LAPORAN KASUS

FRAKTUR TERTUTUP CLAVICULA

1/3 MEDIA DEXTRA

DISUSUN OLEH :

DANI FAHMA QUR’ANI

030.09.057

PEMBIMBING :

Dr.H. SUBAGYO  SpB-SpOT

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Rumah Sakit AL Dr. Mintohardjo

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta

Oktober 2013

HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

FRAKTUR TERTUTUP CLAVICULA

1/3 MEDIA DEXTRA

DISUSUN OLEH :

DANI FAHMA QUR’ANI

030.09.064

Menyetujui

Dokter Pembimbing :

Dr.H. SUBAGYO,  SpB-SpOT

STATUS PEMERIKSAAN

DEPARTEMEN BEDAH

RSAL dr. MINTOHARDJO

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Suhardi

Umur : 37 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : TNI AL

Masuk RSAL : 2 September 2013

No rekam medis : 098436

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 2 Oktober 2013

II. KELUHAN UTAMA

OS mengalami kecelakaan lalu lintas.

III. ANAMNESIS

a. Riwayat Penyakit Sekarang

OS mengalami KLL saat mengendarai kendaraan bermotor dengan kecepatan 60

km/jam tanggal 2 September 2013 pukul 5.00 WIB di jalan raya. OS terpental dari motor,

badan terlempar dan bagian tubuh depan terbentur pada mobil di depannya, kemudian jatuh

ke jalan raya dan mengenai tubuh bagian kanan. OS ingat kejadian saat tabrakan kemudian

adanya riwayat pingsan setelahnya. OS sadar pukul 9.00 WIB ketika sudah berada RS.

Terdapat nyeri yang menetap pada tungkai atas kanan, lengan bawah kanan, dan bahu kanan

sehingga sulit untuk digerakkan. Terdapat luka robek pada bagian depan tungkai atas dan

lutut. Tidak terdapat benturan pada kepala. Tidak ada mual dan muntah, BAB dan BAK

normal. Riwayat kesemutan, penglihatan buram, keluar cairan/darah dari hidung dan telinga

disangkal.

b. Riwayat Kebiasaan

Riwayat minum alkohol dan merokok disangkal.

c. Riwayat Pengobatan

Sudah diberikan pengobatan berupa:

- IVFD RL 20 tts/menit

- Injeksi Kalnex 2 ampul

- Injeksi Ranitidine 1 ampul

- Injeksi Ceftriaksone 1 gr

- Injeksi ATS 1500 IV

- Wound Toilet

- Pemasangan gips pada tungkai atas kanan dan lengan kanan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 17 September 2013

STATUS GENERALIS

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Gizi : baik

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Pernafasan : 20x/menit

Suhu : 36,7 ˚C

KULIT

Warna : sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik dan tidak terdapat hipopigmentasi

maupun hiperpigmentasi.

Lesi : tidak terdapat lesi primer seperti macula, papul vesicular, pustule, maupun

lesi sekunder seperti jaringan parut atau keloid pada bagian tubuh lain.

Rambut : tumbuh rambut pada permukaan kulit.

Turgor : baik

Suhu raba : hangat

KEPALA

Ekspresi : ekspresif

Simetri wajah : simetris

Nyeri tekan sinus : tidak terdapat nyeri tekan sinus

Pertumbuhan rambut : distribusi merata, warna hitam dan sedikit putih

Pembuluh darah : tidak terdapat pelebaran pembuluh darah

Deformitas : tidak terdapat deformitas

MATA

Bentuk : normal, kedudukan bola mata simetris

Palpebra : normal, tidak terdapat ptosis, lagofthalmus, edema, perdarahan,

blefaritis, xantelasma.

Gerakan : normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus

Konjungtiva : anemis -/-

Sclera : ikterik -/-

Pupil : bulat, isokor +/+, diameter 3 mm, refleks cahaya langsung dan tidak

langsung +/+

Lensa : tidak dilakukan pemeriksaan

Visus : tidak dilakukan pemeriksaan

Lapang pandang : tidak dilakukan pemeriksaan

TELINGA

Bentuk : normal (eutrofilia)

Liang telinga : lapang

Selaput gendang telinga : intak

Serumen : -/-

Nyeri tekan auricular : -/-

Nyeri tarik tragus : -/-

HIDUNG

Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas

Septum : terletak ditengah dan simetris

Mukosa hidung : tidak hiperemis, konka nasalis eutrofi

Cavum nasi : perdarahan (-/-)

MULUT dan TENGGOROKAN

Bibir : normal, tidak pucat, tidak sianosis

Gigi-geligi : jumlah lengkap, sesuai pertumbuhan

Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis

Lidah : normoglosia, tida kotor, tidak tremor

Tonsil : T1/T1 tenang, tidak hiperemis

Faring : tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula ditengah

LEHER

Kelenjar tiroid : tidak membesar, mengikuti gerakan, simetris

Trakea : terletak ditengah

KELENJAR GETAH BENING

Leher : tidak teraba pembesaran KGB di leher

Aksila : tidak teraba pembesaran KGB di aksila

Inguinal : tidak teraba pembesaran KGB di inguinal

THORAKS

PARU

Inspeksi : pergerakan nafas simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vocal fremitus sama pada kedua lapang paru

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

JANTUNG

Inspeksi: tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi : teraba pulsasi ictus cordis pada ICS V, 1 cm medial linea midclavicularis sinistra

Perkusi: batas jantung kanan : ICS III, IV, V linea parasternalis dextra

Batas jantung kiri : ICS V, 1-2 cm di sebelah medial linea midclavicularis sinistra

Batas atas jantung : ICS II linea parasternalis sinistra

Auskultasi : bunyi jantung S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

Inspeksi : abdomen simetris, tidak membuncit, tidak terdapat kelainan kulit,maupun

pelebaran vena

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), benjolan (-), hepar lien tidak teraba

membesar, ballotement (-)

Perkusi : timpani, shifting dullness (-), tidak terdapat nyeri ketok

Auskultasi : bising usus (+) normal

PUNGGUNG

-Tidak terdapat kelainan bentuk pada tulang punggung pasien

-Tidak terdapat skoliosis, lordosis, dan kifosis

-Pergerakan vertebra simetris

-Tidak terdapat nyeri pada perabaan vertebra dan panggul

-Tidak terdapat nyeri ketok sudut costovertebra

EKTREMITAS

a. Atas :

Regio kanan : akral hangat (+), oedem (-), deformitas (+), krepitasi (-), nyeri (+)

Regio kiri : akral hangat (+), oedem (-), deformitas (-), krepitasi (-), nyeri (-)

b. Bawah :

Regio kanan : akral hangat (+), oedem (-), deformitas (+), krepitasi (-), nyeri (+)

Regio kiri : akral hangat (+), oedem (-), deformitas (-), krepitasi (-), nyeri (-)

PRIMARY SURVEY

Airway : tidak ada gangguan jalan nafas

Breathing  : Pernafasan 20x/mnt

Circulation : tekanan darah 130/80 mmHg, Nadi; 82x/mnt

Disability : GCS E4 V5 M6

Exposure : Suhu 36,6 oC

SECONDARY SURVEYSTATUS LOKALIS

Regio Clavicula Dextra

Look : tidak tampak luka, deformitas (+), merah (-), oedem (-), tidak tampak

sianosis pada bagian distal lesi

Feel : nyeri (-), hangat (+), arteri brachialis teraba (+)

Move : terdapat keterbatasan gerak

Regio Brachii Dextra

Look : tampak deformitas, merah (-), oedem (-)

Feel : nyeri (+), hangat (+)

Move : terdapat keterbatasan gerak

Regio Femur Dextra

Look : tampak luka robek, tampak deformitas, merah (+), oedem (-)

Feel : nyeri (+), hangat (+)

Move : terdapat keterbatasan gerak

V. PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Laboratorium 9 September 2013

Leukosit 6.500/ ul ( N : 5000-10000 / ul )

Eritrosit 4,8 juta/mm3 ( N :4,5 - 5,5 juta/mm3)

Hemoglobin 12,4 g/dL ( N : 14 – 18 g/dL)

Hematokrit 42 % ( N : 43 – 51 % )

Trombosit 250.000/mm3 ( N : 150 – 400 ribu/mm3)

Radiologi 2 September 2013

Kesan :

- Antebrachii Dextra AP-Lateral : Fraktur multiple os radius et ulna 1/3 proksimal

dan 1/3 distal

- Femur Dextra AP-Lateral : Fraktur os femur 1/3 media

- Thoraks : Fraktur os clavicula dextra 1/3 media

VI. DIAGNOSA KERJA

Fraktur tertutup multiple radius ulna dextra 1/3 proksimal dan 1/3 distal, Fraktur

terbuka femur dextra 1/3 media, Fraktur tertutup clavicula dextra 1/3 media.

VII. DIAGNOSA BANDING

-

VIII. PENATALAKSANAAN

Operatif : Open Reduction and Internal Fixation Clavicula Dextra

Laporan operasi:

- Pasien posisi supine

- Dilakukan tindakan anestesi GA

- Kemudian dilakukan tindakan asespsis dan antiseptik

- Dilakukan dressing, stubbing, dropping, letging

- Dilakukan identifikasi fraktur clavicula dextra

- Dibuat insisi subclavicale ±10 cm searah clavicula

- Dilakukan split latisma

- Dilakukan open reduction dengan menggunakan klone clamp dan reduction clamp

- Dipasang reduction d=3,5 cm , p= 7 hole

- Dilakukan insert cortical screw sebanyak 6 buah

- Kemudian dilakukan cuci dengan menggunakan NaCl dan diberikan Gentamisin 1

ampul

- Dilakukan penjahitan lapis demi lapis mulai dari fascia sampai kulit

- Operasi selesai.

IX. KOMPLIKASI

- Robeknya arteri subclavicula

- Ruptur pleksus brachialis

- Delayed union

- Non union

X. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad sanationam : bonam

Ad fungsionam : bonam

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan

sendi, tulang rawan epifisis baik bersifat total ataupun parsial yang umumnya disebabkan

oleh tekanan yang berlebihan. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma

langsung dan trauma tidak langsung. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada

tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Trauma tidak langsung, apabila trauma

dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan

ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula, pada keadaan ini biasanya jaringan lunak

tetap utuh.

Trauma penyebab fraktur dapat bersifat:

1. Trauma langsung

Frakur terjadi di daerah yang mengalami tekanan langsung

Biasanya komunitif

Jaringan lunak mengalami kerusakan

Trauma dihantarkan dari daerah yang lebih jauh dari fraktur

Jaringan lunak utuh

2. Trauma tidak langsung.

FRAKTUR CLAVICULA

Sering dialami pada penderita dewasa. Pada anak-anak lebih jarang. Mekanisme

traumanya, terjadi dorongan yang kuat dari lengan bawah yang diteruskan ke lengan atas

yang kemudian akan mendorong dengan kuat klavikula. (UI). Pukulan pada bahu atau

perentangan tangan bisa menyebabkan fraktur klavikula. Pada fraktur pertengahan batang

yang sering ditemukan, fragmen luar tertarik ke bawah oleh berat lengan dan separuh bagian

dalam tertahan ke atas oleh otot sternomastoid. Pada fraktur sepertiga bagian luar, kalau

ligamen utuh tidak banyak pergeseran; tetapi kalau ligamen korakoklavikular robek,

pergeseran dapat hebat dan reduksi tertutup tidak dapat dilakukan. (Appley)

KLASIFIKASI FRAKTUR KLAVIKULA

1. Fraktur mid klavikula ( Fraktur 1/3 tengah klavikula)

paling banyak ditemui

terjadi medial ligament korako-klavikula ( antara medial dan 1/3 lateral)

mekanisme trauma berupa trauma langsung atau tak langsung ( dari lateral bahu)

2. Fraktur 1/3 lateral klavikula

Fraktur klavikula lateral dan ligament korako-kiavikula, yang dapat dibagi:

tipe 1 : undisplaced jika ligament intak

tipe 2 : displaced jika ligamen korako-kiavikula rupture.

tipe 3 : fraktur yang mengenai sendi akromioklavikularis, biasanya karena kompresi

bahu.

3. Fraktur 1/3 medial klavikula

Insiden jarang, hanya 5% dan seluruh fraktur klavikula. Mekanisme trauma dapat

berupa trauma langsung dan trauma tak langsung pada bagian lateral bahu yang dapat

menekan klavikula ke sternum . Jatuh dengan tangan terkadang dalam posisi abduksi.

ANATOMI

Clavicula merupakan tulang yang berbentuk huruf S, bagian medial melengkung lebih besar dan menuju ke anterior. Lengkungan bagian lateral lebih kecil dan menghadap ke posterior. Ujung medial clavicula disebut extremitas sternalis, membentuk persendian dengan sternum (sternoclavicularis) dan ujung lateral disebut extremitas acromialis, membentuk persendian dengan acromion (acromioclavicularis).

http://www.eorthopod.com/content/shoulder-anatomy tgl 24

Facies superior clavicula agak halus, dan pada facies inferior di bagian medial terdapat tuberositas costalis. Disebelah lateral tuberositas tersebut terdapat sulcus subclavius, tempat melekatnya m. Subclavius, dan disebelah lateralnya lagi terdapat tuberositas coracoidea, tempat melekat lig. Coracoclaviculalis. Pada facies medialis clavicula terdapat foramen nutricium, yang dilalui oleh pembuluh darah.

Shoulder kompleks merupakan sendi yang paling kompleks pada tubuh manusia karena memiliki 5 sendi yang saling terpisah. Shoulder kompleks terdiri atas 3 sendi sinovial dan 2 sendi non-sinovial. Tiga sendi sinovial adalah sternoclavicular joint, acromioclavicular joint dan glenohu-meral joint (shoulder joint). 2 sendi non-sinovial adalah suprahumeral joint (coracoclavicular joint) dan scapulothoracic joint.

Fungsi clavicula berguna untuk:

- Sebagai pengganjal untuk

menjauhkan anggota gerak atas

dari bagian dada supaya lengan

dapat bergerak leluasa.

- Meneruskan goncangan dari

anggota gerak atas ke kerangka

tubuh (aksial).

Walaupun dikelompokkan dalam tulang

panjang, clavicula adalah tulang satu-satunya yang tidak memiliki rongga sumsum tulang

seperti pada tulang panjang lainnya. Clavicula tersusun dari tulang spons.

Otot-otot dan ligamentum yang berlekatan pada clavicula:

Permukaan superior :

Otot deltoideus pada bagian tuberculum deltoideus

Otot trapezius

Permukaan inferior :

Otot subclavius pada sulcus musculi subclavii

Ligamentum conoideum (bagian medial dari ligamentum coracoclaviculare) pada

tuberculum conoideum

Ligamentum trapzoideum (bagian lateral dari ligamentum coracoclaviculare pada

linea trapezoidea

Batas anterior:

Otot pectoralis mayor

Otot deltoideus

Otot sternocleidomastoid

Otot sternohyoideus

Otot trapezius

Clavicula adalah tulang pertama yang mengalami proses pengerasan osifikasi selama

perkembangan embrio minggu ke-5 dan 6. Clavicula juga yang merupakan tulang terakhir

yang menyelesaikan proses pengerasan yakni pada usia 21 tahun.

Pengklasifikasian fraktur clavicula didasari oleh lokasi fraktur pada clavicula tersebut.

Ada tiga lokasi pada clavicula yang paling sering mengalami fraktur yaitu pada bagian

midshape clavikula dimana pada anak-anak berupa greenstick, bagian distal clavicula dan

bagian proksimal clavicula. Menurut Neer secara umum fraktur klavikula diklasifikasikan

menjadi tiga tipe yaitu :

1. Tipe I : Fraktur pada bagian tengah clavicula. Lokasi yang paling sering terjadi

fraktur.

2. Tipe II : Fraktur pada bagian distal clavicula. Lokasi tersering kedua mengalami

fraktur setelah midclavicula.

3. Tipe III : Fraktur pada bagian proksimal clavicula. Fraktur yang paling jarang terjadi

dari semua jenis fraktur clavicula, insidensnya hanya sekitar 5%.

Ada beberapa subtype fraktur clavicula bagian distal, menurut Neer ada 3 yaitu :

1. Tipe I : merupakan fraktur dengan kerusakan minimal, dimana ligament tidak

mengalami kerusakan.

2. Tipe II : merupakan fraktur pada daerah medial ligament coracoclavicular.

3. Tipe III : merupakan fraktur pada daerah distal ligament coracoclavicular dan

melibatkan permukaan tulang bagian distal clavicula pada AC joint.

II. Epidemiologi

Menurut data epidemiologi pada orang dewasa insiden fraktur clavicula sekitar 40

kasus dari 100.000 orang, dengan perbandingan laki-laki perempuan adalah 2 : 1. Fraktur

pada midclavicula yang paling sering terjadi yaitu sekitar 85% dari semua fraktur clavicula,

sementara fraktur bagian distal sekitar 10 % dan bagian proksimal sekitar 5 %.

Sekitar 2% - 5% dari semua jenis fraktur merupakan fraktur clavicula. Menurut

American Academy of Orthopedic Surgeon, frekuensi fraktur clavicula sekitar 1 kasus dari

1000 orang dalam satu tahun. Fraktur clavicula juga merupakan kasus trauma pada kasus

obstetrik dengan prevalensi 1 kasus dari 213 kasus kelahiran anak yang hidup.

III. Etiologi

Menurut sejarah fraktur pada klavikula merupakan cedera yang sering terjadi akibat

jatuh dengan posisi lengan terputar/tertarik keluar (outstreched hand) dimana trauma

dilanjutkan dari pergelangan tangan sampai klavikula, namun baru-baru ini telah

diungkapkan bahwa sebenarnya mekanisme secara umum patah tulang klavikula adalah

hantaman langsung ke bahu atau adanya tekanan yang keras ke bahu akibat jatuh atau terkena

pukulan benda keras. Data ini dikemukankan oleh Nowak et al Nordqvist dan Peterson. Patah

tulang klavikula karena jatuh dengan posisi lengan tertarik keluar (outstreched hand) hanya

6% terjadi pada kasus, sedangkan yang lainnya karena trauma bahu. Kasus patah tulang ini

ditemukan sekitar 70% adalah hasil dari trauma dari kecelakaan lalu lintas.

IV. Patofisiologi

Fraktur paling sering disebabkan oleh trauma. Hantaman yang keras akibat

kecelakaan yang mengenai tulang akan mengakibatkan tulang menjadi patah dan fragmen

tulang tidak beraturan atau terjadi discontinuitas di tulang tersebut.

Fraktur ganggguan pada tulang biasanya disebabkan oleh trauma gangguan adanya

gaya dalam tubuh, yaitu stress, gangguan fisik, gangguan metabolic, patologik. Kemampuan

otot mendukung tulang turun, baik yang terbuka ataupun tertutup. Kerusakan pembuluh darah

akan mengakibatkan pendarahan, maka volume darah menurun. COP (Cardiac Out Put)

menurun maka terjadi peubahan perfusi jaringan. Hematoma akan mengeksudasi plasma dan

poliferasi menjadi edem lokal maka penumpukan di dalam tubuh.

Fraktur terbuka atau tertutup akan mengenai serabut saraf yang dapat menimbulkan

ganggguan rasa nyaman nyeri. Selain itu dapat mengenai tulang dan dapat terjadi revral

vaskuler yang menimbulkan nyeri gerak sehingga mobilitas fisik terganggau. Disamping itu

fraktur terbuka dapat mengenai jaringan lunak yang kemungkinan dapat terjadi infeksi dan

kerusakan jaringan lunak akan mengakibatkan kerusakan integritas kulit. Fraktur adalah

patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma gangguan metabolik, patologik yang terjadi

itu terbuka atau tertutup. Baik fraktur terbuka atau tertutup akan mengenai serabut syaraf

yang dapat menimbulkan gangguan rasa nyaman nyeri. Selaian itu dapat mengenai tulang

sehingga akan terjadi neurovaskuler yang akan menimbulkan nyeri gerak sehingga mobilitas

fisik terganggu, disamping itu fraktur terbuka dapat mengenai jaringan lunak yang

kemungkinan dapat terjadi infeksi terkontaminasi dengan udara luar. Pada umumnya pada

pasien fraktur terbuka maupun tertutup akan dilakukan immobilitas yang bertujuan untuk

mempertahankan fragmen yang telah dihubungkan tetap pada tempatnya sampai sembuh.

Proses Penyembuhan Tulang

a. Stadium Pembentukan Hematoma

Hematoma terbentuk dari darah yang mengalir dari pembuluh darah yang rusak,

hematoma dibungkus jaringan lunak sekitar (periosteum dan oto) terjadi 1-2x24 jam.

b. Stadium Proliferasi

Sel-sel berproliferasi dari lapisan dalam periosteum, disekitar lokasi fraktur sel-sel ini

menjadi prekursor osteoblast dan aktif tumbuh ke arah fragmen tulang. Proliferasi

juga terjadi di jaringan sumsum tulang, terjadi setelah hari kedua kecelakaan terjadi.

c. Stadium Pembentukan Kallus

Osteoblast membentuk tulang lunak/kallus memberikan rigiditas pada fraktur, masa

kallus terlihat pada x-ray yang menunjukkan fraktur telah menyatu. Terjadi setelah 6-

10 hari setelah kecelakaan terjadi.

d. Stadium Konsolidasi

Kallus mengeras dan terjadi proses konsolidasi, fraktur teraba telah menyatu, secara

bertahap-tahap menjadi tulang matur. Terjadi pada minggu ke 3-10 setelah

kecelakaan.

e. Stadium Remodelling

Lapisan bulbous mengelilingi tulang khususnya pada kondisi lokasi eks fraktur.

Tulang yang berlebihan dibuang oleh osteoklas. Terjadi 6-8 bulan.

V. Manifestasi Klinik

Nyeri lokal

Pembengkakan

Eritema

Peningkatan suhu

Pergerakan abnormal

VI. Diagnosa

Diagnosa fraktur ditegakkan berdasarkan: (UI)

1. Anamnesa

Jika tidak ada riwayat trauma berarti fraktur patologis. Trauma diperinci jenisnya,

besar-ringannya trauma, arah trauma dan posisi penderita atau ekstremitas yang

bersangkutan (mekanisme trauma).

Dari anamnesa dapat diduga:

- Kemungkinan politrauma

- Kemungkinan fraktur multipel

- Kemungkinan fraktur-fraktur tertentu

- Dari anamnesa ada nyeri tetapi bisa tidak jelas pada fraktur inkomplit.

- Ada gangguan fungsi.

2. Pemeriksaan Fisik

Dicari kemungkinan komplikasi umum, misalnya shock pada fraktur multipel, fraktur

pelvis atau fraktur terbuka, tanda-tanda sepsis pada fraktur terbuka terinfeksi.

3. Pemeriksaan Status Lokalis

Tanda-tanda fraktur yang klasik adalah untuk fraktur tulang panjang, yaitu:

Look :

a. Deformitas:

- Penonjolan yang abnormal

- Angulasi

- Rotasi

- Pemendekan

b. Fungsio laesa

Feel : terdapat nyeri tekan

Move :

a. Krepitasi

Terasa krepitasi bila digerakkan, tetapi ini bukan cara yang baik dan kurang

halus. Krepitasi timbul oleh pergeseran atau beradunya ujung-ujung tulang

kortikal. Pada tulang spongiosa atau tulang rawan epifisis tidak terasa

krepitasi.

b. Nyeri bila digerakkan, baik pergerakan aktif maupun pasif.

c. Memeriksa seberapa jauh gangguan-gangguan fungsi, gerakan-gerakan yang

tidak mampu dilakukan, range of motion dan kekuatan.

d. Gerakan yang tidak normal : gerakan yang terjadi tidak pada sendi, misalnya:

pertengahan femur dapat digerakkan. Ini adalah bukti paling penting adanya

fraktur yang membuktikan adanya “putusnya kontinuitas tulang” sesuai

definisi fraktur. Hal ini penting untuk membuat visum, misalnya : bila tidak

ada fasilitas pemeriksaan rontgen.

4. Pemeriksaan Radiologis

Mid clavicula

Evaluasi pada fraktur clavicula yang standar berupa proyeksi anteroposterior (AP) yang dipusatkan pada bagian tengah clavicula. Pencitraan yang dilakukan harus cukup luas untuk bisa menilai juga kedua AC joint dan SC joint. Bisa juga digunakan posisi oblique dengan arah dan penempatan yang baik. Proyeksi AP 20-60° dengan cephalic terbukti cukup baik karena bisa meminimalisir struktur toraks yang bisa mengganggu pembacaan.

Karena bentuk dari clavicula yang berbentuk S, maka fraktur menunjukkan deformitas multiplanar, yang menyebabkan susahnya menilai dengan menggunakan radiograph biasa. CT scan, khususnya dengan 3 dimensi meningkatkan akurasi pembacaan.

Medial clavicula dan SC joint

Proyeksi standar untuk menilai SC joint adalah posteroanterior (PA), lateral dan oblique. Fraktur medial clavicula dan cedera pada SC joint biasanya sulit dinilai dengan pencitraan yang biasa karena adanya overlap clavicula dengan sternum dan costa pertama. Sebagai catatan penting, ossifikasi sekunder pada bagian proksimal clavicula tidak akan nampak pada usia sebelum 12 tahun dan mungkin sampai umur 25 tahun. Sehingga pada gambaran radiograph biasa akan sulit membedakan antara suatu fraktur dengan dislokasi pads SC joint.

Lateral clavicula dan AC joint

Pemeriksaan radiologi pada sisi yang mengalami cedera kadang-kadang cukup sulit, namun beberapa pemeriksaan membandingkan penampakan pada daerah cedera tersebut. Proyeksi  AP pada AC joint digunakan 15° inclinasi cephalic, sepanjang tulang scapula. Normal alignment pada sendi dengan proyeksi AP apabila ukuran celah sendi kurang dari 5 mm dan facies bagian bawah akromion dan distal clavicula tidak terputus-putus.

VII. Tatalaksana

Empat prinsip dalam penanganan fraktur :

a. Rekognisi

Dilakukan dalam hal diagnosis dan penilaian fraktur. Prinsipnya adalah mengetahui

riwayat kecelakaan, derajat keparahannya, jenis kekuatan yang berperan dan deskripsi

tentang peristiwa yang terjadi oleh penderita sendiri.

b. Reduksi

Usaha/tindakan manipulasi fragmen-fragmen seperti letak asalnya. Tindakan ini dapat

dilaksanakan secara efektif di dlaam ruang gawat darurat atau ruang bidai gips. Untuk

mengurangi nyeri selama tindakan, penderita dapat diberi narkotika IV, sedatif.

c. Retensi

Setelah direduksi, fragmen tulang harus dimobilisasi atau dipertahankan dalam posisi

dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Imobilisasi dapat dilakukan

dengan fiksasi eksterna atau interna. Metode fiksasi eksterna meliputi gips, bidai,

traksi dan teknik fiksator eksterna.

d. Rehabilitasi

Merupakan proses mengembalikan ke fungsi dan struktur semula dengan cara

melakukan ROM aktif dan pasif seoptimal mungkin sesuai dengan kemampuan

pasien. Diusahakan untuk meminimalkan atrofi disuse dan meningkatkan peredaran

darah.

INDIKASI OPERASI

Fraktur terbuka.

Fraktur dengan gangguan vaskularisasi

Fraktur dengan “scapulothorcic dissociation” (floating shoulder)

Fraktur dengan displaced glenoid neck fraktur

Brachial plexus injury

Ruptur ligamentum korakoklavikulare

Delayed/ non union

penderita aktif yang segera akan kembali pada pekerjaan semula.

Kosmetik

TEKNIK PENANGANAN TERAPI KONSERVATIF DAN OPERASI

Penatalaksanaan Fraktur Klavikula:

1. Fraktur 1/3 tengah

Undisplaced fraktur dan minimal displaced fraktur diterapi dengan menggunakan sling,

yang dapat mengurangi nyeri.

Displaced fraktur fraktur dengan gangguan kosmetik diterapi dengan menggunakan

commersial strap yang berbentuk angka 8 (“Verband figure of eight”) sekitar sendi bahu,

untuk menarik bahu sehingga dapat mempertahankan alignment dan fraktur. Strap harus

dijaga supaya tidak terlalu ketat karena dapat mengganggu sirkulasi dan persyarafan. Suatu

bantal dapat diletakkan di antara scapula untuk menjaga tarikan dan kenyamanan. Jika

commersial strap tidak dapat digunakan balutan dapat dibuat dari “tubular stockinet”, ini

biasanya digunakan untuk anak yang berusia <10 tahun.

Pemakaian strap yang baik:

1. menarik kedua bahu, melawan tekanan dipusat, dan daerah interscapula selama

penarikan fraktur.

2. tidak menutupi aksila, untuk kenyamanan dan hygiene.

3. menggunakan bantalan yang bagus.

4. tidak mengganggu sirkulasi dan persyarafan kedua lengan.

Plating Clavikula

Gunakan insisi sesuai garis Langer untuk mengekspos permukaan superior clavikula.

Hindari flap kulit undermining dan kerusakan saraf supraklavikula. Hindari juga diseksi

subperiosteal pada fracture site.

Lakukan reduksi fragmen fraktur jika memungkinkan pasang lag screw melintasi

fraktur. Plate diletakkan di sisi superior clavikula dengan 3 screw pada masing-masing sisi

fraktur untuk mencapai fiksasi yang solid.

Jika diperlukan diletakan subkutaneus drain, luka operasi ditutup dengan jahitan subcuticular.

1. Fraktur lateral

Undisplaced fraktur dapat diterapi dengan sling. Displaced fraktur dapat diterapi

dengan sling atau dengan open reduction dan internal fiksasi.

Jika pergeseran lebih dari setengah diameter klavikula harus direduksi dan internal

fiksasi. Bila dibiarkan tanpa terapi akan terjadi deformitas dan dalam beberapa kasus rasa

tidak enak dan kelemahan pada bahu karena itu terapi diindikasikan melalui insisi

supraklavikular, fragmen diaposisi dan dipertahankan dengan pen yang halus, yang

menembus kearah lateral melalui fragmen sebelah luar dan akromion dan kemudian kembali

ke batang klavikula. Lengan ditahan dengan kain gendongan selama 6 minggu dan sesudah

itu dianjurkan melakukan pergerakan penuh.

KOMPLIKASI OPERASI

1. Komplikasi dini

kerusakan pada pembuluh darah atau saraf ( jarang terjadi)

2. Komplikasi lanjut

non-union : jarang terjadi dapat diterapi dengan fiksasi interna dan pencangkokan

tulang yang aman.

mal-union :

- meninggalkan suatu benjolan, yang biasanya hilang pada waktunya.

- untuk memperoleh basil kosmetik yang baik dan cepat dapat menjalani terapi yang

lebih drastis yaitu fraktur direduksi dibawah anastesi dan dipertahankan reduksinya

dengan menggunakan gips yang mengelilingi dada ( wirass)

- kekakuan bahu sering ditemukan, hanya sementara, akibat rasa takut untuk

menggerakkan fraktur. Jari juga akan kaku dan membutuhkan waktu berbulan-bulan

untuk memperoleh kembali gerakan, kecuali kalau dilatih.

PERAWATAN PASCABEDAH

Rehabilitasi

Commersial strap yang berbentuk angka 8, harus di follow up apakah sudah cukup

kencang. Strap ini harus dikencangkan secara teratur. Anak anak <10 tahun menggunakan

strap atau splint selama 3-4 minggu sampai bebas nyeri, sedangkan orang dewasa biasanya

membutuhkan waktu 4-6 minggu. Pasien dianjurkan untuk melakukan pergerakan seperti

biasa begitu nyeri berkurang (strap/splint/sling sudah dilepas).

VIII. Komplikasi

1. Dini

- Nekrosis kulit

- Osteomielitis

- Kompartemen sindrom

- Emboli lemak

- Tetanus

2. Lanjut

- Kekauan sendi

- Penyembuhan fraktur yang abnormal : delayed union, mal union, non union

- Osteomielitis kronis

- Osteoporosis pasca trauma

- Ruptur tendon

DAFTAR PUSTAKA

1. A. Mansjoer, Suprohaita, W.K. Wardhani, W. Setiowulan. Kapita Selekta

Kedokteran. Edisi III, Jilid II. Penerbit Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. Jakarta. 2000. p.313-317

2. Schwartz. et al. Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah. Ed. 6. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC, 2000.

3. Syamsuhidayat, R, and Wim de Jong, (2012), Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi revisi,

706- 710, EGC, Jakarta.

4. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery.

17thEdition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217