FRACTURAS DE ACETÁBULOEPIDEMIOLOGÍA

Las fracturas acetabulares son raras: De aproximadamente 37 por 100.000 fracturas de pelvis en los EE.UU. cada año, sólo el 10% implican el acetábulo con un estimado de 4.000 por año entre los adultos mayores.

En los individuos jóvenes el trauma de alta energía es la principal causa, es común la asociación con otras fracturas pélvicas y las interrupciones del anillo. Las fracturas secundarias a un traumatismo moderado o mínimo son motivo de creciente preocupación en las personas mayores de 35 años debido a los cambios osteoporóticos. Las fracturas acetabulares están asociadas a menudo con fracturas de las extremidades inferiores como resultado de caídas, sobre todo, en las personas mayores. Las fracturas de la pared posterior son más comunes y representan el 24% de las fracturas acetabulares.

CLASIFICACIÓN

Las Fracturas de Acetábulo son extremadamente complejas, una clasificación perfecta es imposible. La clasificación universal fue realizada por el grupo AO, con unión de la Sociedad Internacional Cirugía Ortopédica y Traumatología y la OTA (Orthopaedic Trauma Association).

A. Fracturas del Acetábulo (Clasificación de Letournel)Las fracturas acetabulares están clasificadas en base al concepto de que dos pilares o columnas, una anterior y otra posterior, comprenden el acetábulo. Actualmente, este es el sistema más común de clasificación.

Las fracturas elementales incluyen: Fracturas de: la pared anterior, la columna anterior, la pared posterior, la

columna posterior o transversas.

Las fracturas asociadas incluyen: Fracturas en forma de T, Columna/pared anterior más hemitransversa

posterior, transversa más pared posterior, columna posterior más pared posterior, ambas columnas.

B. Fracturas de Acetábulo (Clasificación AO)El sistema AO incorpora los conceptos de la clasificación de Letournel, asigna al acetábulo el número 62:

Tipo A Parcialmente articulares, involucra solo una de las dos columnasA1: Fractura de la pared posterior.A2: Fractura de la columna posterior.A3: Fractura de la pared o de la columna anterior.

Tipo B Parcialmente articulares, involucra un componente transverso (afecta ambas columnas)B1: Fracturas puramente transversas.B2: Fracturas en forma de T.B3: Fractura hemitransversa posterior con fractura de la columna anterior.

Tipo C Fracturas articulares completas, afectan las dos columnasC1: Variante alta, que se extiende a la cresta ilíaca.C2: Variante baja, que se extiende al borde anterior del ilion.C3: extensión dentro de la articulación sacroilíaca.

Tipo A: Parcialmente articulares, involucra solo una de las dos columnasEsta fractura solo afecta una parte de la superficie articular. Existe afección de sólo una columna con su pared correspondiente. Este tipo de fractura se asocia con las luxaciones de la cadera, tanto anterior como posterior, con afección correspondiente del acetábulo; fundamentalmente las luxaciones posteriores.

A1 Fracturas de la pared posterior.Las fracturas de la pared posterior son las fracturas acetabulares más comunes y representan aproximadamente el 24% de las fracturas del acetábulo.Típicamente involucran el borde del acetábulo, una porción de la superficie retroacetabular, y un segmento variable del cartílago articular.La línea de fractura deja intacta la porción principal de la columna posterior. Generalmente se asocia una luxación posterior. Así, las fracturas de la pared posterior son fracturas parciales de la columna posterior.

Subclasificación

Las fracturas de la pared posterior se dividen en:A) A1-1 Luxofractura pura (un fragmento), B) A1-2. Luxofractura pura (fragmentos múltiples) y,C) A1-3. Luxofractura con impactación marginal

A2 Fracturas de la columna posteriorLas fracturas de columna posterior se originan en la escotadura ciática mayor, pasan por el techo o bóveda y salen a través del anillo obturador. El resultado es una separación completa de la columna posterior. De vez en cuando la fractura se limita al isquion.Las fracturas aisladas de la columna posterior son raras (2,4% - 3,2% de las fracturas acetabulares) y se asocian generalmente con una luxación posterior de la cadera. Incluso pueden estar asociadas con un fragmento de la pared posterior, la prevalencia de esta lesión no es tan alta (3,4%).La fractura generalmente está desplazada posteromedialmente y en rotación interna, debido a que la columna posterior gira alrededor de la tuberosidad isquiática.A medida que la cabeza femoral es impulsada a través de la columna posterior y la fractura, este tiende a abrir la columna posterior como una puerta de vaivén, moviéndose posteriormente dentro de la pelvis.Los vasos glúteos superiores y los nervios pueden estar en riesgo en caso de la existencia de fragmentos desplazados.

Subclasificación

Las fracturas de la columna posterior se dividen en:A) A2-1 Fractura del isquionB) A2-2Fractura a través del anillo obturador, y,C) A2-3 Fractura asociada a la pared posterior

Mecanismo de la lesiónLas fracturas de la pared posterior y la columna posterior, se producen en accidentes de vehículos motorizados. La rodilla de un ocupante sentado sin las medidas de seguridad adecuadas golpea con el tablero de instrumentos. Si el vector de fuerza está dirigido apropiadamente, la cabeza femoral golpea la pared posterior, lo que resulta en una fractura, la ubicación exacta depende de la posición de la cadera en el momento del impacto. Si la cadera está en aducción suficiente, puede ocurrir una luxación posterior sin una fractura de la pared posterior.

A3 Fracturas de la pared o columna anteriorLas fracturas de la pared anterior son fracturas segmentarias de la columna anterior y comúnmente involucran el segmento anterior del acetábulo.Afectan el labio anterior y una cantidad variable del tercio medio de la columna anterior.En el interior, involucran la faceta articular anterior y una parte variable de la fosa acetabular.La línea distal de la fractura sale en la región por debajo de los vasos femorales y el músculo psoas ilíaco.

DislocaciónLa cabeza femoral se disloca delante y hacia dentro, empujando el(los) fragmento(s) de avulsión de la pared anterior en la misma dirección. El fragmento de pared anterior generalmente es rotado externamente alrededor de su eje mayor.

Fragmentos de fractura intraarticulares e impactación marginalParte de la porción interna del techo puede aparecer aislado o ser impactado en el hueso esponjoso subyacente. Los fragmentos de fractura intraarticulares y la impactación marginal crean una condición de incongruencia e inestabilidad.Debido a la dislocación, la cabeza femoral puede mostrar áreas de contusión, abrasión o sangrada. Estas condiciones no se pueden revertir y empeoran el pronóstico.

Las fracturas de columna anterior separan un segmento del acetábulo anterior del resto del hueso coxal. La fractura se inicia desde el medio de la rama isquiopubiana, abajo, a continuación, pasa a través del acetábulo anterior. La extensión proximal de esta fractura pasa de forma variable a través del hueso coxal, a niveles diferentes por encima del acetábulo, pudiendo llegar hasta el tercio medio de la cresta ilíaca.Las fracturas de columna anterior se clasifican por el nivel de su extremo proximal. En función de este nivel, se distinguen fracturas muy bajas, bajas, intermedias y altas.

En las fracturas muy bajas, el fragmento desplazado comprende la parte más baja de la pared anterior, la columna anterior adyacente, y la superficie acetabular relacionada. En las fracturas bajas, el margen superior de la fractura se extiende hasta el nivel de la fosa del psoas. La pared anterior del acetábulo y una pequeña cantidad de su techo se separan de la columna anterior remanente.En las fracturas intermedias el margen superior de la fractura se extiende hasta el nivel entre las espinas ilíacas anterosuperior e inferior. Esta fractura separa una porción más grande de la columna y la pared anterior del acetábulo intacto.En las fracturas altas el margen superior de la fractura se extiende hasta el nivel de la cresta ilíaca, tanto hacia atrás como hacia su tercio medio.Esta fractura separa un segmento masivo de la columna anterior, que contiene la pared anterior con su superficie articular relacionada. Se trata de casi todo el techo, y la parte delantera del ala ilíaca.

Subclasificación

Las fracturas de la pared o la columna anterior se dividen en:A) A3-1 Fractura de la pared anterior

B) A3-2 Fractura de la columna anterior alta, y,C) A3-3 Fractura de la columna anterior baja.

Mecanismo de la lesiónLa fractura de la pared anterior es un patrón de fractura rara. Entre otros patrones de fractura es habitual el que ocurre en personas de edad avanzada y como resultado de una lesión de baja energía. El hueso en cuestión es comúnmente osteoporótico.

Tipo B: Parcialmente articulares, involucra un componente transverso (afecta ambas columnas)

B 1: Fracturas puramente transversasLas fracturas acetabulares transversas implican una sola línea de fractura que atraviesa el acetábulo a través de ambas columnas anterior y posterior. Estas fracturas dividen el acetábulo en una porción superior (ilion con el techo), y una porción inferior (isquion y pubis).La fractura transversa puede cruzar las columnas a diferentes niveles, y es variable en su inclinación en planos sagital y coronal. Ocasionalmente, la conminución está presente.El desplazamiento puede ser mínimo o llegar hasta la luxación central de la cabeza femoral. El fragmento distal generalmente se desplaza hacia la región interna rotando alrededor de la sínfisis del pubis; presentan mejor pronóstico las fracturas transtectales y las infratectales.Si la línea de fractura afecta a la parte superior de la cúpula, es necesaria una reducción perfecta para un buen resultado. Sin embargo, las fracturas transversales pueden ser difíciles de reducir.

SubclasificaciónLas fracturas transversales pueden ocurrir a diferentes niveles a través del acetábulo, por lo que se clasifican de acuerdo a la relación que tienen con el techo del acetábulo:A) B1-1 Transtectal: Divide el techo del acetábulo

B) B1-2

Yuxtatectal: Divide la fosa acetabular y el techoC) B1-3 Infratectal: Corta la fosa acetabular en el centro

La asociación de la fractura transversal más fractura de la pared posterior combina una configuración transversal normal con uno o más fragmentos separados de la pared posterior. La fractura transversal podría ser transtectal, yuxtatectal o infratectal.Esta combinación de fracturas es el segundo grupo más grande de las fracturas asociadas.Hay 2 grupos diferentes de fracturas transversales más fractura de pared posterior asociadas. La primera en la que la pared posterior es mucho más desplazada que el componente transversal, creando las condiciones para una dislocación posterior. Y la segunda en la que el componente transversal es mucho más desplazado que la pared posterior, creando la condición de una dislocación central.

Mecanismo de la lesiónLas fracturas de la pared posterior, incluyendo aquellas de la pared y la columna posterior, con o sin configuración transversa, comúnmente son causadas por el impacto de la rodilla flexionada contra el tablero del vehículo, en los casos de accidentes automovilísticos.

B2: Fracturas en forma de TEste tipo de fractura presenta un componente transversal y otro vertical. El transversal está orientado a través de cualquier plano o parte del acetábulo, pero generalmente se encuentra en la porción superior de la fosa acetabular. El componente vertical se localiza en la región central del acetábulo y la rama inferior del pubis.Las fracturas en este grupo también pueden incluir un componente de la pared posterior.Es importante reconocer las fracturas en T, ya que necesitan para su tratamiento la restauración anatómica a través de un abordaje quirúrgico que permita visualizar ambas columnas. Las fracturas en T son las de peor pronóstico en comparación con los demás tipo, debido al daño de la cabeza femoral y la superficie articular.En contraste con las fracturas puramente transversas, las fracturas de la columna anterior y posterior frecuentemente no comparten una orientación común.

SubclasificaciónA) B2-1 TranstectalB) B2-2 YuxtatectalC) B2-3 Infratectal

Mecanismo de la lesiónSon fracturas causadas por mecanismos de más alta energía en relación con las fracturas transversas puras, la presencia de luxación central en esta modalidad es mucho más frecuente

B3: Fractura hemitransversa posterior con fractura de la columna anterior.

En este grupo de fracturas acetabulares Esta no es un tipo de fractura rara, puede observarse mejor en los estudios realizados por tomografía axial computarizada. En este grupo de fracturas acetabulares, una fractura de la columna anterior está asociada con la fractura hemitransversa posterior.Además, la cabeza femoral usualmente está sublujada medialmente. Las variaciones de este patón de fractura están basados en si la fractura de la columna anterior existe en la cresta ilíaca o inferior a la espina ilíaca anteroinferior.El componente de la columna posterior varía en la base del grado de implicación de la escotadura ciática mayor. Usualmente la morfología de la fractura de la columna posterior sigue una orientación sagital oblicua a diferencia de la morfología que toma la columna posterior en la fractura en forma de T. SubclasificaciónA) B3-1 Fractura de la pared anteriorB) B3-2 Fractura de la columna anterior altaC) B3-3 Fractura de la columna anterior baja

Tipo C: Fracturas articulares completas, afectan las dos columnasLa fractura de ambas columnas está formada por la asociación de dos fracturas primarias, la fractura de la columna posterior y la fracturas de la columna anterior. El nivel de la fractura de la columna posterior puede variar.Estas fracturas dividen ambas columnas por encima del acetábulo, a través del Ilion en el plano coronal con extensión en forma de T hacia la articulación. Se consideran como acetábulo flotante, debido a que la superficie articular pierde el contacto óseo con el esqueleto axial. La línea de fractura de la columna anterior llega a la cima de la cresta a un nivel que va desde la espina ilíaca antero-superior a la parte más posterior del ala ilíaca. La mayor parte del techo acetabular permanece con los fragmentos de la columna anterior.Las líneas de fractura asociadas en las fracturas conminutas pueden crear patrones más complejos.La luxación central es muy frecuente debido a que son provocadas por traumatismos de alta energía.

C1: Variante alta, que se extiende a la cresta ilíaca

A) C1-1: cada columna es un fragmento simpleB) C1-2: la columna posterior es un fragmento simpleC) C1-3 : Existe conminución de la columna anterior

C2: Variante baja, que se extiende al borde anterior del ilion.A) C2-1: Cada columna es un fragmento simpleB) C2-2: La columna posterior es un fragmento simpleC) C2-3: Fractura de la columna posterior más fractura de la pared posterior.

C3: Extensión dentro de la articulación sacroilíaca