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FRACTURAS DEL TOBILLO

DR. ALFREDO SANDOVAL GONZALEZFRACTURAS DE TOBILLO

INTRODUCCIN Tipo de fractura ms frecuente tratada por los cirujanos ortopdicos Aumento de la prevalencia en los ltimos aos: accidentes de trfico,... Articulacin de carga (1,25 5,5 veces el peso corporal en algunas actividades) Aspectos biomecnicos muy importantes, que influirn de cara al tratamiento ANATOMA Superficie articular de 3 huesos Ligamentos de unin Cpsula Divisin en 3 complejos: Lateral Sindesmtico Medial

ANATOMATibiaAstrgaloPeron Divisin en 3 complejos: Lateral Sindesmtico Medial

ANATOMACOMPLEJO LATERAL- Parte distal del Peron- Faceta externa del Astrgalo- Ligamentos colaterales laterales

ANATOMACOMPLEJO SINDESMTICO Estructura ligamentosa ms importante del tobillo Responsable de la integridad estructural de la mortaja del tobillo

ANATOMACOMPLEJO MEDIAL- Maleolo interno- Faceta medial del Astrgalo- Maleolo Posterior- Ligamento Deltoideo

ANATOMAOTRAS ESTRUCTURAS- Tendones, Vasos sanguneos, Nervios,...

BIOMECNICADORSIFLEXIN FLEXIN PLANTAR3030 - 45Deslizamiento y Rotacin del Astrgalo Lig. Deltoideo:Limita RE y el Desplaz. Lat del Astrgalo Lig. Lateral:Acta como tope DORSIFLEXIN: - Translacin posterolateral peron - Rotacin externaCLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE TOBILLO Lange Hansen Mecanismo de Produccin Danis Weber / AO Nmero de Fragmentos Localizacin de los FragmentosCLASIFICACIN DE LANGE - HANSEN Basada en el mecanismo de produccin Nomenclatura: Posicin del pie + Direccin fuerza deformante Utilidad en reducciones cerradas CLASIFICACIN DE LANGE - HANSENPie SUPINADO + Rotacin Externa * 40-70% Fx maleolares * Tipo B de Weber * Estable o Inestable

+ Abduccin * Mec + lesin tobillo * Esguince en inversin * 10-20% Fx maleolares * Tipo A de Weber

CLASIFICACIN DE LANGE - HANSENPie PRONADO + Rotacin Externa * 7-19% Fx maleolares * Tipo C de Weber * Fx de Maisoneuve

+ Abduccin * 5-21% Fx maleolares * Tipo B de Weber * Lesin Lig. Deltoideo o Maleolo tibial

CLASIFICACIN DE LANGE - HANSENPie PRONADO + Dorsiflexin * 0,4% Fx maleolares * Cada desde altura * Fx de maleolo y zona anterior de la tbia * Ocasional Fx transversa del peron

CLASIFICACIN DE DANIS-WEBER/AO WEBER: Nivel Fx. del Peron* Falta de informacin de cara al tratamiento definitivo AO: Subdivisin en base a presencia de: - Lesin Medial - Lesin Posterior

DIAGNSTICO HISTORIA CLNICA * Cmo? : Mecanismo lesional * Dnde?:Posibilidad de contaminacin en Fx. Abiertas * Cundo?:Tto Ortopdico vs. Quirrgico Tto Urgente vs. Diferido EXPLORACIN FSICA * Presencia de dolor Externo y/o Interno: Estabilidad de la fractura * Palpar TODA la longitud del Peron (Maisoneuve) DIAGNSTICO RADIOLOGA SIMPLE Proyecciones AP, Lateral y de Mortaja (15 rotacin interna) Proyecciones Dinmicas

Puntos de referencia:

DIAGNSTICO RADIOLOGA SIMPLE Espacio Claro Tibio-Peroneo * Estudio de la Sindsmosis ngulo Talocrural * Si diferencia de >3 con contralateral: acortamiento peron Espacio Claro Interno

DIAGNSTICO TAC - Grado de conminucin y deformidad de superficie articular - Fractura de la cpula astragalina - Lesiones del piln posterior OTROS * RMN:- Roturas tendinosas, estado superficie articular,... * ARTROSCOPIA:- Secuelas de fracturas,... DIAGNSTICO TAC - Grado de conminucin y deformidad de superficie articular - Fractura de la cpula astragalina - Lesiones del piln posterior OTROS * RMN:- Roturas tendinosas, estado superficie articular,... * ARTROSCOPIA:- Secuelas de fracturas,... TRATAMIENTOLesiones TIPO A Supinacin-adduccin Tto. Conservador: * Fx poco desplazadas (< 2mm) de cualquiera de los maleolos * Botn de yeso 6 semanas

TRATAMIENTOLesiones TIPO A Osteosntesis: * Impactacin importante de superfcie articular * Incongruencia de la interlinea por fractura posteromedial * Reduccin cerrada inadecuada

TRATAMIENTOLesiones TIPO B Supinacin-rotacin o Pronacin-abduccin Fractura oblicua del Peron Fractura maleolo Tibial o rotura ligamento Deltoideo Posible fractura maleolo posterior Posible lesin Sindsmosis

TRATAMIENTOLesiones TIPO B Osteosntesis: Existencia de > 2mm de desplazamiento de un maleolo Fragmento de piln tibial Afectacin de la Sindsmosis Conminucin externa de maleolo peroneo

TRATAMIENTOLesiones TIPO C Pronacin-rotacin externa Fx diafisaria de Peron (Sindsmosis-cabeza) Fx maleolo Tibial o lesin ligamento Deltoideo Complejo ligamentoso tibioperoneo roto (membrana intersea incluida) Posible fx. borde medial o lateral Astrgalo

TRATAMIENTOLesiones TIPO C Casi SIEMPRE Osteosntesis

Fx. De Maisoneuve - Fx. asiladas de Maleolo Tibial - Rotura aislada ligamento Deltoideo

TCNICA QUIRRGICAMALEOLO PERONEO Reduccin Traccin + RE * Posible interposicin ligamento deltoideo * Importante conseguir: - Longitud peron - Eliminar rotacin externa peron

Abordaje lateral * Cuidado Peroneos!

TCNICA QUIRRGICAMALEOLO PERONEO Osteosntesis con placa tercio de caa * Avulsin tubrculo de Wagstaffe

Fragmento distal muy pequeo

Fragmento distal muy osteoportico

TCNICA QUIRRGICAMALEOLO TIBIAL Abordaje medial * Cuidado v. Safena y tendn tibial post.!

Interposicin del periostio

Osteosntesis con 1-2 tornillos medulares

* Si fragmento pequeo

TCNICA QUIRRGICASINDSMOSIS Tornillo cortical 3 cm sobre articulacin peroneo-tibial

Pie en posicin de dorsiflexin mxima

No carga durante 6 semanas Controversia sobre cundo retirarlo

TCNICA QUIRRGICAFRACTURA ABIERTA Mayor frecuencia mediales

Posibilidad de fijacin externa ltimos estudios aconsejan fijacin interna primaria1 1- Franklin J, Johnson K, Hansen S. Immediate internal fixation of open ankle fractures: report of thirty-eight cases treated with a standard protocol. J. Bone Joint Srug Am 1999; 66: 1349-1356 En ciruga diferida, no exceder las 2 semanas

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Mantener extremidad en descarga durante 6 semanas Carga progresiva con bastones Deambulacin sin bastones a los 2 meses Actividades deportivas a partir 4 mes postoperatorioTRATAMIENTO POSTOPERATORIO Posibilidad de discrepancia Clnico Radiolgica Retirada del tornillo transindesmal entre 6 8 semanas postoperatorio Si molestias, retirar material de osteosntesis a partir de los 6 meses Posibilidad de aparicin de complicaciones: Pseudoartrosis, Artrosis, DSR,...CASO CLNICOMujer de 75 aos que acude al Servicio de Urgencias tras cada casual, refiriendo dolor e impotencia funcional en tobillo derechoCASO CLNICO A la EF se aprecia Fractura-luxacin abierta tipo B de tobillo derecho, con protusin tibial en zona maleolar interna. Se procede a ingreso para tto antibitico (Ampicilina + Gentamicina) y tto. quirrgico al da siguiente.

CASO CLNICO Se realiza Osteosntesis abierta: - Peron: Placa de neutralizacin - Maleolo Int.: 2 Tornillos de Esponjosa

CONCLUSIONES Las fracturas de tobillo son las mas frecuentes tratadas por los cirujanos.

Es una articulacin con una biomecnica compleja que condiciona el resultado definitivo. Al plantear el tratamiento deben considerarse las consecuencias biomecnicas de la lesin para ambos lados del tobillo. Las clasificaciones de Lange-Hansen y Weber-AO son las ms utilizadas.

CONCLUSIONES Factores como la intensidad del tx. inicial, fracturas trimaleolares, conminucin, fx. del piln posterior y la edad avanzada se relacionan con un mal resultado. Los objetivos principales del tratamiento sern la consolidacin de la fractura y un tobillo que se mueva y funcione normalmente y sin dolor.

Gracias!