Revista Chilena de Neurocirugía 38 : 2012

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Fractura compuesta de cráneo.Reporte de casos y revisión de la literatura

Carlos Umberto Pereira1, Marcelo Barreto Barbosa2, Carlos Eduardo Freire Oliveira2, Antonio Carlos Silveira de Azevedo2, Julianne Alves Machado.3

1. Professor Adjunto del Departamento de Medicina de la Universidad Federal de Sergipe. Aracaju - Sergipe. Neurocirujano do HUSE. Aracaju - Sergipe - Brasil.

2. Neurocirujano del Servicio de Neurocirugía del Huse. Aracaju - Sergipe - Brasil.3. Estudiante de Medicina de la Universidad Federal de Sergipe. Aracaju - Sergipe - Brasil.

Rev. Chil. Neurocirugía 38: 130 - 134, 2012

Resumen

Introducción:Las fracturassongeneralmenteclasificadoscomosimples (cerrada)ocompuesta (abierta).Enelcasode lasfracturasdecráneo,puedenserfracturaslineales,elevados,otrituradoconladepresión.Fracturadecráneocompuestararavezse ha reportado en la literatura médica y cursa con una alta morbilidad y mortalidad. Los autores presentan seis casos de fracturas múltiplesdel cráneo,hablansobreel tratamientoypronóstico.Pacientes y métodos: Se analizaron seis casos de fractura compuestadelcráneo.Analizadoporsexo,causa,localización,diagnóstico,tratamientoypronóstico.Resultados: El sexo 5M /1F.Laedadmediafuede22a.Lascausasfueron:tresporagresiónfísica,dosporaccidentedecocheyunoporexplosióndeneumático. Todos los pacientes fueron sometidos a TC. GCS medio al ingreso fue de 8. El tratamiento quirúrgico fue instituido entodosloscasos.Trespacientesdesarrollaroninfecciones(meningitis2,empiema1).Lassecuelasfuerontresconvulsiones,trastornos de la conducta 2. Hubo una muerte. Conclusión:Lafracturacompuestadelcráneoesraraydependedelasuperficiedelobjetoyenergíacinética.Lasfracturascompuestadelcráneoconfragmentosdeladepresión,sonmásfrecuentesdebidoalafuerzaqueseaplicahaciaelcráneo.Sutratamientoinicialesquirúrgicoyfrecuentementeevolucionaconunmalpronóstico.

Palabras clave:Lesiónenlacabeza,fracturaabiertadelcráneo,fracturacompuestadelcráneo,tratamiento.

Abstract

Compound skull fracture. Presentation of cases and review of literature

Introduction: Fracturesareusuallyclassifiedassimple(closed)orcompound(open).Inthecaseofskullfractures,theymaybelinear, high, or comminuted fracture with subsidence. The compound skull fracture has been rarely reported in medical literature and courses with high morbidity and mortality. The authors present six cases of compound fractures of the skull, discuss the treatment and prognosis. Patients and methods:Wereviewedsixcasesofcompoundfractureoftheskull.Analyzedaccordingto gender, causes, location, diagnostic, treatment and prognosis. Results: The gender 5M / 1F. The mean age was 22 a. The two causes were physical aggression 3, car accident 2 and explosion of a tire 1. All patients underwent CT. Average score on ECG in admission 8. Surgical treatment was instituted all cases. Sequels were seizures 3 and behavioral disorders 2. There is one death. Conclusion: The compound fracture of the skull is rare and depends on the surface of blunt object and kinetic energy. The compound skull fractures with fragments of depression are more common, due to the force that is applied toward the skull. The initial treatment is surgical, and usually evolves with poor prognosis.

Key words: Head injury, depressed skull fracture, compound skull fracture, treatment.

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Introducción

Las fracturas en general se pueden cla-sificarencompuestasimple (cerrada)o(abierta).Enelcasode las fracturasdecráneo, también pueden ser clasifica-das en fractura lineal, de alto, triturada, o deprimido5,14. Las fracturas complejas de la cabeza son poco frecuentes2,6,34,43. Las causas principales de fracturas compuestas son: agresiones, acciden-tesdomésticos,accidentesdetráficoylesiones por lo general, afectan el cuero cabelludo, cráneo, duramadre y el cere-bro8,14,37,38,43.Los autores presentan seis casos de fracturas múltiples del cráneo, discutir la etiología, diagnóstico, tratamiento ypronóstico.

Revisión de la literatura

Las características del hundimiento de la cabezadependedelasuperficiedelob-jeto y la cantidad de su energía cinética. La lesiónsepuede limitara lazonadeimpactocraneal,oconparticipacióndi-recta de parénquima cerebral, o pueden ser curvados, o fractura lineal que irra-dia desde el punto de impacto cuando el objeto es de gran superficie23. Frac-turas con fragmentos de la depresiónson más frecuentes debido a la fuerza que se aplica hacia el cerebro. Ocurren conmayorfrecuenciaenpersonasjóve-nes debido a una menor resistencia del cráneo, que los hacen más propensos a ladeformación,pueselcráneoadultoesmás rígido28.En la fractura de cráneo deprimida, el fragmento fracturado se introduce en el cráneo. Es el tipo de fractura que tiene

morbilidadymortalidadsignificativas.Enalta,laporciónfracturadaestáenunni-velmásaltoencomparaciónconelcrá-neo intacto. Aunque hay pocas publica-ciones en la literatura médica, fracturas compuestas son comunes en las lesio-nes de alto por objetos punzantes. Frac-turas compuestas con fragmentos de la depresión sonmás comunes debido ala fuerza que se aplica en la direccióncraneal. Sin embargo, en algunos casos la fuerza tangencial aplicada a elevar el fragmento de fractura cráneo por rota-ciónde lacabezao tracción lateraldelobjeto2,14,20,37,38.Latomografíacomputarizada(TC)eselmétodo de elección para la investiga-ción,yaquepermiteunaevaluaciónrá-pida de daños y detecta la presencia de un hematoma intracraneal o hemorragia subaracnoidea, que se asocia a peor pronóstico7,10,14,18,31. Angiografía por to-mografía computarizada y la venografía sonadecuadosparalaidentificacióndelatrombosiscerebralolaoclusióndelasarterias cerebrales1,14,26.La conducta en fracturas compuestas elevadas es idéntica a la utilizada en las fracturas con depresión, con fragmen-tos elevados siendo reemplazado en su posiciónoriginaldespuésdesuturaade-cuada de las lesiones de duramadre2,21. Hay informes en la literatura médica, quelaoclusióndelsenosagitalsuperiorse considera una complicación de unafractura abierta de alto1,7,16,27,40. El proce-dimiento quirúrgico se realiza mediante el desbridamiento de la zona afectada conunasoluciónantiséptica, sihayundaño a la duramadre, que debe ser re-parado principalmente con el periostio, injerto de fascia temporal o duramadre liofilizada2,6,9,10,14,23,32,34,43. Está indicada la

administracióndeantibióticosdeamplioespectro por vía intravenosa para preve-nir las infecciones del sistema nervioso central(SNC)5. Retraso o fallo en el trata-miento de estos casos puede dar lugar a meningitis, empiema subdural, o forma-cióndeabscesosintracraneales10.El tratamiento conservador se debe realizar cuandohayuna lesióncerebralsubyacentesignificativaynohayeviden-cia de daño a la duramadre3,7,17,33. En su tratamiento es controvertido el reempla-zo de los fragmentos óseos, debido ala posibilidad de infecciones5,6,44. En el caso de las fracturas que sufren de de-presiónrelacionadosconelsenosagitalsuperior, puede ser una hemorragia fa-tal o la oclusióndel seno sagital supe-rior. En estos casos hay que pensar en un intento de tratamiento conservador, aunque en muchos casos es imposi-ble1,7,16,23,27,39,41,45. La craneoplastía pue-de considerarse después de unos pocos meses9,10,11.Lascomplicacionesdeestalesiónpue-de dar lugar a meningitis, empiema subdural o absceso cerebral10,26,29,37, se produce entre el 4% y el 10% de los casos30,36,38. La intervención quirúrgicaprecoz es necesaria para prevenir estas complicaciones1,26, aunque hay informes de retraso de la cirugía para reparar frac-turasdeladepresión,paraevitarlaele-vacióndelapresiónintracranealdurantela cirugía12,41,45.Supronósticodependede lamagnitudde las lesiones e infecciones asociadas. La presencia de un hematoma intracra-neal, contusiones cerebrales y hemorra-gia subaracnoidea, son factores asocia-dosconmalpronóstico10.

Pacientes y Métodos

Tabla 1:Características de los pacientes con fractura compuesta del cráneo

n Sexo Edad Causas ECG ingreso Tratamiento Infección Resultado

1 M 18 a Agresión 11 Quirúrgico Meningitis Convulsión

2 M 26 a Ac. tránsito 9 Quirúrgico - Agresividad

3 F 23 a Ac.tránsito 7 Quirúrgico - Muerte

4 M 21 a Agresión 8 Quirúrgico Empiema Convulsión

5 M 19 a Explosão 8 Quirúrgico - Apatía

6 M 21 a Agresión 7 Quirúrgico Meningitis Convulsión

M=masculino.F=femeninoAc. Accidente de tránsito.

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Resultados

Hubo un predominio del sexo masculi-no 5:1 mujeres. La edad media fue 22 años. La TC se llevó a cabo en cadacaso (Figuras1A,1B,1C,2A,2By3).LapuntuaciónenlaEscaladeComadeGlasgowal ingresooscilóentre7y11,con un promedio de 8. El tratamiento quirúrgicose llevóacaboen todos lospacientes. Todos nuestros pacientes se encontrabanenlosantibióticossistémi-cos y los anticonvulsivos. Tres pacientes desarrollaron infección (2 meningitis, 1empiema).Lassecuelasfuerontrescon-vulsiones y 2 trastornos de la conduc-ción.Hubounamuerte(Tabla1).

Discusión

Las fracturas del cráneo más comunes sonlascondepresiónylineal6. Las frac-turas compuestas del cráneo son poco frecuentes2,6,34,43. La presencia de frac-tura del cráneo se asocia con un ma-yor riesgodesecuelasneurológicasencomparacióncon loscasosenquees-tán ausentes. Las fracturas compuestas del cráneo son frecuentes en los adultos jóvenes4, que también se evidenció ennuestros pacientes. Cuando sucede en niños la edad promedio es de 12 años22.La fractura del cráneo tiene como prin-cipal causa robo, seguido por acciden-te de tránsito4,37,38, un hecho observado

Figura 1: 1A Scout TC del cráneo demostrando fractura compuesta del hueso frontal. 1B. TC después procedimiento quirúrgico. 1C. Scout del cráneo controlepós-quirúrgico.

Figura 3: TC muestra fractura compuesta en la regiónparietalizquierda.

en nuestros pacientes. De acuerdo con otros autores15,26, el grupo de las lesio-nes causadas por cuchillos, clavos, te-nedores, tijeras, destornilladores y otros objetos, representan una pequeña frac-ción de las lesiones penetrantes en elcráneo. Se producen más comúnmente ensuperficiesorbitalesy laporciónes-camosa del hueso temporal26.TC se debe realizar para detectar su ubicación, extensión y presencia delesiones asociadas y su plan de trata-miento7,10,18, 31,42. Nuestros pacientes fue-ron sometidos a TC, lo que demuestra que el cerebro y la afectación ósea enlaplanificaciónylacirugíaguiada.Elre-tiro quirúrgico o no quirúrgico de cuer-pos extraños, no debe llevarse a cabo fácilmente hasta que el examen clínico serealizaplenamenteylaubicaciónylatrayectoria del cuerpo extraño ha sido descubierto por rayos X13.

A BC

Figura 2:Figura2ATCdemostrandofracturacompuestaenlaregiónfrontalderechaconfragmentosdehuesos.Figura2BTCconventanaósea.

A B

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Lapuntuaciónde laECGal ingresoseencontró relacióndirectacon los resul-tados de nuestro trabajo, donde un pa-ciente falleciódebidoa la gravedaddelalesiónylabajapuntuacióndelaGCSal ingreso. Según Mackerle et al, ECG puede ser elevado inmediatamente des-puésdeltrauma.Estoesenproporcióna laextensiónde la lesión,al igualqueen los pacientes con lesiones focales sin complicacionesextensaseraunpronós-tico prometedor y una alta puntuaciónen el ECG en el momento después del trauma.Laextensióndeldañoal tejidocerebraldependedeltipodelasuperfi-ciedelobjeto,tamaño,laubicaciónylavelocidad de impacto20.Para fractura del cráneo se considera la neurocirugía de emergencia. El trata-mientoquirúrgicoserealizóentodosloscasos, lo que está de acuerdo con la li-teratura.Lacomplicaciónmásfrecuentees la infección24,35, la meningitis es más común, seguido de empiema subdura-les. En nuestra serie, tres pacientes de-sarrollaron complicaciones infecciosas, la meningitis en dos y otro empiema epidural.La infecciónpostoperatoriaesa menudo resultado de desbridamiento incompleto y salió de la presencia defragmentos de hueso, es mayor la inci-

denciadelainfecciónylanecesidaddecraneoplastía se puede prevenir44. En el caso reportado por Venkatesh et al, un paciente desarrolló postraumático neu-matocele y se hizo hincapié en la nece-sidad de considerar este hallazgo como undiagnósticodiferencial con la ayudade la TC. Su origen puede ser conse-cuencia de la producción de bacteriasen un absceso posible. En este caso, laregiónsemuestraenlaTCcomohi-podensa y rodeado por un borde que puede ser fácilmente visto después de la infusiónintravenosadecontraste.Losantibióticoshandemostradoserefi-cacesenlaprevencióndelainfeccióndelSNC19. Según Riveros et al35, cuando se ha establecido en pacientes con fractura abierta, durante diez días de tratamien-tocondosregímenesdeantibióticos,elesquema de ceftriaxona, vancomicina y elmetronidazolmostraronbeneficiosso-bre el sistema consistente en penicilina, cloranfenicol y metronidazol. Según los autores, el tratamiento quirúrgico tem-prano seguido de tratamiento antibióti-co reduce el riesgo de complicaciones infecciosas.El riesgo de retraso epilepsia pos-trau-mática se produce entre el 4% a 60% de los pacientes. En los casos de epilepsia

focal existe una mayor probabilidad de estar asociado con amnesia25. Nuestros pacientes hicieron uso sistemático de anticonvulsionantes. No hubo asocia-ciónsignificativaentreeltraumaylaepi-lepsia postraumática4. En este estudio la apatíaenunpacienteylaagresiónotro.Lamuerteocurrióenuncasodebidoalaagresividadde la lesióny lapuntuaciónde la ECG baja en el ingreso.

Conclusión

Las fracturas compuestas del cráneo son raras y dependen de la superficiedel objeto y su energía cinética. Los frag-mentoscondepresiónsonmásfrecuen-tes debido a la fuerza que se aplica hacia el cráneo. Los estudios de imagen son importantesenlaevaluacióninicialydeexamendeTACdelaelección.Sutrata-mientoinicialesquirúrgico.Elpronósticoes generalmente pobre y varía de alte-raciones de la conciencia, las infeccio-nes,déficitsneurológicos, laepilepsiayla muerte.

Recibido: 05.09.12Aceptado: 12.09.12

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