilken ”tone” har arbeidsmiljøet, relasjon til leder, konkurransepreget)

Autonomi (mulighet for å påvirke egen arbeidssituasjon)

De tre viktigste faktorene som fremmer god mental helse på jobb (Berge et al, 2014)

Arbeidsrettet kognitiv terapi

Bruker arbeid som mekanisme og kontekst for å nå behandlingsmål. Mål i NAV er å bedre arbeidstilknytning

Grunntanke at arbeid er helsefremmende og en arena for vekst og utvikling.

En arena for å trene på uhensiktsmessige strategier som fremmer dårligere mental helse (unngåelse, monitorering med mer)

Kunnskap om at manglende eller usikker arbeidstilknytning er med på å opprettholde de psykiske helseplagene

Det som predikerer jobbsuksess er motivasjon og mestringstro

Working helps further recovery more than any other single thing – more than therapy, case management or medication alone.Darthmouth IPS, Supported Employment Center

Teoretiske rammer

• Senter for jobbmestring tilbyr arbeidsrettet kognitiv terapi og individuell jobbstøtte• Med arbeidsrettet

kognitiv terapi mener vi terapisamtaler hvor mestring av arbeid er hovedfokus.

• Mål – tilbakeføring til arbeid og mestring av psykisk helse.

IPS-prinsipper1. Deltagelse på bakgrunn av brukers eget

ønske 2. Målet er en vanlig lønnet jobb3. Individuell jobbstøtte integrert med

behandlingen4. Jobbsøk skjer ut fra deltagerens

interesser og ferdigheter.5. Jobbsøk starter med en gang og senest

etter 1 måned. 6. Systematisk jobbskapning:

Jobbspesialisten etablerer relasjoner med arbeidsgiver med utgangspunkt i personens yrkesønsker.

7. Tilpasset økonomisk rådgivning i overgangen fra trygd/stønader til arbeid.

8. Individuelt tilpasset oppfølging(Oversatt fra Bond,2008)

Rammene ved Senter for jobbmestring

Henvisning fra NAV, fastlege og selvhenvisning

Lettere til moderate psykiske lidelser

Vurderingssamtale innen 14 dager

Kartlegging av psykisk helse som arbeidshinder

Nærhet til jobb, inkludert behov for jobbkonsulent

Vurdering av evt. eksklusjonskriterier; alvorlig problematikk, omfattende rus, mm.

Terapiforløpet er 5-15 samtaler, jobbspesialisttjenesten er ubegrenset i tid/omfang

Vår kunnskap og holdninger til arbeid og psykisk helse

Hjelper oss å holde fast på jobbfokus i møte med klienter som er:- uten tro på egen mestring

- med frykt for arbeidslivet

- med ”velutviklede” unngåelsesstrategier

- med sykdomsforståelse preget av «fare»

Hvordan se på tema jobb i terapien?

Terapeut og jobbkonsulent som bærer av håp!

Terapeutene bidrar med håp og kunnskap om hvordan man kan mestre psykiske plager kombinert med kunnskap om arbeidslivet sin helsefremmede effekt

Jobbkonsulentene er bærer av arbeidshåp og bidrar med kunnskap og verktøy om hvordan alle kan bli en del av det ordinære arbeidsmarkedet.

Kombinasjonen gir økt arbeidshåp og mestringstro for mennesker med psykiske plager og arbeidsdeltagelse

Mål ved SFJ

Kasuistikk

Sosial angst og depresjon

Eksempel fra vårt arbeid

Kvinne, 22 år, arbeidsledig. Lite arbeidserfaring. Fullført videregående, usikker på veien videre og har ikke søkt på høyskole/universitet. Lite nettverk.

Moderat sosial angst som hoveddiagnose, depressive symptomer som sekundært.

Sterkt frykt for å oppføre seg på en pinlig måte i telefonsamtaler, i samtaler med ukjente, kjente f.eks lunsj og intervju. Sterk unngåelse av situasjoner. Symptomer: hjertebank, skjelvinger, kognitive symptomer, uro, lavt energinivå, isolerer seg.

Arbeidsrettet kognitiv terapi

De første samtalene

Gi håp og bygge allianse

Anamnese

Kartlegge jobbstatus/jobbhistorikk

Avklare behovet for jobbspesialist

Lage problemliste med problemene knyttet til arbeidssituasjonen og psykisk helse :

Hva er hindringene ift jobb?

I hvilke situasjoner på jobb har du mest angst?

Hvordan påvirker problemene arbeidsevnen?

Psykoedukasjon – sosial angst og depresjon

Ressurskartlegging- Eks. hvilke oppgaver liker du og mestrer du, ferdigheter du har hatt god nytte av?

Målsetting ift arbeid og sosial angst og depresjon: Realistiske, konkrete og målbare

Få frem utfordringer/plager knyttet til helse og jobb. Ranger hvor vi skal begynne (hva plager deg mest, hvis du gikk på jobb i morgen, hvordan ville du merket det?)

Problemliste

Den kognitive modellen

Illustrer sammenhengen mellom tanker, følelser, kroppsreaksjoner og handlinger

Kan brukes på deltakers forhold til jobben, for å systematisere hindre for tilbakevending til jobb, og for å analysere enkelthendelser med jobb.

Få overblikk og reflektere over sammenhenger

Den kognitive

diamanten

Tanker

Følelser

Kropp

Atferd/

handlinger

Vanlige mentale jobbhindre(negative jobbtanker)

Åpenhet eller ikke?

Må bli frisk før jeg kan jobbe

Redselen for å bli sykere av å jobbe

Stigma som ligger latent dersom en ikke utfører jobben godt nok

Å sitte fast i person-situasjon-konflikten

Negative jobbtanker(tankefeller/snarveier)

Overbevist om sin utilstrekkelighet, mangler håp

Tanker om: Vil aldri fungere i jobb igjen

Passer ikke i jobben jeg har valgt

Har aldri fungert godt i jobben (selektive minner/hukommelse preget av depresjon)

Leder/kolleger ønsker meg ikke tilbake

Jeg må holde mine psykiske plager skjult

Kan ikke være i jobb når jeg ikke fungerer hjemme

Jeg er en byrde for andre

Angsthierarki

Ringe veileder eller jobbkonsulent

Ringe venner

Spise lunsj på kafe med venner

Søke på jobber

Ta telefoner til nye arbeidsgivere

Intervju

Starte på ny arbeidsplass

Sosial angst og frykt for arbeid

Ond sirkel med unngåelse, gir ingen muligheter for korrigering. Bekreftelse av egen udugelighet. Forsterker sosial angst, negative tanker og depressive plager.

TANKER: Det er ikke vits i å søke jobber. De ønsker meg ikke. Skulle jeg komme på intervju vil jeg rødme, og stotre. Oppdager de at jeg har sosial angst vil de avsky meg, og jeg vil aldri komme i jobb.

KROPP: Klump i halsen, tung i kroppen, trøtt.

FØLELSER: Engstelig, trist, skam.

HANDLINGER: Utsetter å søke jobber.

Spør spesifikt etter negative jobbtanker, strategier og holdninger

Her er vårt største handlingsrom som terapeuter!Eks. på spørsmål: Hva tenker du skjer når starter på jobb? Hva tenker du skal til for at du skal klare å stå i jobb? (eks. bli helt symptomfri,

forståelse på arbeidsplassen, tilrettelegging, hjelp til å takle plagene) Hvilke strategier har du brukt før, for eksempel i skole? Hva har du gjort for å holde angsten nede? Hva tenker du at hindrer deg i å få jobb? Hva tenker du om å være i jobb selv om du har symptomer på angst og

depresjon? Hva tror du kollegaer / leder tenker om deg? Hva tror du vil skje dersom kollegaer / leder får vite at du har depressive / angst-

plager?

Samarbeid med jobbkonsulent

1. fellesmøte:

Fokus: Etablere teamet

Hovedmål: Komme i ny jobb. Skaffe meg kunnskap om mine jobbmuligheter. Se på utdanning som et mulig mål på sikt.

Delmål: Søke på en jobb innen 4 uker, ta kontakt med referanse innen 2 uker, ringe butikk for å klage på en telefon innen 1 uke, gå innom vikarbyrå innen 2 uker, trene 2 ganger i uken, ta initiativ til kaffe med to venninner.

Hva er hindringene i jobbsøkerprosessen? Å måtte kontakte potensielle arbeidsgivere per telefon

Sende inn søknader

Intervju

Oppsøke bedrifter

Tenke jobbrelatert aktivitet innen 4 uker

Midtre del av terapiforløpet

Psykolog

Aktivitet og trening for å redusere depresjon

Bruke angsthierarkiet som utgangspunkt for angsttreningen

Identifisere og endre negative tanker som forsterker/opprettholder angsten

«Jeg kommer til å få jernteppe»

«Jeg vet ikke hva jeg skal si»

«Jeg kommer til å si noe dumt»

Kartlegge og redusere trygghetsstrategier:

«Jeg vet ikke hva jeg skal si» (unngå øyekontakt, si minst mulig, planlegge replikker til samtaler)

«Jeg kommer til å si noe dumt» (øve mentalt på setninger, si lite om meg, snakke fort)

Eks: Øvelse- «Trine» skal ha samtale med to venninner

Frykter jernteppe, bli tom i hodet, stokke ordene

Jobbspesialist

Oppdatere CV

Utforme jobbsøknader

Gjennomføre ulike kartlegginger eks: interessekartlegging WIE

Se på muligheter i arbeidsmarkedet

Rollespill

Ta telefoner i timen

Intervjutrening

Besøke alternative arbeidsplasser

Midtre del av terapiforløpet, forts.

Psykolog

Redusere selvfokus ( ”aksept innover, fokus utover)

Trene på intervju, med terapeut og «ukjent»

Hjemmeoppgaver Gå på bytur med hevet hode,

smile til fremmede Eks: Gå innom en butikk for å

spørre om et produkt

Ta kontakt med en bestemt bedrift per telefon

Ringe Opplysningen for å spørre et telefonnummer

Spørre en person om veien

Jobbkonsulent

Tema: Åpenhet- hvor åpen skal jeg være om mine helseplager? Hvordan kan jeg forklare ”huller” i CVen?

Hjemmeoppgaver Innhente informasjon om en

bedrift

Ta kontakt med en referanse

Utforme og sende søknad

Forberede spørsmål til intervju

Bruk av kognitiv metode

Psykoedukasjon og jobbedukasjon

Sokratisk utspørring

Diamanten

Kasusformulering

Eksponering

Atferdseksperimenter

Konkret problemløsning

Relasjonell problemløsning

Atferdseksperiment

Som utgangspunkt for å teste tankenes gyldighet. Teste ut mentale jobbhindre:

– Eks. ”ingen på jobb ønsker meg tilbake” ”jeg kan ikke bidra med noe på jobb slik jeg fungerer nå” ”De tenker at jeg snylter, at jeg er gal”

– Øvelse: kontakte leder, avtale møte for avklaring av oppstartsmuligheter, evt. delta i jobblunsj

– Erfaringer – hva erfarte du? Telefonsamtale med leder; kolleger har spurt etter henne, ønsker at du kommer til lunsj. Lunsj: støttende samtaler, ønsker å se henne snart tilbake

Jobbrelaterte hjemmeoppgaver

• Oppgaven tilpasses de hindringer for retur til arbeid som pasienten opplever.• Hjemmeoppgaver avtales mellom hver time. • Eks:

– Innhente informasjon– Ta kontakt med leder– Ta kontakt med kolleger på sosiale medier– Delta på lunsj– Be om tilbakemeldinger på en jobb som skal gjøres– Hils på to kollegaer når du kommer på jobb– Se etter ledige stillinger– Oppdater CVen din– Ta kontakt for karriereveiledning– Bruk ABC i jobbrelaterte situasjoner– Avtal eksponering i en jobbsituasjon– Øv på selvhevdelse ovenfor en kunde

Atferdseksperiment, sykdomsforståelse.

Eks. ”må bli frisk før jeg kan jobbe”

Teste ut sykdomsforståelsen

Øvelse: Starte opp 2 timer 3 dager i uken

Erfaringer: Grudde seg. Verst første dagen å møte kolleger igjen. Dagene etter; godt å få noe annet å tenke på, fikk mer ut av resten av dagen.

Konkret problemløsning

• Rangere arbeidsoppgaver ut fra hvor store vansker pasienten har med å utføre dem

• Enkle og spesifikke til komplekse og ustrukturerte• Hierarki

– del inn i håndterbare delmål– skru av pop-up-mail– be om mer opplæring, kurs– prioriter arbeidsoppgaver hver morgen– ta 5 minutters pause hver halvtime– skru av internett– be om hjelp til å konkretisere arbeidsoppgavene

Konkret problemløsning

• Lage et system for hvordan evaluere egen prestasjon

– Sette av 15 min før du går hjem for å liste opp hva har jeg fått til i dag.

– Be leder eller kolleger om å gi konkret tilbakemelding på grad av måloppnåelse en gang i uka

Husk: bruk psykoedukasjon og normalisering

Relasjonell problemløsning

• Ofte tanken om andres forventninger og bedømminger som er problemet.

• Hvordan få god dialog med leder om hvordan dette kan tilrettelegges?

• Åpenhet eller ikke?

Eks-mann med 2. gangs depresjon

Ca hver 4. uke

Typisk agenda:

Status for forrige møte

Eks: Har sendt inn to søknader, men har ikke klart å følge opp søknadene per telefon

Tema: Hvordan jobbe med angsttrening knyttet til telefonsamtaler?

Jobbrelaterte mål til neste fellesmøte

Fellesmøter

Introduksjon til arbeidsplass

Åpenhet – i tilfelle hva skal jeg si og til hvem

Hva vil være behov å øve på i første uke

Tørre å spørre om hjelp

Snakke i lunsjen

Hva er mine mestringsstrategier når jeg får angst på jobben?

Hva er realistiske forventninger til egen mestring?

Ved overgang jobb

Mot avslutning av terapien

Har vi nådd våre mål? Jobb Fremtidig utdanning

Repetisjon av psykoedukasjon - hva har vært nyttig? Repetisjon - hva er jobbet med hos jobbkonsulent? Nyttige

erfaringer Repetisjon av teknikker - hvilke fungerer for deg? Evaluering: Hva har du fått til? Hva sier dette om deg? Tilbakefallsforebygging- tiltak knyttet til det å stå i jobb

over tid

Design Randomisert kontrollert-studie

• Tilfeldig fordeling av deltakere til intervensjonsgruppe eller kontrollgruppe

• Eneste systematiske forskjell om man har fått/ikke fått intervensjonen

NAV 1Ordinær god oppfølging ved NAV-lokalt eller hos fastlege samt selvhjelpsressurser

NAV 2Senter for jobbmestring

Uni HelseForskningsdesign

Betydelig

depresjon

50%

Antall

helseplager

12

Alder 40 år

Kvinner

67%

Betydelig angst

70%

Høyskole/

Universitet

55%

I jobb

32%

Sykmeldt

39%

AAP/ufør/DP

27%

• 1193 har deltatt i studien• 630 fikk Senter for jobbmestring• 563 fikk ordinær oppfølging fra NAV/helse

• Senter for jobbmestring bidrar til økt arbeidsdeltakelse, bedre sykdomsforståelse og bedre arbeidshåp

• Deltakere ved Senter for jobbmestring hadde etter et år høyere arbeidsdeltakelse enn kontrollgruppen. Henholdsvis 44 % og 37 % helt eller delvis i jobb. Arbeidsdeltakelsen holdt seg ved 18 mnd.

• Gruppen som hadde vært lengst ute av arbeidslivet hadde best utbytte av tiltaket.• Sannsynligheten for å komme i jobb for denne gruppen var 28 % høyere for de som

fikk Senter for jobbmestring enn for kontrollgruppen etter et år. Effekten ser ut til å øke over tid, og ved 18 mnd er det tre ganger så sannsynlig for at Senter for jobbmestringsdeltakere kommer i jobb.

• Kost-nytte-analysen viser en årlig gevinst på 4.7 mill pr år for seks sentre på AAP-gruppen.

Forskningsresultater

Resultater: arbeidsdeltakelse6.2% forskjell mellom gruppene

%

Helt eller delvis i arbeid ved 1 år:

0,000

0,050

0,100

0,150

0,200

0,250

0,300

0,350

0,400

0,450

0,500

0 3 6 9 12 15 18

Months after inclusion

Control

AWaC

Resultater AAP, uføre, arbeidsledig

0,000

0,050

0,100

0,150

0,200

0,250

0,300

0,350

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Months after inclusion

Control

AWaC

Anbefaling fra Uni helseSenter for jobbmestring er det NAV-tiltaket som med sikkerhet kan si har effekt på grunn av måten studien er gjennomført på og anbefaler videreføring.

Tilbudet er godt kjent og blir hyppig brukt

Ca 1/3 forebyggende, 1/3 sykemeldte, 1/3 AAP

Stadig faglig utvikling, gjennom forskning og praksis

Gode formidlingstall (83 % ble skrevet ut til økt arbeidsdeltagelse i ordinært arbeidsliv første tertial 2014)

Behovet er større enn kapasiteten til sentrene (inntaksstopp i perioder)

Status i dag

Åpenhet eller ikke?- Ikke alltid lett å være åpen i praksis

Tenk igjennom:

Vil det ha noen fordeler for meg å fortelle om dette?

Hva skal jeg fortelle?

Hvem skal jeg fortelle det til?

Hvor mye skal jeg fortelle?

Hva ønsker jeg å oppnå med å fortelle ?

Åpenhet?

Fordeler• Oppleve mer støtte• Mer empati, interesse,

omsorg fra kollegaer/sjef• Bryter ned barrierer og

stereotypier• Tilpasninger kan bli

implementert• Kan få tilgang til ulike

støtteordninger (mentor, tilrettelegging, etc)

Ulemper• Oppleve mindre støtte• Andre føler seg truet/usikre• Byrden ved å måtte fortelle• Frykt for diskriminering,

avvising, utlevering• Misforståelser rundt lidelsen• Nektet muligheter? • Bli behandlet annerledes

(som en skjør gjenstand)

Grunner til ikke å være åpen?

• Ikke behov for utvidet støtte.

• Usikker på hvem som får tilgang til informasjonen

• Har utviklet strategier for å takle din lidelse og vil ikke ha noen fordeler av å være åpen.

Åpenhet er en personlig avgjørelse

• Ikke gi etter for presset om åpenhet for andres skyld – det er bare du som må leve med utfallet og det oppleves forskjellig fra individ til individ.

• Ofte et valg man tar over tid og i små etapper.

• Eksisterer dessverre en del feilinformasjon om psykiske lidelser. Kan resultere i stigmatisering, at personer behandler deg annerledes eller ser diagnosen fremfor personen. Dette skjer oftest i tilfeller der de ikke kjenner noen med en psykisk lidelse.

Hvis åpenhet –hvordan forberede seg?

• Når du skal forberede deg på å fortelle om din psykiske lidelse, ta gjerne hensyn til følgende:• Kjenn deg selv og din psykiske lidelse

• Identifiser dine styrker

• Identifiser områder du trenger støtte

• Planlegg og øv på det du vil si

• Kjenn dine rettigheter

• Tenk gjennom hvilke holdninger du kan bli møtt med og hvordan du skal forholde deg til dem.

• Vær forberedt på ufølsomme spørsmål